سندرم کرونری حاد | چهره‌های غیرمعمول

همان‌طور که در درس شرح حال بیمار با شکایت از درد قفسه سینه اشاره کردیم، یکی از مهم‌ترین پیام‌های گایدلاین مشترک «درد قفسه سینه»، این جمله است:

در این درس، قرار است کمی در مورد عبارت «معنایی فراتر از درد در قفسه سینه» صحبت کنیم. آن‌قدر این بحث مهم بوده و نادیده‌گرفتن تشخیص‌های مهم خطرناک است که یک جمله‌ی این گایدلاین را قرار است در یک درس کامل شرح بدهیم.

یک طبقه‌بندی ساده برای بیماری‌ها

در یک طبقه‌بندی ساده ولی کاربردی، می‌توانیم بیماری‌ها و تظاهرات مختلفشان را در چهار دسته‌ی کلی قرار دهیم:

• تظاهرات معمول بیماری‌های شایع (common presentations of common diseases)
• تظاهرات غیرمعمول بیماری‌های شایع (uncommon presentations of common diseases)
• تظاهرات معمول بیماری‌های نادر (common presentations of uncommon diseases)
• تظاهرات غیرمعمول بیماری‌های نادر (uncommon presentations of uncommon diseases)

مثلاً بعید است کسی در مردی ۶۳ ساله‌ که سیگاری است و در هنگام راه رفتن احساس سنگینی و درد شدیدی در قفسه سینه‌اش داشته و این در نیم ساعت گذشته ادامه داشته و به دستش نیز می‌کِشد (radiation) و خیلی عرق کرده است، به acute coronary syndrome فکر نکند. دغدغه‌ی نوشته فعلی، این دسته از بیماران نیستند.

اما یک خانم ۵۹ ساله دیابتی که تهوع دارد، چطور؟

اغلب پزشکان خاطراتی از سکته‌های قلبی که تشخیص داده نشدند یا اصطلاحاً near-miss بودند یا سکته‌هایی که دیرهنگام تشخیص دادند، دارند.

در شرایط اورژانس‌های کشورمان و به خصوص در ساعات ازدحام، ممکن است به راحتی از یک تظاهر غیرمعمول سندرم کرونری غافل شویم و عواقب آن گریبان‌گیر بیمار و خودمان شود.

به همین خاطر است که قواعد سر انگشتی (rule of thumb) زیادی برای سندروم کرونری حاد شکل گرفته است. به طور مثال این‌که هر فرد بالای ۴۰ سال که وارد اورژانس می شود باید نوار قلبی داشته باشد. در مورد این قوانین بحث درست و غلط نیست. یکی می‌گوید ۴۰ و یکی ۵۰. بحث مفید یا غیرمفید بودن در بستری (context) است که ما در آن طبابت می‌کنیم.

برخی هم برای جلوگیری از تشخیص ندادن، خود را به طور وسواس‌گونه‌ای به پاراکلینیک متوسل می‌کنند. درخواست بیش از حد تست‌های تروپونین قلبی هم از جمله اقداماتی است که برای پیشگیری از عواقب قانونی عدم تشخیص انفارکت میوکارد صورت می‌گیرد (positive defensive medicine).

از این موضوعات که بگذریم، باید ببینیم چه عللی باعث می‌شوند که ما به سندرم کرونری حاد فکر نکنیم یا اگر هم به آن فکر کرده‌ایم، بدون این‌که شواهد کافی در اختیار داشته باشیم آن را رد کنیم؟

آیا مشکل همیشه «درد» است؟

به عنوان یک پزشک معمولاً اولین سؤالی که از بیمار می‌پرسیم این است که مشکل چیست؟

فراموش نکنیم که گرفتن شرح حال جامع وظیفه ماست و نه بیمار.

کلماتی که بیماران برای توصیف مشکل خود استفاده می‌کنند به سن، جنس، زبان مادری و زبانی که با آن با شما صحبت می‌کنند، سواد تحصیلی، زمینه فرهنگی آن‌ها و بسیاری عوامل دیگر بستگی دارد.

