معاینه پای دیابتی و تست مونوفیلامنت

حتماً تا به حال اصطلاح پای دیابتی یا diabetic foot را شنیده‌اید. پای دیابتی به صورت کلی به عوارضی اشاره می‌کند که به دلیل درگیری اعصاب توسط دیابت و متعاقباً کاهش حس پا (foot sensation) ایجاد رخ می‌دهد. این عوارض شامل زخم، تغییر شکل و آرتروپاتی شارکو (Charcot arthropathy) و عفونت است.

سالانه حدود ۲ تا ۶٪ افراد مبتلا به دیابت، دچار زخم پا می‌شوند و پای دیابتی علت اصلی بستری در بین دیابتی‌‌هاست و شایع‌ترین علت قطع عضو غیرترومایی (non-traumatic amputation) به حساب می‌آید.

به دلیل همین شیوع بالا و تأثیر زیادی که بر روی کیفیت زندگی دارد، معاینه پای دیابتی جزء جدا نشدنی معاینه فیزیکی در هر بیمار مبتلا به دیابت است.

شاید قطع شدن پا یا حتی یک انگشت پا، برای جلوگیری از گسترش عفونت ایجاد شده برای ما پزشکان به راحتی قابل پذیرش باشد، اما این قطع عضو برای بیمارانمان تبعات زیادی به همراه دارد.

قطع عضو را باید مساوی با کاهش شدید در کیفیت زندگی فرد، اختلال در شغل و فعالیت‌های معمول روزانه و استرس روانی زیاد برای او و خانواده‌اش در نظر بگیریم. برای همین خواهش می‌کنیم معاینه‌ پای دیابتی را که چند دقیقه‌ هم بیشتر طول نمی‌کشد، از بیماران خود دریغ نکنیم.

می‌دانیم که انجام معاینه‌ی پا شاید کمی برایمان ناخوشایند باشد و از طرفی بیماران نیز کمی در برابر بیرون آوردن کفش و جوراب خود، اکراه داشته باشند. اما اهمیت این معاینه باید آن‌چنان در ذهنمان برجسته باشد، که این سختی‌ها را بپذیریم و بیماران را نیز برای آن تشویق کنیم.

پوستر زیر که Happy Foot poster نام دارد، در کلینیک دیابت دانشکده پزشکی برادی (Brody School of Medicine) نصب شده است و به خوبی بیماران را از نظر ذهنی و حتی فیزیکی آماده‌ی انجام معاینه پا می‌کند، حتی قبل از اینکه پزشک از آن‌ها بخواهد:

انجمن دیابت آمریکا (ADA) توصیه می‌کند که معاینه کامل پای دیابتی باید بلافاصله پس از تشخیص دیابت نوع ۲ و بعد از گذشت پنج سال از تشخیص دیابت نوع ۱، و سپس حداقل به صورت سالیانه توسط پزشک انجام شود. قسمت دیگری از این معاینه، بررسی در منزل توسط بیمار است که باید به او نیز آموزش داد.

معاینه کامل پای دیابتی اجزاء مختلفی دارد که در جدول زیر آمده است (+):

علی‌رغم اهمیت زیاد تشخیص نوروپاتی، با معایناتی که به طور معمول انجام می‌دهیم، نمی‌توانیم پلی نوروپاتی دیابتی را تشخیص دهیم و بیش از نیمی از بیماران با زخم پای دیابتی، شکایتی از بی‌حسی یا درد ندارند و حتی به راحتی پنبه یا نوک تیز سوزن (در حس pinprick) را حس می‌کنند.

برای همین اکثر متخصصین دیابت از ابزاری ساده‌ و حساس‌تر به اسم مونوفیلامنت (monofilament) استفاده می‌کنند تا افراد دارای نوروپاتی که در خطر ایجاد زخم هستند را شناسایی کنند.

