به این تخت نگاه کنید. چه تداعی‌ای برای شما دارد؟ فکر می‌کنید که خراب است و شکسته؟ اما اگر یک بخش ببینید که همه‌ی تخت‌ها این شکلی باشند، چه؟
دانشجوها و پزشکان جوان این تخت‌ها را کمتر دیده‌اند. احتمالاً در نگاه اول فکر می‌کنند که شکسته است.
پزشکان قدیمی و باتجربه، تخت وبا را خوب به یاد دارند. تخت‌هایی که تقریباً در نیمه‌شان یک جای سوراخ قرار دارد و زیر آن سوراخ ظرفی که مدفوع اسهالی در آن جمع می‌شود. بله؛ یک اسهال می‌تواند این‌قدر متعدد باشد که زمان سپری شده در سرویس بهداشتی، بیشتر از زمان روی تخت بودن خواهد بود و چون نمی‌توان دائماً مایعات وریدی و داروهای فرد را قطع کرد، چنین تخت‌هایی نیاز باشد.
این نوشته به اسهال می‌پردازد. یک مشکل بسیار شایع که می‌تواند صرفاً از کمی اذیت‌کننده تا بسیار کشنده باشد.
یادمان نرود که اسهال در بسیاری از کشورهای جهان هنوز یکی از علل اصلی مرگ و میر است. می‌توان با اقداماتی ساده از این مرگ و میر جلوگیری کرد. پس لازم است این اقدامات را بشناسیم. علاوه بر این اسهال یکی از مباحثی است که در درمانش اقدامات اشتباه فراوانی انجام می‌شود. چه بسا اسهال‌های خودمحدود‌‌شونده‌ای که با اقدامات اشتباه بیماران و پزشکان و دارودرمانی بی‌مورد طولانی‌تر می‌شوند.
فرض کنید در درمانگاه نشسته‌اید و آقایی ۲۵ ساله با شکایت از اسهال به شما مراجعه می‌کند. اسهال از صبح امروز شروع شده است. در شرح‌حال چه سوالاتی از وی می‌پرسید؟ چه اقدامات تشخیصی درخواست می‌کنید؟ و نهایت چه دارویی برای درمان وی نسخه می‌کنید؟
در این نوشته و نوشته بعدی درباره تعریف و علل اسهال و همچنین رویکرد تشخیصی و درمانی اسهال صحبت می‌کنیم.
تعریف اسهال چیست؟
اولین سوالی که از خودمان باید بپرسیم این است که آیا واقعا بیمار اسهال دارد؟ چه تشخیص‌های افتراقی برای اسهال وجود دارد؟
طبق تعریف کتاب اصول طب داخلی هریسون، اسهال به صورت دفع مکرر مدفوع شل یا شکل‌نگرفته (Unformed) تعریف می‌شود و که در یک فرد با رژیم معمول غربی، میزان آن بیشتر از ۲۰۰ گرم مدفوع در طول روز باشد. وقتی می‌گوییم مدفوع شل، یعنی مدفوعی که شکل ظرف را به خود بگیرد.
اگر کمی فکر کنیم این تعریف در بالین چندان کاربردی نیست. واقعاً از بیمار بخواهیم مدفوع خود را در یک ظرف بریزد و ببیند چند گرم است تا مطمئن شویم اسهال است یا نه؟ پس منطقی است که به سراغ تعریف کاربردی‌تری برویم.
آپتودیت و سیسیل اسهال را به صورت دفع مدفوع شل یا آبکی، به میزان حداقل سه بار در طی ۲۴ ساعت تعریف می‌کنند.
تعداد دفع (Defecation) طبیعی در افراد مختلف متفاوت است و بین سه بار در روز تا سه بار در هفته می‌تواند طبیعی باشد. شکایات شایع بیماران، کاهش قوام مدفوع (به دلیل افزایش میزان آب)، احساس نیاز به دفع فوری (Urgency)، ناراحتی شکم یا افزایش دفعات مدفوع است. همچنین افراد ممکن است دل‌پیچه (Tenesmus) را تجربه کنند؛ منظور از تنسم یا تنسموس یا دل‌پیچه داشتن احساس دفع به همراه درد شکم است. البته در دل‌پیچه معمولاً مدفوعی خارج نمی‌شود.
آیا واقعاً اسهال وجود دارد؟
سه وضعیت شایع وجود دارند که گاهی با اسهال اشتباه گرفته می‌شوند و بهتر است در شرح‌حال به آن دقت کنیم:
- اسهال کاذب یا Pseudo-Diarrhea که به صورت دفع مکرر مدفوع با حجم کم است که معمولاً به همراه احساس دفع فوری و دل‌پیچه (تنسموس) رخ می‌دهد. این افراد احساس تخلیه ناکامل روده (Incomplete Evacuation) را نیز دارند. این شرایط در سندرم روده تحریک پذیر (Irritable Bowel Syndrome or IBS) و Proctitis (پروکتیت یا التهاب رکتوم) شایع است.
- بی‌اختیاری مدفوع (Fecal Incontinence) که ترشح غیر ارادی محتویات رکتوم است و فرد لباس زیر خود را کثیف می‌کند. بی‌اختیاری عمدتاً در نتیجه‌ی اختلالات عصب و عضله یا مشکلات ساختاری آنورکتال اتفاق می‌افتد. البته گاهی اسهال و Urgency، خصوصاً اگر شدید باشند، می‌توانند باعث بی‌اختیاری شوند.
- در برخی افراد، خصوصاً افراد مسنی که در مراکز نگهداری و خانه‌های سالمندان هستند، یبوست شایع است و باعث تجمع و گیر افتادن مدفوع (Fecal Impaction) در رکتوم می‌شود. حال اگر از کنار این توده، مدفوع شل عبور کند، Overflow Diarrhea ایجاد می‌شود. تجمع مدفوع به راحتی در معاینه رکتال قابل تشخیص است.
طبقه‌بندی اسهال با توجه به زمان
اسهال بسته به زمان شروع به چند دسته تقسیم می‌شوند. در کتب مرجع عدد‌های مختلفی برای تقسیم اسهال از نظر زمانی بیان شده است که جمع‌بندی آن به شکل زیر است:
- اسهال حاد (Acute Diarrhea)، اسهال زیر ۷ روز است.
- اسهال طول‌کشیده (Prolonged Diarrhea)، اسهالی که بین ۷ تا ۱۳ روز طول ادامه می‌یابد.
- اسهال پایدار (Persistent Diarrhea)، اسهال بین ۲ تا ۴ هفته طول می‌کشد.
- اسهال مزمن (Chronic Diarrhea)، اسهال بیشتر از ۴ هفته.
علت‌های اسهال حاد چیست؟
اسهال حاد می‌تواند علل مختلفی داشته باشد. در بیش از ۹۰٪ موارد یک علت عفونی وجود دارد. این موارد می توانند با استفراغ، تب و درد شکم همراه باشند. ۱۰٪ باقی‌مانده توسط داروها، مواد سمی، ایسکمی و بی‌احتیاطی در مصرف غذا و دیگر شرایط ایجاد می‌شوند.
بیشتر موارد اسهال عفونی، خود‌محدود‌شونده هستند. علل عفونی شامل ویروس‌ها (مثل نوروویروس، روتاویروس، آدنوویروس و …)، باکتری‌ها (مثل سالمونلا، کمپیلوباکتر، شیگلا، Escherichia coli و Clostridioides difficile و …) و تک‌یاخته‌ها (مثل کریپتوسپوریدیوم، ژیاردیا، سیکوسپورا و …) هستند.
در مجموع، شایعترین علت عفونیِ اسهال حاد، ویروسی است. از کجا به این موضوع پی برده‌اند؟ در بررسی‌ها، کشت مدفوع تنها در ۱/۵ تا ۵/۶٪ موارد اسهال مثبت شده است.
