مراحل معاینه فیزیکی بیماران | مشاهده و دق و لمس و سمع

این روزها، معاینه کردن یا Physical Examination که به اختصار P/E نیز نوشته می‌شود، از کارهایی شده که دیگر حوصله‌اش را نداریم. هر روز، بیش از گذشته در معاینه بالینی ضعیف می‌شویم.

حتی به نظر می‌رسد استادان کمتری از دانشجویان‌شان – به جز در مواقعی خاص مثل مچ‌گیری – بپرسند که فیزیکال اگزم بیمار چه نکات مثبتی داشت؟ عبارتی که در بخش‌های بالینی رایج است.

و شاید تنها جایی که معاینه فیزیکی کل بدن نوشته می‌شود، هنگام گزارش‌های صبحگاهی (Morning Reports) است. آن هم معمولاً یک اسلاید یا یک صحفه‌ی آماده است.

حتی یک شوخی بین دانشجویان پزشکی و پزشکان وجود دارد که می‌گویند بیشترین دروغی که گفته‌ام، «Normal S₁ and S₂ without murmur» بوده است.

البته ضعف در معاینه پزشکی مختص دانشجویان نیست. مخصوص ایران هم نیست.

خط‌های زیر از نخستین پاراگراف فصل معاینه قلب و عروق کتاب اصول طب داخلی هاریسون (Harrison’s Principles of Internal Medicine) است:

دلایل متعددی داریم که یکی از اولویت‌های مدرسه‌ی پزشکی، چگونگی معاینه بالینی باشد. البته در این نوشته نمی‌خواهیم آن‌ها را توضیح بدهیم و از اهمیت معاینه بگوییم. نمی‌خواهیم بگوییم که چرا باید معاینه کنیم و برای آن وقت بگذاریم. اهمیت معاینه آن‌قدر ارزش دارد که نوشته‌های متعدد دیگری بطلبد.

هم‌چنین قرار نیست روش معاینه شکم یا نحوه معاینه قلب یا چگونگی معاینه لگن را در این درس بررسی کنیم. این درس چارچوب اولیه‌ی معاینه کردن را برای ما روشن می‌کند:

من اگر بخواهم یک بیمار را معاینه بکنم، از کجا و چطور شروع بکنم و در ذهنم چه چارچوبی داشته باشم. بدون این چارچوب، صحبت از جزئیات معاینات فیزیکی بی‌معناست.

فرض می‌کنیم می‌دانیم که معاینه کردن مهم است و اکنون می‌خواهیم شروع به این کار کنیم: مراحل معاینه چگونه است؟‌ چه کارهایی باید انجام دهیم؟

قبل از شروع درس به این نکته توجه داشته باشیم که Physical Exam (فیزیکال اگزم) در زبان انگلیسی یک معنای عمومی‌تر نیز دارد.

معنای عمومی فیزیکال اگزم یک معاینه کل بدن و به دنبال بیماری گشتن است. به عبارت دیگر، غربالگری بیماری‌ها از طریق معاینه بدنی و شرح حال است. همان چیزی که مردم ما با عنوان چکاپ (check-up) به کار می‌برند و می‌گویند برای چکاپ آمده‌ایم. این معنای فیزیکال اگزم، موضوع درس ما نیست.

معاینه بالینی

معاینه فیزیکی یا معاینه بالینی فرآیندی است که در آن به دنبال نشانه‌هایی که بیماری‌ها در بدن ایجاد می‌کنند، می‌گردیم.

به فعل جمله‌ی قبل دقت کنید. معاینه یک کار فعال است. ما باید به دنبال نشانه‌ها (signs) بگردیم و تعدادی مانور انجام بدهیم.

پس از گرفتن شرح حال، شاید نقاطی در ذهن‌مان روشن شده باشد و به بیماری‌هایی شک کرده باشیم. با معاینه کردن می‌توانیم آن‌ها را تأیید کنیم یا کنار بگذاریم. می‌توانیم به اطلاعات جدیدی برسیم و تشخیص پزشکی دیگری را مد نظر قرار دهیم.

چطور این کار را شروع کنیم؟

معاینه کردن، از جنس روتین داشتن است. وقتی از روتین می‌گوییم، منظور تعدادی فعالیت است که به ترتیب مشخص و پشت سر هم انجام می‌شوند. معاینه نیز همین‌گونه است.

