گزارش صبحگاهی (morning report) از سنتهای قدیمی در آموزش پزشکی بوده و در طی آن، اطلاعات یک بیمار که به بیمارستان مراجعه کرده توسط فراگیران ارائه شده و توسط اعضای هیئت علمی به بحث گذاشته شود.
از سال ۲۰۲۲، مجلهٔ پزشکی نیوانگلند (New England Journal of Medicine) قسمت جدید به اسم Morning Report را اضافه کرد که در آن ماهانه یک کیس قرار میگیرد.
سطح این کیسها و نوع آموزش آنها با قسمت معروف Case Records که از بیماران بیمارستان جنرال ماساچوست بوده، کاملاً متفاوت است و مخاطب این قسمت نیز، فراگیران هستند.
همانطور که در ویدیوی یک ساعتهٔ بهبود استدلال بالینی با مجلهٔ پزشکی نیو انگلند توضیح داده شد، این کیسها میتوانند منبع آموزشی بسیار ارزشمندی باشند.
به همین خاطر در یک برنامهٔ حدوداً شش ماهه، قرار است کیسهای باقیمانده را در کنار کیسهایی که از این تاریخ به شکل ماهانه در قسمت Morning Report قرار میگیرند، بخوانیم و مرور کنیم.
یعنی از اوایل مرداد ۱۴۰۵ تا حداکثر پایان سال جاری خورشیدی – اگر که اتفاق خاصی پیش نیاید و اوضاع کمابیش پایدار باشد – این قسمت از نیوانگلند تمام خواهد شد.
کیسها روزهای شنبه و سهشنبه – در صورتی که تعطیل رسمی نباشند – در سایت قرار خواهد گرفت، تعدادی سؤال مطرح میشود و برای هر کیس ممکن است کمی یادداشت صوتی (voice note) و توضیحات دیگر گذاشته شود و در نهایت سعی میکنیم آن را تا جای ممکن تعاملی نگه داریم.
فایل کامل کیسها را میتوانید از بخش زیر دریافت کنید.
کیسها را به ترتیب انتشار لزوماً مطرح نمیکنیم و سعی میکنیم به شکلی پیش برویم که تنوع نیز حفظ شود و همهٔ کیسهای با یک موضوع، پشت هم نباشند.
این کیسها به شکل رایگان در NEJM قرار دارند (در این آدرس). در مدرسه پزشکی میخواهیم روند خواندنشان را تسهیل کرده و کمک کنیم فرایند خواندنشان فعالانه باشد – فرایندی که به استدلال بالینی کمک میکند؛ نه اینکه غیرفعال و تنبلانه آنها را بخوانیم.
این سری از بیماران برای چه کسی مناسب است؟
گروه هدف اصلی این سری، فراگیران بالینی (کارآموزها و کارورزها و دستیاران) هستند.
دانشجویان فیزیوپاتولوژی وابسته به درسهایی که تاکنون خواندهاند میتوانند از این کیسها استفاده کنند.
دانشجویان علوم پایه به جستجو و تأمل بیشتر برای فهمیدن جزئیات نیاز دارند؛ اما خوب است که بررسی کنند و هر از گاهی با این کیسها آشنا شوند تا بدانند که روند فکر کردن در بالین – فکر کردن درست – چطور خواهد بود.
تمرین ورودی
حل این تمرین برای دسترسی به کیسها به همراه یادداشتهای صوتی و توضیحات تکمیلی ضروری است.
شما فکر میکنید در کدام قسمت از فرایند دیدن بیمار تا تشخیص صحیح مشکل دارید که به تشخیص نمیرسید یا – اگر هنوز به دوران بالینی نرسیدهاید – نخواهید رسید؟
مثلاً مشکل در نقص دانش است؟ مشکل در شرح حال گرفتن است؟ در معاینه است؟ در رسیدن به تشخیص با وجود اطلاعات کامل است و …
لیست کیسهایی که تاکنون در سایت بررسی شدهاند:
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
این ماه در اورژانس قلب کشیک های اینترنی رو میگذرونم.