در ادامه معاینه پای دیابتی را با تمرکز بر تشخیص نوروپاتی دیابتی و تست مونوفیلامنت توضیح می‌دهیم.

تشخیص نوروپاتی دیابتی

درست است که نوروپاتی، ایسکمی و عفونت همگی می‌توانند باعث ایجاد زخم شوند، اما احتمالاً نوروپاتی مهم‌ترین علت زخم باشد.

در واقع بهتر است بدانیم که هدف از انجام معایناتی که در ادامه می‌آوریم تشخیص نوروپاتی زودرس نیست، بلکه شناسایی از دست رفتن حس محافظتی (loss of protective sensation) است که اختصاراً به آن LOPS می‌گویند.

همه‌ی دغدغه و هدف ما شناسایی LOPS است که به راحتی و با ابزاری ارزان و در دسترس قابل انجام است.

برای تشخیص LOPS، از تست‌های بالینی ساده‌ای استفاده می‌شود که شامل موارد زیر است:

• معاینه ویبراسیون با دیاپازون ۱۲۸ هرتز
• حس تیز یا pinprick sensation با لَنسِت
• رفلکس مچ پا با چکش رفلکس
• مونوفیلامنت ۵/۰۷

برای تشخیص LOPS از هر یک از تست‌های بالا می‌توان استفاده کرد اما ایده‌آل این است که تست مونوفیلامنت ۵/۰۷ به همراه یکی از دیگر تست‌ها، برای غربالگری استفاده شود.

اگر مونوفیلامنت و تست دوم انجام شده (رفلکس، حس تیز یا معاینه حس ویبره)، هر دو طبیعی باشند، LOPS رد می‌شود.

اما اگر فقط یکی از آن‌ها (مونوفیلامنت یا تست دیگر) مختل باشد، به نفع وجود LOPS بوده و ارزیابی بیشتری نیاز است.

تست دیگری هم که در جدول آورده شده ولی گران است و در دسترس همه نیست، آستانه درک ویبراسیون یا vibration-perception threshold نام دارد. همان طور که اسمش پیداست، با استفاده از یک دستگاه بیوتزیومتر (biothesiometer)، آستانه درک حس ویبره را می‌سنجد.

مونوفیلامنت Semmes-Weinstein

لغت مونوفیلامنت از دو قسمت مونو (mono) به معنی تک و فیلامنت (filament) به معنی رشته است.

به عادت تلفظ‌های فرانسوی در کشورمان، آن را مونوفیلامان نیز می‌گوییم. همان ماجرایی که با آنتی‌کواگولانت و آنتی‌کواگولان داریم. به نظر می‌رسد تلفظ مونوفیلامان به وفور استفاده می‌شود و هنوز رایج است.

مونوفیلامنت‌ها برای اولین بار در سال ۱۸۹۸ توسط فون فری (von Frey) ساخته‌ شدند. او موهایی با ضخامت متفاوت را به روی سطوحی چسباند و آنها را با روش‌های اندازه‌گیری شیمیایی کالیبره کرد که به آن موهای فون فری (von Frey hairs) می‌گفتند.

مونوفیلامنت نایلونی در سال ۱۹۶۰، توسط دو دانشمند علوم اعصاب به نام‌های Josephine Semmes و Sidney Weinstein معرفی شدند. آن‌ها رشته‌های فیلامنت با ۲۰ قطر (از ۰/۰۶ تا ۱/۱۴ میلی‌متر) مختلف را برای ارزیابی حس در بیماران با آسیب‌های نافذ مغزی به کار بردند.

حتما تست مونوفیلامنت ۵/۰۷ به گوشتان خورده است. این عدد دقیقاً به چه معناست؟

برای بررسی از نظر وجود LOPS، رشته‌ی مونوفیلامنت به صورت عمودی قرار گرفته و به حدی روی محل مورد معاینه آن را فشار می‌دهیم که کمی خمیده شود. میزان فشاری که برای خم کردن آن نیاز است، به ضخامت مونوفیلامنت بستگی دارد.

