از جملاتی که هنگام تشخیص گذاشتن یا انتخاب دارو، بارها به دانشجوهای پزشکی گفته می‌شود، این است که «سیستمی فکر کنید».
آن‌قدر این کلمه‌ی سیستم را شنیده‌ایم که شاید دانشجویی شرم داشته باشد که بپرسد سیستم چیست؟ سیستمی فکر کردن یعنی چه؟ تفکر سیستمی در پزشکی چگونه است؟
از طرفی، وقتی در لیست توانمندی‌های مرکزی (Core Competencies) یک پزشک، طبابت مبتنی بر سیستم‌ها (systems-based practice) را می‌بینیم، منظور چیست؟ این سیستم با سیستمی فکر کردن در هنگام تشخیص یکی است؟ هر دو به یک سیستم اشاره می‌کنند؟
تعریف سیستم آن‌قدر نکات ظریفی دارد که خود می‌تواند یک تز دکترا و حتی فراتر باشد. پرداختن به آن در چارچوب این نوشته و اهداف مدرسه پزشکی نمی‌گنجد.
در این نوشته در حد مورد نیاز ما، سیستم را تعریف کرده که به یک نقطه شروع مشترک برسیم و فرض‌هایمان در مورد سیستم یکسان باشد تا بتوانیم بعداً دروس تفکر سیستمی در پزشکی را ادامه بدهیم.
کلمه سیستم یعنی چه؟
کلمه سیستم ریشه یونانی (sunistánai) دارد که معنای آن «to cause to stand together» است – یعنی «باعثِ کنار هم بودن» می‌شود (+).
از همین ریشه می‌توانیم چند نکته را برداشت بکنیم. سیستم یک عنصر نیست؛ بلکه مجموعه‌ای هست که کنار هم هستند و این حضور در کنار هم، صرفاً حضور فیزیکی نیست. بلکه با در سیستم چیزی باعث می‌شود این اجزا کنار هم باشند و با هم کار انجام بدهند.
و این‌که سیستم در مورد یک تصویر کلی و کل مجموعه را دیدن است؛ تمام این مجموعه‌ای که در سیستم کنار هم قرار گرفته‌اند. نمی‌خواهیم این سیستم را به یک جزء خُرد کرده و فقط آن را ببینیم.
با این مقدمه از ریشه کلمه سیستم، در حد مورد نیاز ما، می‌توانیم تعریف سیستم را از لودویگ فون برتالانفی (Bertalanffy) بخوانیم و از آن استفاده بکنیم.
سیستم، مجموعه‌ای از عناصر بوده که با هم ارتباط دارند و بر هم اثر می‌گذارند و برای رسیدن به هدف سیستم، با هم تعامل می‌کنند؛ حاصل تعامل این اجزاء، فراتر از مجموع عملکرد تک تک آن‌ها است (+).
بدن انسان یک سیستم است. سیستمی که از تعداد بی‌شماری خرده‌سیستم (subsystem) تشکیل شده است. از سطوح مولکولی و سلولی تا سطوح کلان‌تر.
آن مثال معروف را حتماً شنیده‌اید که اگر یک گاو را نصف کنیم، دو گوساله نخواهیم داشت.
تفکر سیستمی چیست؟
متوجه شدیم که سیستم در مورد یک عنصر نیست. بلکه در مورد آن چیزی است که از تعامل این عنصرها به وجود می‌آید.
وقتی از نگاه سیستمی صحبت می‌کنیم، منظور این است که بتوانیم این تعامل‌ها و این تصویر کلی را درک بکنیم. به بیان دیگر، بدانیم یک سیستم در این‌جا وجود دارد و قوانین حاکم بر سیستم‌ها بر آن صادق است.
دو مثال زیر این موضوع را روشن‌تر می‌کنند.
حتماً شنیده‌اید که ریسک بیماری‌های قلبی و عروقی در خانم‌های سن باروری کمتر از آقایان هم‌سن آن‌ها است. این کاهش ریسک را به هورمون‌های جنسی ربط می‌دهند.
پس این سؤال در ذهن شکل می‌گیرد که اگر به یک خانم، پس از یائسگی، هورمون‌های جنسی بدهیم، ریسک بیماری قلبی و عروقی‌اش کم می‌شود؟
نگاه تقلیل‌گرا می‌گوید که یک جزء کم/زیاد/خراب/معیوب شد و یک اتفاق بد برای این مجموعه افتاد. پس آن را جبران کنیم تا درست بشود.
دقیقاً همین کار را کردند. اما نتیجه برعکس شد.
داستان کشف کورتون و نتایج آن و عواقب تجویز زیاد کورتون را هم که قبلاً در مدرسه پزشکی نوشته‌ایم، مثال دیگری از این نوع نگاه است.
این‌گونه خرد کردن مسائل جواب نمی‌دهد. اگر قسمتی از خودروی من فرسوده شود، با جایگزین کردن آن می‌توانم درستش کنم و دوباره خودرو راه بیفتد. اما این نگاه برای بدن انسان پاسخ‌گو نیست.
تفکر سیستمی در مورد درک کردن وجود سیستم به معنای واقعی آن، به کارگیری قوانین حاکم بر سیستم‌ها و دیدن تعاملات بین اجزا در سطوح مختلف است (+).
به عبارت دیگر، منظور از تفکر سیستمی، توانایی آنالیز و تحلیل یک سیستم به شکل فوق، یعنی به شکل یک کل (در برابر نگاه تقلیل‌گرا)، است.
پس با تقویت تفکر سیستمی قرار است نگاه سیستم‌یاب، سیستم‌دوست و سیستم‌فهم در ما شکل بگیرد.
تفکر سیستمی در سیستم سلامت
بحث سیستم فقط در مورد تشخیص بیماری و تجویز دارو و … نیست؛ بلکه سطوح دیگر را نیز شامل می‌شود. حداقل چهار کلان‌سیستم می‌توان در سیستم سلامت تعریف کرد:
- بیمار
- تیم مراقبت
- سازمانی که در آن مراقبت داده می‌شود
- محیط (رگولاتوری، بازار و سیاست)
چهار کلان‌سیستم فوق با هم ارتباط دارند و بر یکدیگر اثر می‌گذارند و برای طبابت مبتنی بر سیستم سلامت به درک چهار سیستم فوق نیاز داریم (+).
بیمارستان یک سیستم است. بازار داروها و تجهیزات پزشکی و … نیز همین‌طور.
سیستمی که باید آن را درک کنیم. ما در این سیستم تنها نیستیم. یک‌نفره طبابت نمی‌کنیم. نمی‌توانیم بگوییم به من ربطی ندارد و کار من فقط تشخیص دادن و تجویز دارو است. این نگاه، سیستمی نیست.
داشتن نگاه و تفکر سیستمی، برای درک این سیستم‌ها به ما کمک می‌کند.
به خاطر اهمیت طبابت مبتنی بر سیستم سلامت، صاحب‌نظران بر اهمیت وجود تفکر سیستمی در کوریکولوم‌های پزشکی تأکید کرده‌اند (+).
موضوعی که جای خالی آن به شدت حس می‌شود.
اگر می‌خواهید سیستم را به خوبی بفهمید و نگاه سیستمی را در خود تقویت کنید، برای شروع یکی از بهترین کارها، گوش دادن به صحبت‌های محمدرضا شعبانعلی (حدود ۶ ساعت) در مورد سیستم و مفهوم تفکر سیستمی است. درک سیستم، بی‌شک نگاه ما را به بیمار و بیمارستان و درمان عوض خواهد کرد.
تمرین درس
یکی از افرادی که در مورد تفکر سیستمی در پزشکی کار می‌کند، David H Peters است. برای تمرین یادگیری کریستالی، اگر فرصت داشتید، یکی از مقالات او را نگاه کنید و یک نکته از یکی از آن‌ها را، با ذکر منبع در این‌جا بنویسید.
