مراحل و علائم ایسکمی حاد اندام

ایسکمی اندام بیماری شایعی است که تشخیص به موقع آن بسیار برای ما مهم است. چرا که تشخیص دیرهنگام این بیماری هم موربیدیتی بالایی را منجر می‌شود و هم می‌تواند باعث مورتالیتی شود.

به صورت کلی ایسکمی اندام را به دو دسته ایسکمی حاد اندام و ایسکمی مزمن اندام تقسیم‌بندی می‌کنیم. در این درس قصد داریم به تظاهرات و علایم ایسکمی اندام حاد بپردازیم؛ یعنی مواردی که از شروع فرایند ایسکمی اندام نهایتاً ۲ هفته گذشته است.

ایسکمی حاد اندام چیست؟

ایسکمی حاد اندام (acute limb ischemia – ALI) زمانی اتفاق می‌افتد که جریان خون تغذیه‌کننده اندام به دلیل یک انسداد در مسیر شریان (برای مثال به علت ترومبوز یا آمبولی) متوقف شود.

شدت ایسکمی و قابلیت زنده ماندن اندام به (۱) محل، (۲) گستردگی انسداد و همچنین (۳) وجود و تشکیل عروق کولترال بستگی دارد.

آمبولی، ترومبوز، دایسکشن و تروما، علل اصلی انسداد حاد شریانی به شمار می‌روند.

پیشرفت مرحله به مرحله ایسکمی اندام

همین حالا که مشغول خواندن این درس هستید، با انگشت شست یک دستتان، بند دیستال انگشت اشاره همان دست را فشار دهید. می‌بینید که انتهای انگشت اشاره دچار یک رنگ‌پریدگی (pallor) می‌شود که با برداشتن فشار فوراً به رنگ طبیعی خود بازمی‌گردد.

به مدت زمان بازگشت رنگ‌پریدگی به رنگ طبیعی، پرشدن مویرگی (capillary filling) یا پرشدن مجدد مویرگی (capillary refill) گفته می‌شود.

پرشدن مویرگی (CF) به صورت طبیعی معمولاً‌ باید زیر ۳ ثانیه باشد. یکی از علائم اولیه‌ ایسکمی اندام، پرشدن مویرگی تأخیری (Delayed capillary filling) است و نشان‌دهنده آن است که خون‌رسانی شریانی به این اندام کاهش یافته است.

پس یکی از اولین یافته‌ها در بیمار با ایسکمی اندام حاد، افزایش زمان CF است.

اگر زمان بیشتری از ایسکمی گذشته باشد، در اندام (معمولاً از دیستال اندام)، تغییر رنگ بافتی می‌بینیم. در این حالت ظاهر اندام به سمت کبودی رفته است.

در ابتدا این کبودی و تیرگی رنگ اندام، با فشار دادن (blanching) از بین می‌رود و با برداشتن فشار، مجدداً کبودی برمی‌گردد. این تغییر رنگ به سمت سیانوز (cyanosis) نیز خواهد رفت.

علت این تغییر رنگ نیز افت قابل توجه جریان خون در شریان است. وقتی جریان خون کم است، برداشت اکسیژن از گلبول‌های قرمز بیشتر می‌شود و وقتی حدود ۵ گرم در دسی‌لیتر از هموگلوبین، بدون اکسیژن باشد، سیانوز دیده خواهد شد.

اما زمانی که ایسکمی پیشرفت می‌کند، تغییر رنگ در اندام برگشت‌ناپذیر (irreversible) می‌شود. در این جا دیگر آسیب سلولی به وجود آمده و گلبول‌های قرمز وارد فضای بین‌بافتی (interstitium) شده‌اند. بنابراین دیگر قابلیت جابجایی نداشته و با فشار دادن ما، تغییر رنگی در پوست ایجاد نمی‌شود. این تغییر رنگ برگشت‌ناپذیر را ماتلینگ (mottling) می‌گوییم.

ماتلینگ در ابتدا حالت پچی و تکه‌تکه دارد، اما با گذشت زمان این پچ‌ها و قطعات به هم متصل شده و یک ماتلینگ یکدست را تشکیل می‌دهند.

همانطور که گفتیم از آن‌جایی که در مرحله ماتلینگ آسیب سلولی رخ داده، ایسکمی اندام دیگر قابل برگشت نیست.

برای درک بهتر تصور کنید میوه‌ای را درون فریزر گذاشته‌ایم تا یخ بزند. با خارج کردن میوه و آب شدن آن، می‌بینیم میوه چروک شده و دیگر ظاهر طبیعی خود را ندارد. چرا که درون فریزر بلورهای آب درون سلول‌های میوه تشکیل شده و دیواره‌های سلولی را تخریب کرده‌اند. در نتیجه حتی پس از بازگشت بلورها به حالت مایع هم دیگر دیواره سلولی وجود ندارد تا شاکله طبیعی میوه را حفظ بکند.

به همین علت است که در مراحل پرشدن مویرگی تأخیری و سیانوز که هنوز آسیب سلولی نداریم، تغییر رنگ‌ها برگشت‌پذیر هستند اما در مراحل بعدی، دیگر نمی‌توانیم بافت را به رنگ طبیعی‌اش برگردانیم.

نکته دیگری که باید در مورد مرحله ماتلینگ بدانیم و آن را از مراحل بعدی متمایز می‌کند این است که قوام بافت در مرحله ماتلینگ نسبتاً طبیعی است. اما وقتی زمان بیشتری از ایسکمی بگذرد، قوام پوست نیز تغییر می‌کند و پوست حالت خشک و خشنی به خودش می‌گیرد. این مرحله را گانگرن خشک (dry gangrene) می‌گوییم.

اگر بافت گانگرن شده دچار عفونت شود، ادم و یا تاول در آن ناحیه دیده می‌شود که این وضعیت را گانگرن مرطوب (wet gangrene) می‌نامیم.

در مراحل انتهایی ایسکمی، اندام وارد مرحله‌ای می‌شود به نام ریجیدیتی (rigidity) یا همان سفت شدگی عضلات. ریجیدیتی از علائم پیشرفته ایسکمی به حساب می‌آید که ممکن است برگشت‌پذیر باشد یا به مرحله ریگور (rigor)، که طی آن عضله مانند یک خمیر با فشار دادن فرو می‌رود، پیشرفت کند.

علائم ایسکمی حاد اندام

علائم ایسکمی حاد اندام معروف است به «five Ps» که شامل موارد زیر است:

به طور کلی علائم ایسکمی حاد اندام به محل، مدت زمان و شدت انسداد شریان بستگی دارد.

معمولاً درد علامتی است که فرد را به مراکز درمانی می‌کشاند. شایع‌ترین محل گیر افتادن آمبولی در اندام تحتانی، در محل انشعاب شریان ایلیاک مشترک است. در این موارد معمولاً بیمار از درد در پا (foot) و ساق شکایت می‌کند. نبض‌ها لمس نمی‌شوند و ممکن است کاهش حس در اندام وجود داشته باشد.

نکته مهمی که باید در نظر داشته باشیم این است که ناتوانی در حرکت گروه عضلات آسیب‌دیده، نشانه‌ای از ایسکمی بسیار شدید است و نیاز به جراحی فوری عروق دارد.

در معاینه و ارزیابی اندام درگیرشده، مهم است که یافته‌ها با اندام مقابل مقایسه شوند.

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید