هدف پزشکی می‌تواند موضوعی چند صد صفحه‌ای برای نوشتن باشد، اما عصاره‌اش را می‌توان در این جمله دید:
«گاهی بهبودی کامل، اغلب تسکین دادن و همیشه آسودگی ایجاد کردن».
To cure sometimes, relieve often, comfort always.
و در طول تاریخ علم، خوشبختانه سهم علاج و بهبودی کامل، در حال بیشتر شدن است. اما فراموش نکنیم که بیشتر شدن سهم علاج، قرار نیست جای تسکین و آسودگی را تنگ بکند و نباید آن‌ها را فراموش بکنیم.
در هر صورت، برای هر کدام از اهداف فوق، نیازمند اطلاعات از سمت بیمار هستیم. اطلاعاتی که یا از طریق شرح حال و معاینه به دست می‌آید (اطلاعات کلینیکی) یا از طریق پاراکلینیک (آزمایش خون و تصویربرداری و …).
و واضح است که دم دست‌ترین کار و مستقیم‌ترین راه برای رسیدن به اطلاعات، سؤال پرسیدن از بیمار است.
به آخرین بیماری که دیده‌اید، فکر کنید. فعلاً شرایط خاصی مثل بیمار با ترومای جدی یا بیمار با شرایط اورژانسی را کنار بگذاریم. سؤال‌هایتان چگونه بود؟ صحبت‌تان چگونه پیش رفت؟
آیا به آن نقطه رسیدید که اگر قرار بود بیمار را برای گزارش صبحگاهی آماده بکنید، می‌گفتید بیمار informative نبود؟ یا حتماً تجربه کرده‌اید که بیمار نکته‌ای را به شما نگفته و اکنون که رزیدنت/فلو/اتندینگ آمده، حرفی را زد که کل شرح حال شما را عوض میکرد؟
چه کار می‌شود کرد که یک non-informative interview با بیمار را به یک informative interview تبدیل بکنیم؟
در این مورد مطالعاتی انجام شده است. در این مطالعات نحوه سؤال پرسیدن و مصاحبه پزشکانی که ویزیت‌شان informative بوده، بررسی شده و مواردی را که می‌توان روی آن‌ها کار کرد، استخراج شده‌اند:
ادامه‌ی نوشته فقط برای آن دسته از دوستانی که به تمرین آخر درس پاسخ داده و تجربه‌ی خودشان را ثبت کرده‌اند، بعد از تأیید آن، نمایش داده خواهد شد.
تجربه شما
یکی از این دو تمرین را به دلخواه خود حل بکنید:
یکی از بیمارانی را که دیده‌اید و به نظرتان informative نیامده، بدون ذکر نام او و اطلاعات شخصی‌اش، تعریف کنید.
یا اینکه یک بار که بیمار حرفی را به شما نگفت و سپس آن حرف را پیش اتند/رزیدنت گفت، تعریف کنید.
در هر کدام از موقعیت‌ها، چیزی به نظرتان می‌رسد که بشود تغییرش داد؟
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
دو تا تجربه
یکی برای زمانی بود که اولین تجربه های عملی رو برای درس سمیولوژی داشتم. در شرح حال از بیمار که فکر کنم برای مشکل سنگ کیسه ی صفرا اومده بود، با اینکه بیمار هوشیار بود و همکاری لازم رو داشت اما به هر دلیلی در جواب به سوال من که آیا سابقه ی جراحی داشتید یا خیر ، گفتند نه.
رسید به بخش معاینه ی فیزیکی. یک سوچور شاید ده سانتی متری روی شکم بیمار بود که وقتی پرسیدم «این چیه؟» ، همسر بیمار به من جواب داد که چیز مهمی نیست برای چند سال پیشه. پرسیدم چرا اینجاست؟ علتش چیه؟ گفتن بیمار انسداد روده داشته!
دومین تجربه هم در اوایل دوره ی اکسترنی بود
تقریبا کل شرح حال بیمار با جواب های« نه، من مشکلی ندارم » پر شد.
مجدد برای چک کردن چند تا سوال پرسیدم.