آن چیزی که بر زبان بیمار جاری می‌شود، تقریباً همیشه subjective است و علاوه بر این‌که نحوه‌ی تجربه‌ی حس‌ها بین افراد مختلف فرق می‌کند، توصیف آن‌ها از حس هم بسیار متنوع است.

شاید یکی از مهمترین عواملی که باید به آن توجه کنیم، زبان و زمینه فرهنگی بیماران است.

خانم مسن ترک زبانی که در اورژانس یکی از بیمارستان‌های تهران سعی دارد به زبان فارسی مشکلش را بیان کند احتمالاً نتواند حس خود را به خوبی توصیف کند. شاید در این موارد توجه به ظاهر بیمار و زبان بدن وی بیشتر از کلماتش بتواند مشکلش را نشان دهد.

با کار کردن در بیمارستان یا مراکز بهداشت هر منطقه می‌توان با اصطلاحاتی که بیماران بیشتر به کار می‌برند، آشنا شد.

شاید بد نباشد به عنوان یک مثال به کلمه ترکی «داریخماخ» اشاره کنیم که تعدادی از بیماران ترک زبان این حس را برای توصیف ناراحتی قفسه سینه خود به کار می‌برند؛ معنی لغوی این کلمه چیزی شبیه «دلتنگی و بی‌حوصلگی» است؛ ولی در مورد این بیماران گویای وجود ناراحتی (discomfort) در قفسه سینه آن‌هاست.

بنابراین در شرح حال گیری نباید به پرسیدن کلمه «درد» اکتفا کنیم و عبارت‌های رایج دیگر مثل سوزش، ناراحتی و احساس فشار و سنگینی در قفسه سینه را هم از بیمار خود بپرسیم.

همچنین عباراتی مانند «درد معده» هم نباید گمراه‌مان کند. محل درد در بیماری ایسکمیک قلبی از فک تحتانی تا بالای ناف می‌تواند باشد. گرفتن شرح حال از بیمار دچار درد قفسه سینه را در مطلب دیگری بررسی کرده‌ایم که پیشنهاد می‌کنیم آن را نیز مطالعه کنید.

گاهی واقعاً مشکل درد نیست

اگر در کتب مرجع و منابع معتبری مانند آپتودیت قسمت تظاهرات بالینی بیماری ایسکمیک قلبی را مطالعه کنید، بیشترین قسمت توضیحات به درد قفسه سینه (به معنی عام آن که شامل discomfort و سایر حس‌های مشابه هم می‌شود) اختصاص دارد.

در ادامه‌ی مطلب به وجود علائم همراه (مانند تنگی نفس، تهوع و استفراغ، تعریق و درد شکم) اشاره می‌شود.

در نهایت در یک پاراگراف یا کمی بیشتر به مواردی اشاره می‌شود که ممکن است ایسکمی قلبی، چه به صورت مزمن و چه به صورت حاد، بدون شکایتی از «درد» ‌یا ناراحتی باشد.

عموماً گفته می‌شود خانم‌ها، افراد دیابتی و افراد مسن ممکن است بدون اینکه شکایتی از درد قفسه سینه داشته باشند، دچار سندرم کرونری حاد شوند. بر اساس دسته‌بندی که در ابتدای این مطلب آوردیم، می‌شود این افراد را در دسته دوم (تظاهرات غیرمعمول بیماری‌های شایع) قرار داد.

درصد بیمارانی که مبتلا به ACS هستند ولی شکایتی از درد قفسه سینه ندارند از ۸٪ تا ۳۳٪ ذکر شده؛ ولی در عمده مطالعات حدود ۱۰٪ گزارش شده است.

بنابراین حدود ۱۰٪ بیماران مبتلا به ACS با شکایتی غیر از درد قفسه سینه مراجعه می‌کنند.

بیماران با تظاهرات ناشایع نسبت به سایر بیماران در ریسک بالاتری برای مرگ و میر هستند. می‌توانیم برای این موضوع چندین علت در نظر بگیریم:

• دیرتر مراجعه کردن بیمار
• تأخیر در تشخیص یا اشتباه تشخیص دادن
• درمان ناکافی حتی پس از تشخیص

دیرتر مراجعه کردن بیمار

درد قفسه سینه در سطح جامعه علامت شناخته‌شده‌ای از مشکل قلبی است. اما علامتی مثل تهوع، نه.