پس الان متوجه شدیم از هر ۱۰۰ نفر که با شکایت اسهال مراجعه می‌کنند، نهایتاً فقط ۵ نفرشان علت اسهال یک عامل باکتریال باشد. این موضوع اهمیت درمان صحیح در اسهال را نشان می‌دهد. مریض‌های زیادی هستند که بدون اینکه علت اسهالشان باکتری باشد، درمان آنتی‌بیوتیکی دریافت می‌کنند. و این رویکرد غلط، هم احتمال مقاومت آنتی‌بیوتیکی را افزایش می‌دهد و هم عوارض دارویی ایجاد می‌کند.
این شاید مهم‌ترین پیام این درس باشد: اگر برای فرد اقدام درمانی انجام ندهیم و فقط آب و الکترولیت‌های دفع شده‌ی او را جایگزین کنیم، احتمالاً کافی است و بهترین کار.
برای ایجاد اسهال عفونی، یکسری از افراد و گروه‌ها ریسک بالایی برای ابتلا دارند (High-Risk Groups) و باید آنها را بشناسیم:
۱. مسافران: در اسهال مسافران (Traveler’s diarrhea) چند موضوع مهم است. کشور یا شهری که فرد به آن می‌رود، نوع غذایی که استفاده می‌کند (غذاهای کنسروی و نیمه‌آماده)، حتی فعالیت‌هایی که در مسافرت انجام می‌دهد، فرد را در معرض یکسری پاتوژن‌های خاص قرار می‌دهد.
۲. کسانی که غذاهای خاصی را مصرف کرده‌اند (در اینجا نگران مسمومیت غذایی باکتریال هستیم): نوع پاتوژن بیشتر به درد امتحان می خورد. در واقعیت، بیشتر از اینکه نوع پاتوژن‌ها مهم باشند، غذاهایی که فرد را مستعد عفونت با عوامل خاصی می‌کنند مهم است و باید آنها را شناخته و در شرح‌حال در مورد آنها و زمان و نحوه مصرف آن را بپرسیم. به طور مثال مرغ، همبرگر، برنج، خامه و تخم‌مرغ همگی احتمال آلوده شدنشان به عوامل عفونی وجود دارد.
دقت کنیم که همه‌ی مسمومیت‌های غذایی علت باکتریال ندارند. بعضی از مواد غیر‌باکتریال می‌توانند باعث مسمومیت غذایی شوند. مثلاً ماده‌ی Capsaicin که در فلفل تند وجود دارد یا بعضی از سم‌هایی که توسط برخی ماهی‌ها و صدف تولید می‌شوند، همگی می‌توانند عامل اسهال باشند.
۳. نقص ایمنی: افراد با نقص ایمنی اولیه (Primary Immunodeficiency) مثل کمبود ایمونوگلوبولین A، بیماری گرانولوماتوز مزمن (Chronic Granulomatous Disease) و نقص ایمنی ثانویه (Secondary immunodeficiency) مثل ایدز یا کسانی که داروهای سرکوب‌کننده‌ی ایمنی دریافت می‌کنند، دیابتی‌ها و حتی افراد مسن (سن بالای ۷۰ سال) همگی در معرض عوامل عفونیِ ایجاد‌کننده‌ی اسهال هستند. اسهال ایجاد شده در این افراد معمولاً شدیدتر بوده و بیشتر طول می‌کشد.
گروه دیگری که در این دسته قرار می‌گیرند افراد با هموکروماتوز هستند. داستان آهن‌دوست بودن باکتری‌ها را می‌دانیم. در ایران موارد هموکروماتوز اولیه شایع نیست ولی افراد با هموکروماتوز ثانویه مثل بیماران تالاسمی و کم‌خونی داسی شکل که مکرراً خون دریافت می‌کنند، در معرض اسهال عفونی هستند. حتی افراد مبتلا به تالاسمی مینور که اشتباهاً با تشخیص فقر آهن، قرص آهن دریافت می‌کنند، در خطر تجمع آهن در بافت‌های بدن هستند، چون میزان جذب آهن در اینها بالاتر از حد معمول است.