تجربه دیدن بیمار بدون اینکه کسی از قبل اون رو دیده باشه و در موارد زیادی تعیین تکلیف بیمار بدون اینکه از کسی کمک بگیرم مسئولیت زیادی رو متوجهم کرده که تا قبل از این تجربه اش نکرده بودم.
قبل از شروع دوره سعی کردم شکایت های شایع بیماران اورژانس قلب رو از روی منابع به صورت کامل بخونم.
سعی کردم چک لیستی از مواردی که باید در شرح حال بپرسم ، مواردی که باید به صورت متمرکز معاینه کنم ، یافته هایی که در نوار قلب باید دنبالشون باشم و تست های آزمایشگاهی و تصویربرداری را که در صورت شک باید بفرستم تهیه کنم.
در بسیاری از بیمارهایی که می بینم ، که تعداد قابل توجهی در هر شیفت هستند ، سعی میکنم این موارد رو رعایت کنم.
اما برای تعداد قابل توجهی از بیماران بعد از اینکه علل تهدید کننده حیات رو تا حد قابل اطمینانی رد کردم با وجود اینکه اطلاعات کافی رو به نظرم در اختیار دارم در تشخیص نهایی به مشکل برمیخورم.
وقتی با یه Cardinal manifestation مواجهه میشم توی یه بیمار، خیلی وقتها نمیتونم سوالات هدفمند بپرسم؛ مخصوصا وقتی که Presentation بیمار اونقدرها هم تیپیک یه سندروم یا بیماری خاص نباشه.
اما همهش این نیست. گاها موقع معاینه یه سری چیزها رو جا میندازم. مواردی که شاید توی بیمار مشابه جا نمیانداختم. این موضوع همیشه منو به این فکر واردار میداره که تا الان نتونستم ذهن مرتبی -حتی برای بیماریها و سندرومهای شایع- داشته باشم. اگر هم Presentation بیمار تیپیک نباشه دقیقا نمیدونم چه معاینهای به دردش میخوره و جاش کجاست و چه میزان Sensitivity و Specificity داره.
سلام به آقامعلم و همهی هممدرسهای ها،
من احساس میکنم؛
غالبا بخاطر انبوهِ راه ها و پیشتشخیص ها
رسیدن به مسیر تشخیصیِ “بهینه” ناممکن میشه.
انگار گاهی نرسیدن به جادهی افتراقی؛
به علتِ تعدد و overt بودن knowledgeِ عه نه صرفا از جنس Lack of knowledge.
( با اینکه سهم، و اثر، و پرداختی که به این مورد میشه همیشه بیشتر و البته که طبعا مهم تره)
اما اون Decision paralysis و تصمیم نگرفتن( در اینجا تصمیم به معنای جستن تشخیص افتراقی) از دیدنِ راه هایِ درستِ ممکنی بوجود میان که ولی لزوما سریع و ایدهآل و ایمن نیستند.
مثل هر مسئلهی پیچیدهای نمیشه یک جوابِ مشخص برای این سوال تعیین و تبیین کرد.
جدای از اینکه جواب های فراگیرهای مختلف در سطوح مختلف دانشی با هم متفاوته؛
خود ما هم در مقیاس فردی؛
بسته به زمینه و سابقهی قبلی خودمون؛ ریشه های مختلفی رو میتونیم “در آن واحد” برای این موضوع پیدا و احساس کنیم.
حتی در مواجه با دو بیمارِ کاملا یکسان با دوبیماری کاملا یکسان در یک اتاق کاملا یکسان.
سلام. مهمترین مشکل من اینه که نمیدونم به کدوم بخش از اطلاعات موجود باید توجه کنم، چه چیز هایی اون کلید واژه هایی هستند که من رو به تشخیص میرسونن و چه چیز هایی دیتای فرعی هستند. به بیانی نمیتونم اطلاعات بیمار رو در ذهنم نظاممند مرور کنم و یک دریای اشفته میشه که نمیدونم باید به کدوم سمت پارو بزنم.
