قسمت قابل توجهی از پزشکی از جنس حل مسئله (problem solving) هست، این‌طور نیست؟ به این معنا که ما در نقطهٔ A هستیم و می‌خواهیم به نقطهٔ B برسیم و حالا می‌خواهیم راه‌های رسیدن از A به B را کشف بکنیم.
بیست و چهار ساله‌ای با درد شکم (نقطهٔ A) داریم و می‌خواهیم به تشخیص صحیح (نقطهٔ B) برسیم. تشخیص دادیم که دیابت دارد (نقطهٔ A) و می‌خواهیم به اهداف درمانی (نقطهٔ B) برسیم. تفکر سیستمی (systems thinking) عینکی است که به ما کمک می‌کند فاصلهٔ A تا B را بهتر، دقیق‌تر، در بستر بزرگ‌تر و با در نظر گرفتن تأثیرات دیگر مسائل روی آن ببینیم.
با نگاه سیستمی، به جای دید تونلی بر یک قسمت، به دنبال ارتباطات، روابط، تعاملات و وابستگی‌های متقابل میان اجزایی هستیم که بر مسئله‌ی مورد نظر ما، تأثیر دارند.
بگذارید با یک مثال پیش برویم.
ساعت ۹ شب است و آقای دکتر نگون‌بخت، دستیار طب داخلی، یک بیمار جدید را ویزیت می‌کند. پتاسیم بیمار او ۳/۴ میلی‌مول/لیتر بوده و او این آزمایش را تکرار می‌کند. ساعت ۵ صبح با زنگ تلفنش بیدار می‌شود. از پرستاران بخش هست که می‌گوید بیمار جدیدی که آمد، دچار آریتمی شده و مشغول احیا هستند و لطفاً سریع به بخش بیاید. نگون‌بخت بیچاره یاد پتاسیم می‌افتد و در راه پتاسیم بیمار را بررسی می‌کند که در آزمایش ۲ صبح ۲/۸ شده است. چرا کسی چیزی به او نگفته بود؟
بیمار بعد از احیای قلبی ریوی برمی‌گردد اما به خاطر آسیب حین احیا، دچار پنوموتوراکس می‌شود. صبح فردا، اتند بیمار، دکتر نگون‌بخت را صدا می‌زند و او را بازخواست می‌کند که چرا همان زمان پتاسیم را درمان نکرده است؟ می‌گوید که به جای تکرار کردن همان موقع باید درمان می‌گذاشتی. نگون‌بخت چیزی نمی‌گوید و سکوت می‌کند.
شما مشکل را کجا می‌بینید؟ فکر می‌کنید تقصیر نگون‌بخت است؟ تقصیر پرستار است که به او خبر نداد؟ تقصیر آزمایشگاه است که به بخش خبر نداد؟ تقصیر مدیریت بیمارستان که پروتکل مشخصی برای این مواقع ندارد یا اگر پروتکل دارد، بر اجرایش نظارت نمی‌کند؟
برای پاسخ دادن، به آخرین سال قرن گذشتهٔ میلادی برویم. انستتیو پزشکی (Institute of Medicine) که اکنون آکادمی ملی پزشکی (National Academy of Medicine) نامیده می‌شود، گزارشی در سال ۱۹۹۹ چاپ کرد. گزارشی که جامعه را شوکه کرد و انسان بودن کادر درمان و معیوب بودن سیستم را یادآوری. گزارشی که نامش به زیبایی «اشتباه کردن انسانی است (To Err Is Human)» انتخاب شد.
چند جمله از نخستین صفحهٔ نخستین فصل گزارش را بخوانیم:
خبرنگار روزنامه بوستون گلوب، بتسی لِمن، به‌دلیل دوز بیش از حد دارو در طول شیمی‌درمانی جان باخت. ویلی کینگ ]خواننده و گیتاریست آمریکایی[ پای اشتباهش قطع شد. بن کولب، هشت ساله بود که در جریان یک جراحی «جزئی» به دلیل اشتباه در تجویز دارو جان خود را از دست داد.
این موارد هولناکی که در تیتر خبرها قرار می‌گیرند، فقط نوک کوه یخ هستند. با تعمیم نتایج پژو‌هش‌هایی بزرگ در کلرادو و یوتا به بیش از ۳۳ میلیون پذیرش بیمارستانی در آمریکا در سال ۱۹۹۷، نتایج نشان می‌دهد که دست‌کم ۴۴٬۰۰۰ آمریکایی هر ساله در اثر خطاهای پزشکی جان خود را از دست می‌دهند. اگر نتایج تحقیق نیویورک را تعمیم بدهیم، این عدد را تا ۹۸٬۰۰۰ نفر هم می‌شود در نظر گرفت. برای این‌که این عدد ملموس‌تر شود، تعداد مرگ ناشی از خطاهای پزشکی را با تعداد مرگ در تصادفات رانندگی (۴۳٬۴۵۸ نفر)، مرگ بر اثر سرطان پستان (۴۲٬۲۹۷ نفر) یا ایدز (۱۶٬۵۱۶ نفر) در همان سال مقایسه بکنیم.