همچنین افراد مبتلا به سرطان نیز در نتیجه شیمی‌درمانی و بستری‌های متعدد در معرض اسهال هستند
۴. کودکانی که به مهد کودک می‌روند و خانواده‌ی آنها: اسهال شیگلایی، ژیاردیا و روتاویروس در این گروه شایع‌تر است.
مخصوصاً این نکته را در نظر بگیریم که در حال حاضر در ایران واکسن روتا به کودکان زده نمی‌شود و این واکسن موجود نیست.
۵. افرادی که در بیمارستان و مؤسسات نگهداری مثل زندان‌ها و خانه‌های سالمندان هستند: یکی از ارگانیسم‌های شایع در این گروه‌ها، Clostridioides difficile است. در این گروه‌ها اسهال ناشی از کلستریدیویدس دیفیسیل – که قبلاً کلستریدیوم دیفیسیل نام داشت – لزوماً در زمینه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک نیست و اکتسابی از جامعه است.
علل غیرعفونی
۱. داروها: از داروهای شایع که باعث اسهال می‌شوند، آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. شاید فکر کنیم اسهال در زمینه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک به علت C. difficile است. اما این‌طور نیست. یکی از شایعترین عوارض آنتی‌بیوتیک‌ها، خصوصاً وسیع‌الطیف‌ها، اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک (Antibiotic-Associated Diarrhea) است که هیچ ارتباطی با C. diff ندارد. آنتی‌بیوتک‌ها از طریق به هم ریختن فلور نرمال روده باعث اسهال می‌شوند. در برخی افراد، درنتیجه‌ی این سرکوب فلور نرمال، ممکن است C. difficile رشد کند و عامل اسهال شود. پس عامل هر اسهالی در زمینه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک C. difficile نیست.
داروهای دیگر نیز باعث اسهال می‌شوند. شایعترین آنها شامل مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، متفورمین، آنتی اسید‌ها، بعضی از داروهای ضد فشار خون و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) است.
۲. کولیت ایسکمیک (Ischemic Colitis): از علل مهم اسهال است که باید به خوبی بشناسیم چرا که کشنده بوده و تشخیص آن مهم است. بیمار معمول آن به صورت یک فرد مسن (معمولاً بالای ۵۰ سال) است که ابتدا یک درد شکم حاد در نواحی تحتانی شکم داشته، که بدنبال آن دچار یک اسهال آبکی و سپس اسهال خونی شده است.
در صورت عدم تشخیص، این التهاب به سمت پرفوراسیون و پریتونیت پیشرفت می‌کند و مرگ و میر بالایی دارد.
۳. آنافیلاکسی: یکی از مواردی که شاید خیلی به آن توجه نکنیم، آنافیلاکسی است. یکی از تظاهرات آنافیلاکسی بدنبال مصرف برخی غذاها می‌تواند علائم گوارشی مثل اسهال و درد شکم باشد. در این حالت باید حواسمان به آنافیلاکسی تأخیری نیز باشد. در نتیجه‌ی آنافیلاکسی یک اِدم در دیواره لوله گوارش ایجاد می‌شود و از جذب ماده‌ای که سبب آنافیلاکسی شده است جلوگیری می‌شود. بعد از درمان آنافیلاکسی و رفع این ادم، آن ماده ممکن است مجدداً جذب شده و باعث آنافیلاکسی شود.
۴. شروع یک اسهال مزمن: یک اسهال حاد، می‌تواند شروع یک اسهال مزمن در زمینه‌ی بیماری‌های التهابی روده (IBD) باشد. پس حتماً به فرد تذکر بدهیم که در صورت عدم بهبودی با درمان اولیه، مجدداً جهت بررسی و معاینه مراجعه کند.