دقت کنید که نمی‌گوییم همیشه یک روتین را به کار ببریم. ممکن است روتین ما در شرایط اورژانس با شرایط بخش فرق بکند. ممکن است در کلینیک، focused physical examination یا معاینه متمرکز بر یک قسمت انجام بدهیم. مثلاً فردی شکایتش از درد دست پس از ضربه خوردن است. برای او شاید به سراغ معاینه ریه نرویم.

به مرور که این معاینات را تکرار می‌کنیم، هر کدام از ما به یک روتین شخصی برای روش معاینه می‌رسیم. مثلاً یکی اول قلب را معاینه می‌کند و بعد شکم؛ دیگری اول شکم و بعد قلب.

این ترتیب‌ها بیشتر از هر چیزی، شخصی هستند. البته باید حواسمان باشد که برخی از ترتیب‌ها غلط بوده و نتایج معاینه را خدشه‌دار می‌کند.

در هر صورت، برای این‌که روتین خود را بیابیم، مراحل کلی معاینه را در ادامه مرور خواهیم کرد.

چهار مرحله معاینه بدن

معاینه از چهار مرحله‌ی اصلی تشکیل شده است. آن‌ها را با سر واژه‌ی IPPA نشان می‌دهند:

بعضی از دستگاه‌های بدن مراحل اضافه‌ای نیز دارند و در برخی، همه‌ی این مراحل وجود ندارد. مثلاً هنگام معاینه پوست دق کردن (percussion) و سمع کردن (auscultation) نداریم؛ اما لمس و مشاهده اهمیت مضاعف می‌یابند.

یا برای معاینه دستگاه اسکلتی اندازه‌گیری زاویه‌های مفاصل (Range of Motion)، یک مرحله‌ی مجزا از مراحل بالاست.

مانورها نیز یکی دیگر از ارکان معاینه هستند که در چهار قسمت بالا آورده نشده است.

ترتیب فوق را تعداد زیادی از پزشکان رعایت می‌کنند. اما همان‌طور که گفتم، این ترتیب حکمی مطلق نیست. می‌شود آن را جابه‌جا کرد؛ مگر این‌که در نتایج معاینات اختلالی ایجاد کند.

مثلاً در هنگام معاینه شکم لمس کردن باعث تغییر صداهای روده می‌شود. پس اول به صداهای روده گوش داده و بعد مراحل لمس و دق را انجام می‌دهیم.

مشاهده یا Inspection

فرایند Inspection، از نخستین لحظه‌ای که فرد را می‌بینیم، آغاز می‌گردد:

• آرام است یا بی‌قرار؟
• موقع راه رفتن تا رسیدن به پیش من چگونه است؟
• درد می‌کشد؟ چهره‌اش حاکی از این موضوع است؟
• تنفسش چگونه است؟ به‌سختی نفس می‌کشد؟
• رنگ پوستش چطور؟ کبود، زرد، نارنجی، عادی؟
• لاغر است یا چاق؟

موارد زیادی است که آن‌ها را می‌توان در گروه مشاهده گنجاند.

در فارسی به مرحله Inspection مشاهده می‌گوییم. اما یادمان باشد که Inspection به حس بینایی محدود نیست. حتی بوها را نیز می‌توان در این دسته گذاشت. بوی سیگار، بوی الکل، بوی خاص Hepatic Fetor، بوی برخی از عفونت‌ها و …

مشاهده را می‌توانیم به دو دسته‌ی کلی تقسیم کنیم. مشاهده کل بدن که با عنوان ظاهر کلی یا General Appearance آن را می‌شناسیم و مشاهده در معاینه‌ی هر کدام از دستگاه‌های بدن.

ظاهر کلی یا General Appearance از جنس یک ارزیابی کلی است؛ مثلاً این‌که فرد آرام است یا فرد بی‌قرار؟ فرد سن تقویمی و سن فیزیولوژیکش هم‌خوان است یا پیرتر/جوان‌تر از سن تقویمی‌اش به نظر می‌رسد؟

معمولاً معاینه را با همین گفتن ارزیابی از مشاهده ظاهر کلی شروع می‌کنند و سپس به سراغ علائم حیاتی (vital signs) می‌رویم.

