اولین اقدام پس از سونوگرافی کبد چرب | هر گردی گردو نیست

آقای ۳۱ ساله به درمانگاه مراجعه می‌کند. می‌گوید که یک سال پیش به او گفته‌اند کبد چرب دارد. در سونوگرافی کبدش چرب بود. گفت در این یک سال ورزش کرده و حتی وزن نیز کم کرده است. اما دیروز که سونوگرافی رفته، هم‌چنان وجود داشت.

حق با او بود. سونوگرافی، کبد چرب گرید دو را گزارش می‌کرد.

اما علت کبد چرب او، بیماری کبد چربی که مرتبط با مقاومت به انسولین و چاقی و بی‌تحرکی است، نبود. یک آزمایش خون ساده، هپاتیت سی را نشان داد.

آیا می‌شد از روی سونوگرافی فهمید که کدام‌شان است؟ متأسفانه خیر. سختی ماجرا این است تعداد زیادی بیماری دیگر نیز وجود دارد که با همین تصویر خود را نشان می‌دهند.

در ادامه می‌خواهیم به همین موضوع بپردازیم:

کمتر گزارش سونوگرافی شکم است که در آن جملات زیر یا مشابه‌های آن‌ها را نبینیم که همگی حاکی از وجود کبد چرب است:

• کبد چرب گرید یک مشهود است.
• افزایش اکوژنیسیته کبد مبتنی بر کبد چرب گرید دو دیده شد.
• اکوژنیسیته به نفع استئاتوز کبدی دیده می‌شود که گرید آن سه است.

اما همان‌طور که درس «کبد چرب چیست؟» گفتیم، گزارش سونوگرافی یا هر مدالیته تصویربرداری دیگر مثل سی‌تی اسکن یا MRI مبنی بر این که کبد چرب وجود دارد، لزوماً به معنای وجود بیماری معروف کبد چرب که امروزه MASLD نامیده می‌شود، نیست.

MASLD که مخفف metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease است، تا کمی پیش با نام NAFLD یا non-alcoholic fatty liver disease شناخته می‌شد.

تعداد قابل توجهی بیماری و آسیب دارویی وجود دارد که همگی در نهایت منجر به تجمع چربی در کبد شده که در سونوگرافی و دیگر مدالیته‌ها به شکل کبد چرب خود را نشان می‌دهد.

مهارت و هنر ما این است که بگوییم کدام یکی از این بیماری‌ها، مسئول دیدن این تصویر است؛ نه این‌که بلافاصله آن را به MASLD نسبت بدهیم – کاری که متأسفانه به وفور انجام می‌شود.

هم‌چنین، سونوگرافی یک کاستی دیگر نیز دارد. به ما نمی‌گوید این صرفاً تجمع چربی است یا التهاب نیز وجود دارد. دومی به مراتب خطرناک‌تر است. مشکل اصلی ما در بالین این است که با روش‌های فعلی که در اختیار داریم نمی‌توانیم بین MASLD و MASLD with MASH به راحتی افتراق بگذاریم.

MASH که مخفف metabolic dysfunction-associated steatohepatitis است، بخش ترسناک‌تر بیماری است؛ وجود MASH یعنی آسیب و تخریب کبد شروع شده است.

درواقع هیچ روش غیرتهاجمی، در دسترس و مطمئنی برای فهمیدن MASLD نداریم. آزمایش‌های خونی فعلی هم نمی‌توانند به شکل قطعی به ما کمک کنند.

کاری که می‌توانیم بکنیم، تشخیص دادن صحیح آن و افتراق MASLD از سایر علل کبد چرب است.

به بیان دیگر، عمده‌ی تمرکز ما در کبد چرب باید بر تشخیص صحیح آن باشد. به راحتی برچسب کبد چرب به فرد نزنیم تا بتوانیم به درستی درمان کنیم.

تظاهرات بالینی کبد چرب

خلاصه بگوییم: کبد چرب عمدتاً بدون علامت است.

عمده‌ی بیماران هیچ‌گونه علائمی که بتوان به وجود پاتولوژی در کبد ربط داد، ندارند. لک و جوش‌های روی بدن نیز، ربطی به چربی کبد ندارد و از آن‌جا نیست.

در برخی مطالعات علائمی مثل خستگی، بی‌حالی و درد شکم در ربع فوقانی راست (RUQ) را گزارش کرده‌اند که البته در مراحل بعد از MASLD، یعنی MASH ممکن است وجود داشته باشند.

به دلیل همین بدون علامت بودن، اکثر بیماران زمانی تشخیص داده می‌شوند که کار از کار گذشته و فرد وارد مراحل پیشرفته‌تر بیماری یعنی سیروز شده است و با عوارض آن مراجعه می‌کند.

در چنین بیماری‌های شایعی که عواقب جدی و پرهزینه – مالی و غیرمالی – دارند ولی علامتی ندارند، نقش غربالگری (screening) پررنگ می‌شود. این‌که چه کسی باید غربالگری شود، بحثی جداست. اما امروزه، بیشتر اوقات کبد چرب به عنوان یک یافته اتفاقی در تصویربرداری‌ها و به طور شایع در سونوگرافی، به عنوان یک یافته اتفاقی گزارش می‌شود.