هرچه قطر رشته بیشتر باشد، نیروی بیشتری هم برای خم کردنش نیاز داریم. این نیرو را بر حسب گرم (gram) بیان می‌کنیم. انگار یک وسیله با جرم فلان گرم روی آن قرار گرفته است. حالا فرض کنید برای خم کردن یک مونوفیلامنت، باید معادل ۱۱/۸ گرم (معادل ۱۱۸۰۰ میلی‌گرم) نیرو وارد کنیم.

کار کردن با اعداد بسیار کوچک و بزرگ، از راحتی کم می‌کند. بنابراین این مواقع از لگاریتم استفاده می‌کنیم.

حال اگر این ۱۱۸۰۰ را ۱۰ برابر کرده و از آن لگاریتم در مبنای ۱۰ بگیریم، به همان عدد ۵/۰۷ می‌رسیم. مونوفیلامنت‌ها بر این اساس شماره‌گذاری می‌شوند.

بنابراین، مونوفیلامنت‌هایی که اعداد بالاتری دارند، یعنی آن عدد گرم اولیه برای خم کردنشان بیشتر بوده است. به عبارت دیگر، خودشان ضخیم‌تر بودند. و هر چه نیروی بیشتری برای خم کردن مونوفیلامان لازم باشد، بیمار راحت‌تر آن‌ها را درک می‌کند.

اما چرا همه جا مونوفیلامنت ۵/۰۷ را استاندارد تشخیص نوروپاتی دیابتی می‌دانند؟

این عدد بر اساس یک مطالعه قدیمی که بر روی بیماران مبتلا به زخم پای نوروپاتیک ناشی از دیابت یا جذام انجام شده است، نشأت می‌گیرد. در آن مطالعه فقط سه مونوفیلامنت (با شماره‌های ۴/۱۷، ۵/۰۷ و ۶/۱۰) از بیست مونوفیلامنت موجود مورد استفاده قرار گرفت.

بعضی افراد دارای زخم می‌توانستند مونوفیلامنت ضخیم‌تر ۶/۱۰ را حس کنند اما هیچکدام توانایی درک دو مونوفیلامنت نازک‌تر ۴/۱۷ و ۵/۰۷ را نداشتند. آن‌ها این‌طور نتیجه گرفتند که حس کردن مونوفیلامنت ۶/۱۰ نوروپاتی را رد نمی‌کند و از طرفی ۴/۱۷ را نیز حس طبیعی در نظر گرفتند و این شد که مونوفیلامنت ۵/۰۷ به عنوان تست استاندارد معرفی شد.

اما این را در نظر بگیرید که بین مونوفیلامنت ۴/۱۷ و ۶/۱۰، هفت مونوفیلامنت‌ وجود دارد که فقط یکی از آن‌ها در این مطالعه استفاده شده است و احتمالاً ضخامت‌های دیگر بتوانند در شناسایی نوروپاتی دیابتی، بهتر از ۵/۰۷ عمل کند.

به هر حال پایی که قادر به حس کردن مونوفیلامنت ۵/۰۷ باشد، احتمالاً از ایجاد زخم در امان است و پایی که آن را حس نمی‌کند، مستعد ایجاد زخم است.

به بیان دقیق‌تر و آماری، طبق شواهد به دست آمده از مطالعات مختلف که به صورت جمع بندی در کتاب Evidence-Based Physical Diagnosis آورده شده است، حساسیت مونوفیلامنت ۵/۰۷ در پیش‌بینی ایجاد زخم پا بین ۵۰ تا ۹۰ درصد، و اختصاصیت آن ۳۴ تا ۸۶ درصد است.

هم‌چنین در صورت حس نکردن مونوفیلامنت ۵/۰۷، نسبت درست‌نمایی (Likelihood ratio یا LR) وجود نوروپاتی دیابتی برابر با ۲/۷ و در صورت حس کردن و طبیعی بودن معاینه برابر با ۰/۵ است.