خانم پزشکیان، خانمی مسن است که بدون نشانه‌ای حاکی از درد و با تنفس خودبه‌خودی و آرام، روی تخت دراز کشیده است. فشار خون وی برابر با …

پس از این ظاهر کلی نیز، مشاهده را در تک تک قسمت‌ها می‌توانیم به کار ببریم و اختصاصی آن را بحث کنیم.

در مورد هر کدام از این موارد، در درس‌های جداگانه صحبت خواهد شد.

لمس یا Palpation

در هنگام لمس یا Palpation، فرآیندی را شروع می‌کنیم که از حس لامسه‌ی خود برای تشخیص علامت‌ها کمک بگیریم:

• ضایعه‌ای کوچک روی پوست می‌بینیم: ضایعه هم‌سطح پوست است (Macule)‌ یا برجسته (Papule)؟
• می‌گوید درد شکم دارد. آیا در لمس نیز، شکمش حساس (Tender) است و موقع لمس، چهره‌اش در هم می‌رود و به نظر می‌رسد که درد دارد؟
• می‌گوید توده‌ای در زیر بغلش به دستش خورده است؟ توده چگونه است؟ ثابت و Fixed است یا متحرک و Mobile؟
• کبد و طحالش به دست می‌خورد؟
• نبض‌هایش نرمال است؟
• سوفل قلبی بیمار به حدی است که لمس نیز شود؟
• در هنگام معاینه زنان وضعیت جنین در رحم مادر چگونه است؟ سرش در کدام سمت قرار دارد؟

لمس را می‌شود به دو دسته تقسیم کرد. لمس سطحی و لمس عمیق (Light/Superficial and Deep Palpation). این موارد را نیز مفصل‌تر در درس‌های آتی بررسی می‌کنیم.

هم‌چنین مانورهایی نیز مثل rebound tenderness هنگام لمس انجام می‌شود که در درس‌های مخصوص به آن‌ها می‌پردازیم.

دق یا Percussion

واژه‌ی دق یعنی صدایی که از برخورد دو چیز به هم ایجاد می‌شود (+).

دق کردن یا ضرب یا Percussion فرآیندی است که با ضربه زدن به یک سطح، در مورد ساختارهای زیر آن اطلاعات کسب می‌کنیم. این کار را زمان خرید هندوانه حتماً تجربه کرده‌اید. افراد ضربه می‌زنند که در مورد داخل آن بدانند – دقت کنید نمی‌گوییم اثربخش است.

دو مرحله لمس و دق، در ارزیابی ساختارهایی که نمی‌بینیم، به ما کمک می‌کنند. مثلاً در معاینه شکم توده‌ای به دستمان خورده و می‌خواهیم بدانیم جنس آن چیست و آن‌گاه دق می‌کنیم: یک کیست پر از مایع است؟ یک توده‌ی تو پر است؟ یک حجمی از گاز است؟

دق در پاسخ به این سؤالات به ما کمک می‌کند. ماهر شدن در آن، همانند باقی قسمت‌ها، تمرین فراوان می‌خواهد. انجام صحیح دق یک قسمت ماجراست و تشخیص صداهایی که می‌شنویم، قسمتی دیگر. چند نوع صدا مثل ماتیته (Dull) و تیمپان و رزونانس وجود دارد.

دق معمولاً برای ساختارهای داخل قفسه سینه و شکم به کار می‌رود. آموزش نحوه‌ی انجامش را در درس‌های دیگری خواهیم گذاشت. اما همین الان، شاید بد نباشد که چند ضربه‌ی آرام به روی قفسه‌ی سینه و شکم خود بزنید و به تفاوت صداها توجه کنید.

توجه کنید که برای انجام دق حرکت دست باید از مچ باشد و نه حرکت ساعد و بازو. شبیه به همان حرکتی که معلم‌های موسیقی بر آن تأکید دارند:‌ یک بازو و ساعد رها و مچی که حرکت می‌کند.

سمع یا Auscultation

در هنگام سمع یا شنود یا Auscultation، به شنیدن و تحلیل صداهایی که در بدن وجود دارند، می‌پردازیم.