مهم ترین مشکلی که در فرایند تشخیصی بیماران دارم در وهله ی اول نداشتن ذهنیت نظام بندی شده و دوم عدم توانایی تعیین خط فکری برا طی مسیر تشخیصی عه
با سلام
فکر میکنم مشکل من ترکیبی از دانش ناکافی و عدم تمرین کافی و تعداد بیماران کم در دسترسم هست .
اینکه در کدام مرحله از فرایند تشخیص به مشکل برمیخورم به موارد زیادی بستگی دارد. اگر اوایل شیفت باشد و قبل از شروع شیفت به خوبی استراحت کرده باشم و شلوغی اورژانس هم اجازه بدهد، در بیماری که شرایطش بحرانی نیست و نیاز به اقدام فوری درمانی ندارد، سعی میکنم نقاط مبهم و گنگ شرححال و معایناتی که اینترنهایم انجام دادهاند را مشخص کنم و از آنها بخواهم شرححالشان را تکمیل کنند و خودم هم ناظر آن روند باشم و درنهایت با هم دیتاهای لازم را از بیمار کسب کنیم.
سپس از آنها میخواهم مشکلات بیمار را در یکی دو جمله خلاصه کنند (بازنمایی مسئله)، سپس در مورد تشخیص افتراقیها باهم بحث میکنیم و پلن تشخیصی-درمانی میگذاریم.
حال اگر یکی از مراحل قبل از پلن تشخیصی گذاشتن به طور صحیح طی نشده باشد (به دلیل خستگی، بیخوابی، شلوغی، نقص دانش) به راحتی دچار خطای شناختی میشوم.
این خطاها عمدتاً از جنس premature closure و confirmation bias و search satisfaction است.
با سلام.
برای من در ابتدای ورود به بالین سخت ترین بخش گرفتن یک شرح حال هدفمند بوده و شاید تا الان که اوایل اینترنی هست همچنان جزو مراحل اذیت کننده هست. این مواردی که در ادامه میگم، اگرچه در طول این دو سال حضور در بالین بهبود داشته، مشکلاتی هست که باهاشون دست و پنجه نرم میکنم.
1. اینکه بتونم حین شرح حال گیری ذهنم رو مرتب نگه دارم و در حین گرفتن شرح حال چند تشخیص افتراقی تو ذهنم بیاد که برا اساس اونا به سوالاتم گاید بدم و معایناتم رو جهت دهی کنم.
2. اینکه بتونم دیتاهای پارازیت تو شرح حال بیمارا رو پیدا کنم و خیلی روشون فوکوس نکنم.
3. اینکه بتونم سیر علائم و وقایعی که بیمار تجربه کرده رو به شکل یک تایملاین زمانی پشت سرهم بچینم. چون خیلی اوقات بیماران لیستی از علائم رو پشت سر هم مرتب میکنند که هیچکدوم همزمانی نداشتن باهم و این تفکیک و تعیین سیر علائم همیشه برام چالش برانگیز بوده.
مشکل اصلی که فکر میکنم وجود داره برای من از دانش ناکافیم منشا میگیره وقتی که اطلاعات کافی راجع به هر بیماری و تظاهرات اون نداشته باشم نمیتونم تشخیص افتراقی های کافی برای بیمار مطرح کنم و از طرفی همین که نمیتونم شک بالینی درستی به بیمار داشته باشم من رو از گرفتن یک شرح حال مفید و کارآمد هم ناتوان میکنه متاسفانه
با سلام و احترام
مشکل اصلی من به خصوص در مریض های کامپلیکه، انتخاب cardinal manifestation و ارزش گزاری بین داده های مختلف و همچنین نداشتن یه framework برای انواع شکایات هست. چون برای چندین شکایتی که برای خودم یه لیست درست کردم به مراتب اپروچ بهتری نسبت به اون بیماری دارم.
و همینطور افتراق یافته کلیدی در مسیر رسیدن به تشخیص یا صرفا یک یافته اتفاقی و غیرمهم که ناشی از کمبود تجربه و دانش کافی هست.