نحوه انجام تست مونوفیلامنت

مثل بسیاری از معاینات عصبی حسی دیگر، این تست هم قبل از انجام دادن، نیاز به آموزش دارد. پس قبل از تست باید هدف و نحوه انجام آن را برای فرد توضیح بدهیم.

سپس درحالی که بیمار به پشت دراز کشیده و چشمان خود را بسته است، مونوفیلامنت را در نواحی مد نظر عمود بر پوست قرار داده و به اندازه‌ای نیرو وارد می‌کنیم که رشته خم بشود (مطابق شکل). این اعمال نیرو با مونوفیلامنت برای هر ناحیه از پا باید برای مدت زمان یک ثانیه طول بکشد و نه بیشتر.

پزشک به صورت تصادفی، هر بار یک ناحیه از کف را معاینه کرده و بیمار هر بار که مونوفیلامنت را حس می‌کند، به صورت «بله» پاسخ می‌دهد.

درباره این‌که در هر بار معاینه چند ناحیه از کف پا باید معاینه شود، توافقی وجود ندارد اما اگر تست در هر یک از نواحی مورد معاینه مختل باشد، آن را به عنوان غیرطبیعی تلقی کرده و اقدامات بعدی را انجام می‌دهیم.

این تست در محل‌های مختلفی از کف پا انجام می‌شود اما سطوح پلنتار سر متاتارس اول و پنجم احتمالاً دقیق‌ترین و کارآمد‌ترین محل‌ها برای ارزیابی نوروپاتی باشد.

تست لمس ایپسویچ | جایگزینی برای مونوفیلامنت

سال ۲۰۱۱ بود که در بیمارستان ایپسویچ در انگلستان، تست لمس ایپسویچ (Ipswich Touch Test یا IpTT) با هدف ساده‌‌تر کردن غربالگری پای دیابتی، به عنوان جایگزینی برای مونوفیلامنت معرفی شد (+).

این ساده‌سازی به دو دلیل بود: هم این‌که غربالگری پای دیابتی به راحتی توسط دیگر مراقبین سلامت هم قابل انجام باشد و هم اینکه شاید دستگاه مونوفیلامنت در دسترس همه نباشد – که احتمالاً برای اکثرمان هم همین‌طور است.

برای انجام این تست، مراقب سلامت با انگشت اشاره‌ی خود به صورت خیلی آهسته و ملایم، سطح پلنتار انگشتان اول، سوم و پنجم هر دو پا را لمس می‌کند.

مثل تست مونوفیلامنت، در انجام این تست هم ابتدا به بیمار آموزش داده و سپس به صورت تصادفی و پشت سر هم لمس را انجام می‌دهیم و از او می‌خواهیم که با هر بار احساس لمس، بله بگوید.

اگر بیمار نتواند دو بار یا بیشتر لمس ملایم پایش را احساس کند، تست مثبت تلقی می‌شود.

در دو مطالعه‌ی جداگانه، نشان داده شد که IpTT مثبت می‌تواند مونوفیلامنت غیرطبیعی را پیش‌بینی کند. آن هم با حساسیت ۷۷ درصدی، اختصاصیت ۹۰ تا ۹۴ درصدی، نسبت درست‌نمایی مثبت ۹/۹ و نسبت درست‌نمایی منفی ۰/۳.

نحوه انجام این تست را می‌توانید در ویدیوی زیر از کانال یوتیوب آکادمی طب فیزیکی آمریکا ببینید:

پیام درس

تمرین درس

برای شما، چه عاملی بیشتر از همه مانع از انجام معاینه پای دیابتی بوده است؟ وقت نداشتن؟ دوست نداشتن لمس پا؟ نبودن مونوفیلامان؟ اگر دوست داشتید، دلایل خود را این‌جا بنویسید تا با کمک هم، راه حلی برای آن‌ها بیابیم.