این صداهای پاتولوژیک یا فیزیولوژیک، ممکن است حاصل حرکت آشفته خون (turbulant)، باز و بسته شدن دریچه‌ها، حرکت هوا، حرکت روده‌ها، برخورد هوا و مایع و … باشند.

مهم‌ترین عضو‌هایی که به سمع آن‌ها می‌پردازیم، قلب و ریه هستند. در درجه‌ی بعدی، شکم و عروق قرار دارند. در درسی دیگر صداهای ریوی را به شکل مفصل بررسی کرده‌ایم.

یادمان باشد سمع آن مرحله‌ای است که آموختن آن با انجام دادن آن کمی فاصله بیشتری دارد. معمولاً هنگام آموختن سمع، بهترین نمونه‌های صدا را در اختیار داریم و محیط آرام است.

در دنیای واقعی این‌طور نیست. بیمار نمی‌تواند خوب همکاری کند. اورژانس شلوغ است و سر و صدا زیاد است و …

البته استتوسکوپ‌های جدید با امکاناتی که دارند برخی از این مشکلات را حذف کرده‌اند.

ماهر شدن در معاینه فیزیکی

هر چقدر بیشتر معاینه کنیم و بیشتر به این کار بپردازیم، از صرف کردنِ ظرفیتِ ذهن‌مان برای دقت در انجامِ صحیحِ معاینه‌ها، به سمتِ دقت در آن‌چه می‌یابیم و تحلیل آن، حرکت خواهیم کرد.

در ابتدا ممکن است این موضوع که استتوسکوپ را جای درستی برای شنیدن صدای قلبی گذاشته‌ام، توجه زیادی از ما بخواهد؛ اما هر چه بگذرد، کم‌کم این موضوع دیگر دغدغه و اشغال‌کننده‌ی ظرفیتِ ذهنِ ما نخواهد بود. در عوض، ظرفیت آزاد شده را برای تحلیل آن‌چه که می‌شنویم به کار خواهیم گرفت.

معاینه‌ای که شاید روزهای نخست چند ساعت طول بکشد، به مرور ظرف چند دقیقه انجام خواهد شد – وقتی که به اندازه کافی ماهر شده و روتین داشته باشیم.

مثلاً می‌بینیم که کتاب Oxford Textbook of Medicine یک روتین برای معاینه فرد مبتلا به درد کمر معرفی کرده و تمام آن ظرف ۳ دقیقه انجام خواهد شد.

پس نباید این صرف انرژی و زمان زیاد را در شروع یادگیری، به آینده نیز تعمیم بدهیم.

معاینه | قطعه گم‌شده‌ پازل

هنگامی که یک بیمار به سراغ ما می‌آید، می‌خواهیم توسط Problem List که از شرح حال و معاینه و آزمایش‌ها به دست آمده، به یک تشخیص برسیم و او را درمان کنیم. شرح حال و معاینه و تست‌ها از هم جدا نیستند. آن‌ها در توجیه کردن یکدیگر و یکپارچه سازی اطلاعات به ما کمک خواهند کرد.

هر کدام، قطعه‌ای از پازل بیماری فرد را تکمیل می‌کنند. یکی از مشکلات‌مان این است که قطعه‌های پازل را که مربوط به معاینه است، گم کرده‌ایم. حوصله‌ی پیدا کردن‌شان را نیز نداریم. می‌خواهیم نبودن آن‌ها را با بیشتر کردن تعداد قطعات تست‌ها و آزمایش‌ها و عکس‌برداری‌ها، جبران کنیم.

یادمان نرود که این پازل، به هر سه نوع قطعه احتیاج دارد و قرار نیست بیشتر شدن یکی از آن‌ها، همواره کمبود بقیه‌ی قطعات را جبران کند. عدم توجه به این نکته ممکن است خسارات جبران‌ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

پیام درس

تمرین درس

تجربه شما از میزان انجام شدن معاینه در مراکزی که کار می‌کنید یا درس می‌خوانید، چیست؟ آیا شده است که خودتان نیز در هنگام انجام دادن معاینه اطلاعاتی را همین‌طور نوشته باشید؟ علت آن ترس از مورد خشم واقع شدن توسط افراد دیگر بود یا علت دیگری داشت؟