مادر بیمار به زبان خودشون که بومی منطقه حساب میشدن گفت «چیزی به اینا نگو، نمی‌خواد بگی» و خب متوجه شدم و بعدش به تنهایی از بیمار سوال پرسیدم
گاهی ریشه ی این non informative بودن، همراه بیماره.
یه نکته هم در مورد non informative بودن بیمار به نظرم وجود داره. خیلی وقتا بیمار عامدانه به ما اطلاعات لازم رو نمی‌ده ولی گاهی هم واقعا اطلاعی نداره یا سوال ما واضح نیست.
واقعا زیاد بودن بیمارایی که مصرف داروی «گیاهی/herbal» و «اوپیوم» و حتی داروهای «OTC» رو جز drug history به ما نمیگن و این موضوع رو معمولا با یکی دو تا سوال نمیشه متوجه شد. وقتی از مریض میپرسیم دارویی/داروی خاصی مصرف می‌کنی، گاهی دید بیمار اینطور هستش که انگار فقط باید داروهایی مثل به اصطلاح «داروی قند»،«داروی فشار»،«داروی چربی»،«داروی اعصاب» و… که به صورت روتین، برای یک بیماری به خصوص و با دستور پزشک هستند رو به ما بگه. مریضی بود که داروی آنتی آریتمی خودش رو در شرح حال گفت اما همونجا نگفت که گاهی کلونازپام رو در مقادیر زیاد مصرف میکنه برای مشکل خوابش!
روتیشن ریه بودم ، بیمار اقایی مسن بود ، لاغر اندام و شکسته . صبح وقتی برای شرح حال به پیشش رفتم مشخص بود نفس کشیدن براش چالش شده. نمیتونست بلند حرف بزنه ، حتی برای سمع ریه هم نمیتونست عمیق نفس بکشه. ماسک اکسیژنی که از شب قبل براش تعبیه کرده بودن بالای تختش پیدا بود. اما پدر علاقه ای به استفاده ازش نداشت. هر سابقه ای از بیماری قبلی رو انکار میکرد. با خودم میگفتم چه عجیب که تا این سن حتی یه فشار هم نداشته ، ولی کیسه دارو ها پر بود از لوزارتان و اتورواستاتین و متفورمین ، از الکل و دود هرچی که ازش میپرسیدم جوابش نه بود ، حتی سیگار رو هم “تفریحی” جلوه داد. او همه چیز رو انکار میکرد . هرچه بیشتر میپرسیدم مقایسه چیز هایی که میشنیدم با چیزی که میدیدم من رو بیشتر نسبت به دانسته هام به شک می انداخت. ادم بی دلیل با افت O2Sat بستری نمیشه ، چرا هیچ یافته مثبتی پیدا نمیکنم.
گذشت تا روز بعدش و راند به همراه اتند ، برای او این کیس روشن تر از روز بود . بیمار مورد COPD با امفیزم وسیع ، اتند تعجب کرده بود که چجوری کاهش صدای جنرالیزه رو توی سمع ریه اش تشخیص نداده بودم ، منی که توی برگه نوشته بودم lungs clear , breath sounds vesicular at peripherals
دو صفحه شرح حال من هیچ قدمی در راستای تشخیص و درمان بیمار برنداشته بود و بنظرم میشد علتش رو توی 2 مورد خلاصه کرد:
شرح حال و انچه مریض میگوید انچنان هم subjective نیست ، چیز هایی مثل کیسه دارو ها و ظاهر و لحن مریض هم جز اطلاعاتی است که به ما میدهد ، نه فقط کلماتش
معاینه فیزیکی هم objective تر از تصوراتم است ، اگر توی سمع ریه تجربه و مهارت بیشتری داشتم ، اگر انگشت هایش را دقیق تر نگاه میکردم ، شاید میتوانستم کمی از انکار هایش را با یافته هایم جبران کنم ، او دروغ میگوید ، پارانشیم ریه که دروغ نمیگوید !
بیمار کیس ازوفاژیت بود که همون روز اخذ شرح‌حال میخواست بره اتاق عمل. از روند بیماری هیچ چیزی نمی‌گفت. حتی وقتی سابقه اعمال جراحی هم پرسیدم فقط گفت قبلا پیش همین دکتر عمل کردم ولی نه اسم عملو گفت و نه حتی وقتی پرسیدم چه علائمی داشتی که بتونم حدس بزنم جواب واضحی میداد. یک سرطان پوستی هم ذکر میکرد ولی نه نوع بیماری و نه حتی درمانشو میگفت. خلاصه اینکه از سوالام خسته شد و گفت برو پرونده بخون و سرمو درد نیار و من هم باهاش باحوصله صحبت نکردم و گفتم من میتونم از پروندتون بخونم ولی وظیفه‌ام اینه که از خودتون بپرسم. با خودم گفتم اگر همراهش بیاد شاید از اون بتونم اطلاعات کاملتری کسب کنم.
یک ساعت بعد وقتی همراهش اومد و ازش پرسیدم شما همراه ایشونید یهو بیمار آژیته شد و داد زد که از اتاق برو بیرون.
من خیلی به اینکه چرا اینطوری شد فکر کردم و تنها چیزی که به ذهنم رسید این بود که این بیماری درسته شاید کشنده نباشه ولی آزار زیادی برای بیمار ایجاد کرده. این رو هم اضافه کنم که هنوز نتونستم با رفتار بیمار کنار بیام و اگر دوباره مراجعه کنه و من تنها فردی باشم که باید ازش شرح‌حال بگیرم اینکارو انجام نمیدم. البته که میدونم اشتباهه و دارم یاد میگیرم و روی خودم کار میکنم ولی هنوز موفق نشدم.
بیمار کیس UC بود . صبح موقع نوشتن Progress note چند بار پرسیدم درد ندارین؟ گفتن نه امروز درد ندارم. موقعی که اتند داشتند ویزیت میکردند گفتن که امروز درد داشتن و درد تا اپی گاستر هم انتشار داشته .
البته مشکل از خود من بود از اولین مرتبه شرح حال گیری نتونستم به خاطر درد زیادی که داشتن باهاشون ارتباط بگیرم و باید همون دفعه اول چند بار بهشون تو زمان های مختلف سر میزدم تا وقتی درد شون کمتر شده بتونم باهاشون صحبت کنم. به خاطر درد زیادی که توی روز اول بستری داشتن من مدام به این فکر بودم که نکنه سوالای زیاد من اذیت شون بکنه به جای اینکه فکر کنم سوالای من میتونه به درمانشون کمک کنه!
من فیزیوپات هستم و برای کارآموزی شرح حال و معاینه بیمارستان بودیم. از کیسی که MI کرده بود شرح حال می گرفتیم، ۷۰ سالش بود و میگفت هیچ مشکل یا بیماری قبلی ای نداره و این مشکل تنها مشکلیه که براش تاحالا ایجاد شده. بعد که از اونجا دور شدیم اتند بهمون گفت: داشت بهتون دروغ میگفت. مشکلات دیگه ای هم داشته و داروهاش رو سرخود قطع کرده.
اولین چیزی که توی چند تجربه کوتاه بنظر من اومد اینه که خود دانشجو به این مسئله اهمیت بده که مسئولیت مهمی گردنش هست و باید این کار رو به بهترین صورت انجام بده. اینطوری اعتماد به نفس بدست میاد و بیمار هم متوجه این اعتماد به نفس میشه و برای حل مشکلش بیشتر به من اطمینان میکنه.
تو کارآموزی آسم و آلرژی اطفال،بیمار کاملا علائم حساسیت به دارو داشت و هیچ چیز دیگه ای توجیهش نمیکرد؛اما من هرچی از مادر بیمار پرسیدم که دارو خاصی مصرف کرده؟میگفت نه و بعد مصرف ماکارونی این علائمش ایجاد شده
اما وقتی همین سوال رو اتند ازش پرسید گفت که آنتی بیوتیک مصرف کرده و بعد اون براش این مشکلات ایجاد شده.
شاید مشکل از نحوه پرسیدن سوال بوده و من چون سوالات زیادی ازش پرسیده بودم اصل کاری رو درست بهم جواب ندادن و استاد بهتر تونستن مستقیما به نتیجه برسن.