هم‌چنین پیش می‌آید که با یافتن آنزیم‌های کبدی بالا (AST و ALT با هم یا افزایش ALT به تنهایی) در آزمایش خون، سونوگرافی انجام می‌شود و کبد چرب گزارش می‌شود.

معمولاً سطح این آنزیم‌ها نیز به طور خفیف تا متوسط افزایش می‌یابد؛ نهایتاً دو تا پنج برابر حد نرمال – اگر که علت بیماری MASLD/MASH باشد.

معمولاً دیگر آزمایشات طبیعی هستند، اما ممکن است آلکالین فسفاتاز هم تا دو سه برابر حد نرمال افزایش یابد و در مراحل انتهایی‌تر و ایجاد سیروز تست‌های عملکرد کبد (liver function tests یا LFT) یعنی بیلی‌روبین، آلبومین و تست‌های انعقادی (PT و INR) نیز مختل شوند.

تشخیص کبد چرب مرتبط با سندرم متابولیک یا MASLD

معیارهای تشخیصی MASLD را از درس قبلی به خاطر دارید ولی بهتر است بار دیگر آن را با هم مرور کنیم:

به معیارهای اول و دوم و چهارم در درس دیگری می‌پردازیم. آن‌قدر این بحث گرید کبد چرب دغدغه بیماران است که گریدینگ را نیز در درس دیگری مرور می‌کنیم.

در ادامه به معیار سوم می‌پردازیم:

هیچ علت دیگری برای چربی کبد نداشته باشد.

علت‌های دیگر چربی کبد چه هستند؟

معیار سوم: رد علل دیگر ایجاد کننده کبد چرب

دو جدول زیر را که از کتاب اصول طب داخلی هریسون هستند، به دقت بخوانید. خیلی از شرایط هستند که می‌توانند باعث تجمع چربی در کبد یا همان hepatic steatosis شوند؛ از انواع بیماری‌های ژنتیکی گرفته تا هپاتیت سی و لیست بلند‌بالایی از داروها.

قبل از اینکه بگوییم فرد MASLD دارد، باید، تاکید می‌کنیم، باید این شرایط و بیماری‌ها را رد کنیم. حداقل آن مواردی که شایع است را باید با شرح‌حال دقیق، معاینه و درخواست یکسری آزمایشات رد کنیم.

اینکه در سونوگرافی کبد چرب گزارش شود، به این معنی نیست که فرد MASLD دارد. بیماری‌ها و مصرف داروهایی که در جدول آمده، همگی می‌توانند علت این تجمع چربی در کبد باشند. این موضوع بسیار بسیار اهمیت دارد.

چه بسیار بیمارانی که با سونوگرافی مبنی بر کبد چرب، با تشخیص MASLD به آن‌ها توصیه کرده‌اند وزنشان را کاهش دهند و ورزش بکنند، درحالی که فرد به بیماری ویلسون یا هپاتیت C مبتلا بوده است.

نمای سونوگرافی کبد چرب در هر یک از این علت‌ها شبیه همدیگر است.

مهم‌ترین و شایع‌ترین علت‌ها از جدول فوق عبارتند از:

• مصرف الکل (رد مصرف شدید الکل یکی از معیارهای تشخیصی MASLD است).
• هپاتیت سی: یادمان باشد که هپاتیت سی، مخصوصا ژنوتیپ سه، باعث استئاتوز کبد می‌شود.
• بیماری ویلسون که به خاطر تجمع مس است.
• بیماری التهابی روده
• سلیاک
• داروها

در جدول علل دارویی استئاتوز کبدی، از داروهای متعددی نام برده شده است که فقط به دلیل اهمیت و استفاده‌ی زیاد به برخی از آن‌ها اشاره می‌کنیم:

• متوترکسات
• داکسی‌سیکلین
• آمیودارون
• داروهای حاوی استروژن مثل OCP
• کورتیکواستروئید‌ها
• والپروئیک اسید
• تاموکسیفن

اگر این داروها توسط خودمان شروع شده‌ است و در صورتی که امکانش وجود دارد آن‌ها را قطع کنیم  و یا حداقل با داروی دیگری که از این نظر ایمن است، جایگزین کنیم.

مثلاً اگر فرد به دلیل صرع تحت درمان با والپروئیک اسید است، او را به پزشک متخصصی که زیر نظرش دارو را مصرف می‌کند ارجاع دهیم تا در صورت امکان آن را قطع و اگر هم امکانش نبود، با دارویی ایمن‌تر مثل لوتیراستام جایگزین کند.

فرد ممکن است همزمان که دارویی از این دسته استفاده می‌کند، علت متابولیکی مثل چاقی هم به عنوان علت کبد چربش داشته باشد، اما لازم است ابتدا این دارو‌ها قطع یا جایگزین شوند تا خیالمان از نقش دارو در ایجاد کبد چرب راحت شود.

---

ترتیبی که مدرسه‌ پزشکی برای مطالعه‌ی مجموعه درس‌ «کبد چرب» پیشنهاد می‌دهد، به صورت زیر است:

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید