یادگیری در پزشکی

2 کامنت در نوشته «یادگیری در پزشکی»

1. علی نورائی مطلق 1 امتیاز

   ۹ مرداد ۱۴۰۴ در ۲۲:۲۵

   با عرض سلام و احترام:
   در مورد یادگیری،انواع آن، سطوح آن، نوع یادگیری در پزشکی، حفظ فرایند یادگیری تا آخر عمر و مطالبی پیرامون این موضوعات، مطالب زیادی وجود داره که نه اونارو بلدم که بگم نه فرصت گفتن همشون وجود داره‌.
   بیشتر مطالعاتی که در این حوزه ها انجام شده، و متعاقبا نتایجی که از این مطالعات استخراج شده، مربوط به کشورهایی هست که تفاوت های زیادی با ما دارن؛تفاوت هایی عمیق از جنس فرهنگ،آموزش، درمان، اقتصاد و…(امیدوارم اصلا از این حرف ها اینطور استنباط نشه که دارم نغ میزنم، یا اینکه میخوام استفاده از این ایده ها و مطالعات کشورهای دیگه رو نادیده بگیرم. هدفم از گفتن این تفاوت ها، پیداکردن راهی برای پیاده کردن روش های متفاوت برای دانشجوهای درحال تحصیل در ایران هست که بیشترین سازگاری و کارایی رو داشته باشه).
   اول بهتره که سطوح یادگیری و تفکر بالینی از پایین ترین تا بالاترین سطح گفته بشه(با توضیح کوچیکی در هر مورد) و همچنین انواع روش های اجرای آموزش پزشکی:
   1:یادگیری تقلیدی(rote learning-mimicry): پایین ترین شکل یادگیری پزشکی هست که دانشجو و حتی پزشک، بدون فکرکردن، رفتار استاد و کتاب رو کپی میکنه. نتیجه اش میشه: حفظ کورکورانه+نسخه نویسی بدون تفکر. مثل کسی که فقط دوز و اسم دارو رو حفظه ولی نمیدونه چرا این دارو!
   2:یادگیری سطحی(surface learning): حفظ کردن اطلاعات به صورت جداگونه، بدون ارتباط علت معلولی و دید سیستمی. این یادگیری معمولا برای امتحانات استفاده میشه ولی در بالین واقعی، همراه با یک ضعف شدید هست.
   3:یادگیری مفهومی(deep learning): که یادگیرنده، علت و معلول رو در یک بیماری درک میکنه. در اصل، چرایی پشت هر یافته و هر درمان رو میدونه. این سطح همون چیزیه که از ترکیب علوم پایه+بالین بدست میاد.
   مثلا فهمیدن اینکه اسیدوز باعث هایپرکالمی میشه، چون H مثبت وارد سلول میشه و kمثبت خارج میشه.
   4:یادگیری سیستمی-یکپارچه(Integrated systems-based learning):توی این سطح، به کل بدن به عنوان یک شبکه به هم پیوسته مرتبط نگاه میشه. یک داستان علت-معلولی ساخته میشه. مفاهیم دینامیک بدن+استثناها+جبرانسازها به خوبی درک میشن. مثلا به نارسایی قلبی، صرفا به عنوان یک بیماری قلبی نگاه نمیشه و به عنوان اختلالی که ریوی،کلیوی، هورمونی و… هم‌هست نگاه میشه.
   5:تفکر بالینی الگومحور(pattern recognition/illness scripts): این همون جایی هست که از سال ها تکرار و تجربه بالینی بدست میاد. چیزی که باعث میشه یک پزشک باتجربه، با دیدن یک الگو، سریعا به تشخیص برسه؛بدون محاسبه تمام علت معلول ها، از حافظه الگوهای ذهنیش استفاده میکنه. مثلا دیدن یک بیمار با سرفه خلط دار+تب+یافته های cxr سریع میگه پنومونی.
   6:تفکر بالینی خبره(expert reasoning/intuition):بالاترین سطح تصمیم گیری بالینی(البته در سطح فردی)هست.
   اینجا شهود بالینی رو داریم که باعث میشه در شرایط پیچیده و نامعمول، بدون شواهد کامل، تصمیم درست گرفته بشه‌. حاصل ترکیب تفکر تحلیلی+الگومحور+شهود هست. مثلا تشخیص یک سندرم نادر با شواهد مبهم، چون پزشک حس میکنه چیزی همخوانی نداره.
   7:پزشکی مبتنی بر داده(data-informated clinical reasoning):پزشک خبره با کمک big data، الگوریتم هوش مصنوعی و ابزارهای تحلیلی تصمیم گیری میکنه. مثلا استفاده از مدل های مرگ و میر در icu برای انتخاب بهترین درمان.
   8:تفکر سیستمی-سیاره ایی(planetary health systems thinking):بیشتر توی حوزه سیاست گذاری و پژوهش هست. پزشک سلامت فردی رو در زمینه اکوسیستم کلان میبینه.
   روش های آموزش پزشکی گوناگونی توی دنیا وجود داره که صرفا برخیش رو بیشتر بررسی میکنیم:
   1:CBME:آموزش مبتنی بر شایستگی(Competency) هست. هدف این نیست که دانشجو صرفا 7سال رو بگذرونه، بلکه هدف اینه که مهارت ها،دانش و رفتارهایی که یک پزشک خوب باید داشته باشه رو به طور قابل سنجشی کسب کنه. مولفه های اصلی این طرح:
   الف:تعریف شایستگی ها از پیش(clinical skills-professionalism-ethics, …). ب: تا هر زمانی که دانشجو شایستگی رو نشون نده، وارد مرحله بعد نمیشه.ج:ارزیابی ها پیوسته و براساس عملکرد واقعی هست.
   توی این طرح، انتظارات شفاف هست، تمرکز روی outcome هست نه process؛ و دانشجوهای قوی تر حمایت و ضعیف ها هم شناسایی و حمایت میشن.
   2:Flipped Classroom:دانشجو قبل کلاس، محتوا رو مطالعه میکنه و کلاس صرف تمرین، بحث و حل کیس میشه. یادگیری فعال و تعامل بیشتر در کلاس، بازدهی بسیار بالاتر از حضور توی کلاس های سنتی و منفعلانه داره. توی کلاس های منفعلانه، یادگیری عمیق ایجاد نمیشه.
   3:PBL: اینجا یادگیری براساس حل مشکلات بالینی واقعی هست. استاد نقش کمک کننده داره نه نقش انجام دهنده مستقیم!. مثلا راجع به یک کیس بالینی واقعی، دانشجوها بحث میکنند که چه آزمایش هایی انجام بدن و چی بپرسن و تحقیق میکنن… استاد نقش کمکی داره. سبب تقویت Critical thinking، یادگیری خود راهبر میشه و یک کار واقعی بالینی هست.
   4:LLLCs:به جای اینکه دانشجو به صورت بلوک های کوتاه بگذرونه، یک دوره طولانی در بیمارستان میمونه و بیماران را در طول زمان پیگیری میکنه. سبب دیدن سیر بیماری و درمان و یادگیری مداوم و عمیق و ارتباطات عمیق با بیمار میشه.
   این روش ها که گفته شد، گوشه ایی از روش هایی بود که توی کشورهای پیشرفته اجرا میشه.
   آموزش پزشکی ایران، مدل سنتی flexnerian است( البته همینش هم اسما هست!)که زمان محور+استادمحور+بلوکی هست.
   مدلی که چند دهه الگوی استاندارد جهان بود و توسط آبراهام فلکسنر در سال 1910 طراحی شد.
   ساختار بلوکی باعث جداسازی درس ها میشه. زمان محور بودنش باعث میشه هر ترم یکسری درس خونده بشه و بدون توجه به شایستگی واقعی تموم شه. استاد محور هست و آموزش کلاسیک سخنرانی و راند بالینی که با یادگیری عمیق رابطه خوبی نداره. از همه مهمتر، شیوه ارزیابی این روش هست؛آزمون های کتبی که با یادگیری سطحی میشه نمره بالا کسب کرد ولی با نگاه سیستمی نه!. این روش باعث یادگیری سطحی و طوطی وار+نبود تمرکز روی مهارت های عملی+ضعف توی بالین واقعی+بی عدالتی آموزشی(ضعیف و قوی با هم پیش میرن) و ناتوانی در هماهنگی با تکنولوژی روز میشه.
   خب برگردیم سر اصل موضوع! چرا از موضوع اصلی انقدر دور شدیم و این مطالب گفته شد؟
   آیا هدف، یک غرزدن و نق نق کردن همیشگی بود؟ گله بود؟ یا اینکه قراره با این گفتن ها، تغییراتی توی سیستم آموزش پزشکی ایجاد شه؟! هیچکدوم از اینا هدفم نبود. هدف های متفاوتی از گفتن این حرف ها داشتم(البته ممکنه برداشت های متفاوت شما، هدف هایی ایجاد کنه که حتی تو ذهن خودم نبوده)
   هدف اصلیم از گفتن این حرفا این بوده:
   یادگیری عمیق، تا زمانی که چالش های شخصی و چالش هایی که هر لحظه توی دانشگاه، بیمارستان، توی مواجه با اساتید و… اتفاق میفته حل نشه، ظهور پیدا نمیکنه. اینکه بدونیم اگر مشکلاتی توی یادگیری به عنوان یک دانشجو و حتی یک پزشک داریم، مشکلات در چه زمینه ایی از آموزش رخ میده. اینکه بدونیم مدل آموزشی الان ما چی هست، چه نقاط ضعفی داره، چه مدل های جدیدی برای پوشش نقاط ضعف قبلی بوجود اومده، چند کمک به ما میکنه؛ یکیش اینکه بدونیم صرفا مشکل از ما نیست. خب پس چون نمیتونیم مدل آموزش رو عوض کنیم، تسلیم شیم؟! نه اصلا. بلکه باید بعد متوجه شدن سطوح مختلف یادگیری و تفکر بالینی که وجود داره و اینکه نقطه ضعف مدل آموزشی ما برای رسوندن ما به سطح مطلوب چی هست(مثل مدل آموزش الان ایران، اگر بخوایم تسلیم شیم، به جای یک پزشک خوب، یک آزمون دهنده خوب تربیت میکنه) و چه مدل های جایگزینی وجود داره و چطور میشه برای خودمون تا جایی که میشه، الگویی رو پیاده کنیم که مارو به سطح بالای یادگیری و تفکر برسونه. اینکار اصلا کار عجیب و دور از ذهنی نیست. ولی واقعا چالش برانگیز و سخت هست(چون سیستم‌آموزشی حاکم رو نمیتونیم حذف کنیم و کلا خلاف جهت اون حرکت کنیم. خیلی خلاصه بخوام بگم، هم باید آزمون دهنده خوبی بود هم یک پزشک خوب).
   مواقع سختی، چه چیزایی کمک میکنه ما موفق عبول کنیم؟دوتا بازوی مهم، عشق و علاقه هست و انگیزه.
   به دلیل شرایط فرهنگی و اقتصادی که اول مطلب اشاره کردم، توی کشور ما اکثر افرادی که وارد رشته پزشکی میشن، عشق و علاقه ایی به این رشته ندارن. نهایت علاقشون، آقا/خانم دکتر خطاب شدن هست، نه خود پزشکی و علم و هنر پزشکی. در صورتی که توی اکثر کشورها، به دلیل سختی پزشکی و بازبودن مسیرهای مختلف، اکثر افراد از پزشکی فراری هستن و بیشتر کسایی که وارد این رشته میشن، عاشق(دیوانه!) این علم و کار هستن. خیلی سخت هست کسی که اصلا عشق و علاقه ایی نداره(و گاها تنفر داره) و انگیزش هم صرفا فارغ التحصیل شدن هست، به سمت یادگیری عمیق و مادام العمر بود!.اونم‌با یک مدل معیوب و پر از نقص.
   چنین شخصی در بهترین حالت، یک آزمون دهنده خوب میشه(چون هم در راستای انگیزش برای فارغ التحصیلی زودتر هست، هم نهایت سطحی که توی این سیستم آموزش هست همینه، و چه بسا تشویق های متعدد، خیال شخص رو کاذب راحت کنه!)
   اون دسته معدود که با عشق و علاقه و انگیزه وارد این رشته میشن، با مواجه شدن با تضادهای مختلف( از جمله اساتیدی که خودشون‌همون کسایی بودن که صرفا فارغ التحصیل شدن و متاسفانه، تعداد اینا خیلی بیشتر از کسایی هست که واقعا لایق کلمه استاد هستند؛ امتحاناتی که صرفا شامل یادگیری سطحی هست؛ بی توجهی و طردشدن و تهدید(به جای تشویق) توسط اساتید، وقتی که دانشجو نقد میکنه نظر علمی استاد رو و یا خطاشو یادآوری میکنه؛ بی عدالتی های آموزشی و…)، بعد مواجه با این تضادها، با یک خلا و دوگانگی مواجه میشن. از یکطرف خسته و ناامید هستن و از یکطرف پر از عشق و علاقه. متاسفانه تعداد زیادی سر این دوراهی قربانی شدند و استعدادهای زیادی هدر رفت و خواهد رفت.
   اینکه برای اون دسته که از اول علاقه ایی ندارن چه فکری باید کرد، بسیار سخت هست. ولی برای گذر موفق افراد باعلاقه از این دو راهی، کارهایی که میشه کرد یکیش شناخت دقیق از شرایط هست و سایر کارهایی که بعدها اگر شد توی این صفحه مینویسم!
   در آخر دوست دارم یک نکته راجع به یادگیری عمیق توی پزشکی بگم:
   هیچوقت نباید از چالش ها، نکات مختلف، نقاط ضعفمون فرار کنیم. شاید خیلی سخت باشه که کیس هایی که مربوط به ما و اساتید ما نیست رو مطالعه کنیم پروندشون رو، کیس هایی که هیچ نظری براش نداریم، کیس هایی که هر لحظه یادآور ضعف دانش و تجربه ما هست رو رها نکنیم. جایی که تصمیم گیر نیستیم ولی استاد و پزشک معالج به حرفمون توجهی نداره، خسته نشیم…، جاهایی که بخاطر دنبال کردن یادگیری عمیق، نمیتونیم آزمون دهنده خوبی باشیم و…، سخته همه این ها. ولی عشق و انگیزه همیشه(بخوام صادقانه تر بگم، خیلی اوقات!) احیاگر هست.

   در عین احترام و نهایت استفاده از تجربه و دانش دیگران، هیچوقت از هیچکس بتی ساخته نشه که نظرش مانع فکر کردنمون بشه و سریع بپذیریم و شک نکنیم، ولو بسیار از ما باتجربه تر باشه، همیشه باید چالش ایجاد کنیم.
   سه تا نقل قول از Robert Petersdoft:
   پزشکی یعنی شک کردن، فکرکردن و دوباره شک کردن.

   بهترین پزشک، بهترین دانشجو باقی میماند.

   اگر بیماری را در ذهن داستان کنی، تشخیص می آید.
2. سید محمدرضا هدایتی 20 امتیاز

   ۹ مرداد ۱۴۰۴ در ۱۹:۰۰

   بار ها برام پیش اومده، و همونطور که دوره های پزشکی نغییر میکردن ، این احساس نیاز به تغییر روش هم بار به صورت های مختلف به سراغم اومدن …

   چیزی که به تجربه شخصی احساس کردم اینه که روش ها و راه های درست بسیار هستن، با کمی تفاوت در شکل و ظاهر و متد. و میشه در اغلب اوقات برای انتخاب مسیر و راه یادگیری و آموختن از این جزئیات هم حتی چشم پوشی کرد یا مته به خشخاش ظواهر نذاشت: به یک شرط!
   این که تعهد به آموختن پیوسته و یا همون LLL (life long learning) که محمدرضا هم در متمم همیشه بهش تاکید میکنه فدا نشه!
   و اگر یک مسیرِ حتی نسبتا درست رو هم پیدا کردیم دیسیپلینِ ادامه دادن فعال و موثر و پیوسته ش رو داشته باشیم …
   تاثیر این تکرار و مرور دائمی و پیوسته گاهی از “صرفا” دانستنِ بهترین نکته ها یا دسترسی به بهترین منابع برام یادگیری عمیق تری رو به همراه داشته …

   البته که این موضوع و رسیدن به راه حل درستش همیشه یکی از بزرگترین چالش ها و دغدغه های من در مسیر پزشکی بوده …