سلام آیسا جان.
این جور موارد شاید این روش کمک بکنه که بگی: خودتون فکر می‌کنید علت علائم‌تون/علائمش چیه؟
یه جورایی تشخیص رو واگذار بکنی به بیمار/همراه بیمار.
معمولاً افراد خودشون رو زیر سؤال نمی‌برند یا حداقل با عدم تمایل بیشتری این کار رو می‌کنند.
اولین تجربه من از شرح حال گیری مربوط میشه به دوره پرسپتورشیپ در اواخر فیزیوپات.بیمار خانم مسن مورد تومور انسولینوما بود که بخاطر سنگ کیسه صفرا تو بخش جراحی بستری شده بود و چندان هم حوصله شرح حال دادن نداشت.وقتی بار اول پرسیدم برای چی مراجعه کرده گفت بی‌حالی، و منم بقیه سوال هامو با محوریت همون بی حالی پرسیدم و مدتی بعد که اومدم جمع بندی کنم و بگم پس من تا اینجا متوجه شدم شما بخاطر بی‌حالی مراجعه کردین تازه گفت نه به خاطر سنگ کیسه صفرا بستری شدم. و اونجا بود که فهمیدم واقعا باید سر پیدا کردن chief complaint وقت بذارم و صرفا سوال هامو حول محور اولین کلمه ای که مریض میگه محدود نکنم.
فیزیوپات بودم اما برای کارآموزی سمیولوژی برای شرح حال رفتم. یکی از بیمارامون مورد زخم پای دیابتی بود که به مرحله آمپوته‌ی انگشت پاش رسیده بود. همینطور هم باید به خاطر مشکل قلبیش به زودی CABG میشد. به خاطر ترسش از جراحی قلب اون مدت کاملا از زخم پاش غافل شده بود که به این مرحله رسید. از یه جایی به بعد به خاطر استرسی که داشت در قبال سوال‌های من فقط پروسه‌ی بیماری قلبی و زخم پاشو از اول تعریف میکرد و اطلاعات بیشتری پیدا نمیکردم. کم کم گرفتن هیستوری رو تموم کردم.
چند ساعت بعد که به این موضوع فکر کردم متوجه اشتباه خودم شدم. درسته که من فیزیوپات بودم و مسئولیتی نداشتم اما این همون تمرین مسئولیت بود، تمرین صبر و حوصله بود. هرچند که غالبا تو ارتباط تا حد خوبی صبورم، این بار غافل شدم.
باید استرس بیمارمو بیشتر درک میکردم و بیشتر باعث اطمینانش میشدم. اینطوری بیمارم هم از یه جایی به بعد بیشتر بهم کمک میکرد. همچنین از همراهش میتونستم کمک بیشتری بگیرم.
به خودم متذکر شدم که تو هرمرحله‌ای حتی فیزیوپات جایگاهی دارم و مسئولم حتی اگه بقیه مسئولیت جدی‌ای رو برای من نمیبینن. به خودم قول دادم که صبورتر باشم و باعث بشم بیمارم اطمینان بیشتری پیدا کنه که من هستم و بهش اهمیت میدم.
این تجربه‌ای بود که تا مدت‌ها خودمو به خاطرش سرزنش کردم اما ازش درس گرفتم که گاهی نمیتونم از تله‌ی کلافگی فرار کنم و تا الان سعی کردم تکرارش نکنم. بازخوردش واقعا ارزشمنده.
در بخش قلب ، بیماری داشتم که ناشنوا بود و باید طبق روتین همیشگی یک استیجر شرح حال/نوت روزانه میذاشتم، متاسفانه زمانی که باید اطلاعات رو وارد پرورنده میکردم ، همراه بیمار هم نبود و بیمار هم همکاری لازم رو نداشت و من بیخیالش شدم. شاید اگه شخصیت پیگیرتری داشتم و اجبار بیشتری بر ما بود، شماره همراهم رو براش می‌نوشتم و یجور میفهموندم که همراهش اومد به من اطلاع بده یا چندبار دیگه بهش سرمیزدم تا همراهش رو ببینم. اما این روتین همیشگی برای من الزامی ایجاد نکرد!