شاید به همین علت، کسی که شکایتی از درد و سنگینی قفسه سینه ندارد و دچار علائمی مثل تنگی نفس، تهوع و استفراغ و درد اپیگاستر است دیرتر مراجعه می‌کند.

از آن‌جایی که گذر زمان معادل از دست رفتن بافت ماهیچه‌ای قلب است، ممکن است اقدامات پزشکی تأثیر کمتری در سیر بیماری این افراد داشته باشد.

تأخیر در تشخیص یا اشتباه تشخیص دادن

در بیمارانی که با شکایتی غیر از درد قفسه سینه مراجعه می کنند، خصوصاً اگر بیماری زمینه‌ای دیگری داشته باشند، این احتمال وجود دارد که در ابتدا تشخیص دیگر را برای وی بگذاریم و کمتر به سندرم حاد کرونری فکر کنیم.

در برخورد با این بیماران چند چالش‌ تشخیصی پیش روی‌ ما قرار دارد:

• عدم وجود درد
• مراجعه با تأخیر
• محدودیت‌های نوار قلب در تشخیص ایسکمی قلبی

عدم وجود درد

چون بیماران با چهره‌های متفاوتی از سندرم کرونری حاد مراجعه می‌کنند، خیلی از اوقات اولین نوار قلب آن‌ها با تأخیر گرفته می‌شود.

اگر هم که تشخیص دیگری با توجه به بیماری زمینه‌ای فرد برای توجیه علائم وجود داشته باشد، احتمال خطای تشخیصی بیشتر می‌شود.

مثلاً بیمار مبتلا به COPD یا نارسایی قلبی که با تنگی نفس یا بیمار دیالیزی که با تهوع و استفراغ مراجعه کرده، در معرض این خطای تشخیصی قرار دارند.

مراجعه با تأخیر

ممکن است بیمار در هنگام مراجعه شکایتی از درد قفسه سینه نداشته باشد؛ زیرا تابلوی ابتدایی درد قفسه سینه بعد از گذشت چندین ساعت و ایجاد نکروز بافتی، تخفیف پیدا می‌کند.

در این مواقع احتمال دارد بیمار با عوارض مربوط اینفارکت عضله قلب از جمله نارسایی قلبی، عوارض مکانیکی (مثل نارسایی حاد دریچه‌ای) و الکتریکی (تاکی‌کاردی بطنی) به دست ما برسد.

در صورتی که بیمار با تأخیر مراجعه کند ممکن است تغییرات معمول نوار قلب را هم نبینیم.

محدودیت نوار قلب در تشخیص ایسکمی قلبی

عوامل بسیاری در تفسیر صحیح نوار قلب دخیل است:

• کیفیت نوار قلب اخذ شده
• تواتر مناسب اخذ نوار قلب
• دانش و تبحر پزشک در تشخیص تغییراتی که گاهی ظریف و نیازمند دقت است (مثل ST-elevation در حد یک میلی متر در نوار قلبی که با کیفیت مناسب اخذ نشده است)
• تشخیص ACS در هنگام وجود تغییرت زمینه‌ای مثل LBBB
• افتراق تغییرات مزمن از تغییرات جدید

بهترین نوار قلب با تفسیر بهترین پزشک هم قادر به تشخیص همه موارد ایسکمی قلبی نیست و باید محدودیت ذاتی روش‌های تشخیصی را به یاد داشته باشیم.

درمان ناکافی حتی پس از تشخیص

دیده شده که حتی بعد از مسجل شدن تشخیص ACS، باز هم بیمارانی که تابلوی اولیه آنها درد قفسه سینه نبوده، مراقبت‌های درمانی استاندارد بیماری ایسکمیک قلبی را کمتر دریافت کرده‌اند.

به عنوان مثال در مقایسه داروهای تجویز شده حین ترخیص بین بیماران با تابلوی تیپیک و آتیپیک، بیماران ACS با تابلوی آتیپیک، آسپیرین و بتابلوکر را کمتر از سایر بیماران دریافت کرده‌اند.

در عوض تعداد بیشتری از بیماران با تابلوی آتیپیک ACE-inhibitor دریافت کرده‌اند که احتمالاً نشان‌دهنده توجه بیشتر پزشکان به نارسایی قلبی در مقایسه با ایسکمی قلبی در این افراد است.

شکایت‌های به جز درد در بیماران ACS

چهار شکایت عمده وجود دارد که باید حواسمان به آن‌ها باشد؛‌ هر چند ممکن است هیچ کدام از این‌ها نیز به شکل برجسته و واضح وجود نداشته باشند:

• تنگی نفس (شایع‌ترین)
• تهوع و استفراغ
• تعریق
• سنکوپ

تنگی نفس شایعترین شکایتی است که بیمار مبتلا به ACS را در غیاب درد قفسه سینه به اورژانس می‌کشاند (حدود نصف موارد).

نکته حائز اهمیت این است که وجود تنگی نفس در مقایسه با وجود درد قفسه سینه با عوارض و مرگ و میر بالاتری همراه است.

یکی از علل این موضوع می‌تواند به شدت نارسایی قلبی ناشی از MI وابسته باشد؛ در مواردی که نارسایی شدید قلبی وجود دارد تنگی نفس تابلوی اصلی بیمار می‌شود.

علاوه بر این موارد شکایت‌های غیرمعمول‌تری مثل سکسکه نیز گزارش شده است.

گروه در معرض ACS بدون درد

احتمال این‌که خانم‌ها، افراد مسن (مخصوصاً بیش از ۷۵) و مبتلایان به دیابت با تظاهرات غیرتیپیک مراجعه کنند بیشتر است. در کنار این سه مورد معروف، حواسمان به بیماری مزمن کلیوی و سابقه نارسایی قلبی نیز باشد.

وجود دیابت به عنوان یکی از عوامل خطر مهم برای تظاهر ایسکمی قلبی بدون درد شناخته می‌شود. این را به نوروپاتی دیابتی ارتباط می‌دهند که به دنبال درگیری اعصاب اتونوم، درد ناشی از ایسکمی را کمتر از سایر افراد حس می‌کنند.

ذکر این نکته ضروری است که اگرچه شیوع دیابت در گروه بیماران با تظاهر آتیپیک بیشتر است، اما فقط حدود یک سوم این بیماران مبتلا به دیابت هستند. نبودن یکی از موارد بالا، ردکننده‌ی ACS بدون درد نیست.

هم‌چنین، یکی از عوامل خطر که در کتاب‌های مرجع به آن کمتر پرداخت شده، وجود نارسایی قلبی زمینه‌ای است. نباید با تصور اینکه تشدید (exacerbation) نارسایی قلب در سیر طبیعی این بیماری وجود دارد دست از جستجو برای عامل تشدیدکننده برداریم.

سندرم کرونری حاد در بیمار مبتلا به نارسایی قلبی ممکن است بدون شکایتی از درد قفسه سینه باشد و بررسی آن ضروری است.

علاوه بر نارسایی قلبی، نارسایی مزمن کلیه نیز مهم است. بیماری مزمن کلیوی یکی از عوامل مهم خطر برای بیماری ایسکمیک قلبی است و این افراد با شیوع بیشتری ممکن است تظاهر غیرمعمول و بدون درد از ایسکمی قلبی را نشان دهند.

استفاده از ابزارهای پیشگویی‌کننده مانند HEART score می تواند به ما در تشخیص کمک کند که در درس‌های آتی به آن‌ها خواهیم پرداخت.

پیام درس

تمرین درس

ماجرای یکی از بیماران خود را که ACS داشته ولی درد نداشته است، تعریف کنید. چقدر در ابتدا به این تشخیص فکر می‌کردید؟ آیا اتفاقی متوجه ACS شدید یا به آن فکر کرده و در بررسی‌هایی که به دنبالش بودید، تشخیصش دادید؟