این گزارش چندصد صفحه‌ای، یک پیام مهم دارد. مرگ‌های فوق را نباید خطای فردی در نظر بگیریم، بلکه از جنس نارسایی سیستمی (systemic failure) است. ما به عمد عبارت systemic failure را نارسایی سیستمی ترجمه کرده‌ایم؛ زیرا عبارت نارسایی برای جامعه پزشکی آشناست. ما از نارسایی تمامی عضوها صحبت می‌کنیم. برخی از عبارات مثل نارسایی قلب، کلیه و کبد رایج‌تر است. برخی مثل نارسایی حاد مغزی را با معادل‌هایش – یعنی دلریوم – می‌شناسیم.
وقتی از نارسایی صحبت می‌کنیم یعنی آن عضو نتواند کار خودش را به درستی انجام بدهد. مهم نیست که Ejection Fraction یک قلب در محدوده طبیعی باشد؛ اگر قلب نتواند خون‌رسانی عضوها را وابسته به میزان نیاز بافت‌ها به درستی تأمین بکند، نارسایی قلبی وجود دارد.
در مورد مراقبت در پزشکی هم وضعیت مشابهی داریم. یک سیستم داریم که از اعضای گوناگونی تشکیل شده – همان‌طور که قلب بافت‌های گوناگون دارد. این اعضا روی هم اثر می‌گذارند و قرار است خروجی این سیستم مراقبت از یک بیمار باشد. نارسایی این سیستم تبعات هولناکی می‌تواند داشته باشد و ما می‌خواهیم آن را به حداقل برسانیم.
انگشت اتهام را به سمت یک نفر گرفتن در هنگام خطا، ساده‌سازی بیش از حد است. حتی اگر خطای سهل‌تفکر سیستمی قرار است به ما کمک بکند که در بستر درک کردن این ارتباطات اجزای سیستم، بتوانیم به خروجی مطلوب‌مان برسیم. آن گزارش چند صد صفحه‌ای، قرار بود همین موضوع را به ما یادآوری بکند:
«خطاهای پزشکی عمدتاً به دلیل افراد بد یا بی‌دقت نیست، بلکه نتیجهٔ نقص‌ها و اشکالات موجود در سیستم‌ها و فرایندهای مراقبت سلامت هستند. یادمان باشد که «افرادی خوب در سیستم‌هایی بد کار می‌کنند؛ سیستم‌هایی که باید ایمن‌تر شوند».
طبابت سیستمی: میوۀ تفکر سیستمی
همان سال ۱۹۹۹ که «اشتباه کردن انسانی است» منتشر شد، ACGME شش توانمندی اصلی را معرفی کرد که یکی از آن‌ها طبابت سیستمی (systems-based practice) بود.
با توجه به خرده‌توانمندی‌هایی که ACGME برای طبابت سیستمی تعریف کرده (امنیت بیمار و ارتقای کیفیت، هدایت سیستم به سمت مراقبت-محور و نقش پزشک در سیستم سلامت)، به نظر می‌رسد که هدف ترویج نگاه سیستمی در سطوح کلان را دنبال می‌کند. اگرچه در نگاهی عمیقتر، می‌توان تفکر سیستمی را در سطح یک فرد و با توجه به مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک هم بکار برد.
از آن‌جایی که یک توانمندی اصلی دیگر (یعنی practice-based learning) گاهی با systems-based practice اشتباه گرفته می‌شود، در همین‌جا بهتر است به تفاوت این دو نیز بپردازیم.
تشبیه «دهکده» و «آینه» برای نشان دادن این تفاوت به کار می‌رود. طبابت سیستمی به یک «دهکده» تشبیه شده که پزشک در آن‌جا در کنار افراد دیگر مشغول به طبابت است؛ اما practice-based learning را به یک «آینه» تشبیه کرده‌اند که فرد در مقابل خود نگاه داشته تا بتواند خود را در آن ببیند و طبابت خود را ثبت و ارزیابی کند و آن را بهبود ببخشد.
این تفاوت را با دو سؤال مجزا ولی مربوط زیر نیز می‌توانیم نشان بدهیم:
- دغدغه‌ی practice-based learning این است: من چطور می‌توانم مراقبت از بیمارانم را بهتر کنم؟
- دغدغه‌ی systems-based practice این است: من چطور می‌توانم سیستم مراقبتی را بهتر کنم؟
به عبارت دیگر، اگر یک پزشک بخواهد فردی مؤثر در سیستم مراقبتی فعلی جهان باشد و مراقبت از بیماران را بتواند به درستی انجام بدهد، نیازمند است که نگاهش از تک‌بیمارها فراتر رفته و به کل سیستم مراقبتی بیندیشد و بتواند روابط متقابل در این سیستم به‌هم‌پیوسته‌ی مراقبتی را ببیند ( و باز هم تأکید می‌کنیم که تصور نکنیم که تفکر سیستمی را فقط در این سطح می‌توان به کار گرفت).
پس طبابت سیستمی نیازمند تفکر سیستمی بوده و منظور از تفکر سیستمی، توانایی تحلیل یک سیستم به شکل یک کل (در برابر نگاه تقلیل‌گرا) است. تفکر سیستمی در مورد درک کردن وجود سیستم به معنای واقعی آن، به کارگیری قوانین حاکم بر سیستم‌ها و دیدن تعاملات بین اجزا در سطوح مختلف است.
در ادامه، به سراغ ویژگی‌های سیستم‌ها می‌رویم. خواندن و دانستن آن‌ها قرار نیست از ما یک متفکر سیستمی بسازد. بلکه مصداق‌یابی این ویژگی‌ها در سیستم سلامت است که ذهن ما را برای متفکر سیستمی شدن، تقویت می‌کند.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
