موکورمایکوزیس یا قارچ سیاه

موکورمایکوزیس (Mucormycosis) یا قارچ سیاه (Black Fungus)، که به صورت رایج به آن موکور هم می‌گویند، گروهی از عفونت‌های نه چندان شایع اما با ذاتی سنگدل و طبیعتی وحشیانه هستند.

بیماری با شکل‌های مختلف بالینی خود را نشان می‌دهد و معمولاً تشخیص آن دشوار و با تأخیر زیادی همراه است؛ چالشی که منجر به عوارض جدی و مرگ می‌شود.

این تأخیر در تشخیص است منجر شده کار از کار بگذرد و زمانی آن را شناسایی کنیم که برای اقدامات درمانی بسیار دیر شده باشد.

برای همین تمرکز ما در این نوشته بیشتر بر روی شناساندن وضعیت‌هایی است که افراد را در معرض این عفونت کشنده قرار می‌دهد. به نوعی می‌خواهیم بگوییم اصولاً موکورمایکوز در چه افرادی و به چه دلیل می‌تواند بیماری‌زایی کند؟

داشتن این آگاهی که چه زمانی به وجود موکورمایکوزیس شک بکنیم (همان چیزی که تحت عنوان high index of suspicion می‌شناسیم)، بخش مهمی از مسیر تشخیص و درمان است.

زیرا داشتن high index of suspicion برابر با شروع درمان دارویی و درخواست اولیه برای اقدام جراحی است.

پاتوژنز موکورمایکوز

قارچ‌های پاتوژن، یا کپک (mold) هستند یا مخمر (yeast). برخی نیز دایمورف بوده و هر دو شکل را می‌گیرند.

قارچ‌های عامل موکورمایکوز جزئی از کپک‌ها هستند و به فراوانی در محیط اطرافمان وجود دارند و ما انسان‌ها دائماً در معرض آن‌ها قرار می‌گیریم.

اما چه می‌شود که فردی در معرض ایجاد عفونت با این قارچ‌ها قرار می‌گیرد؟

این قارچ‌ها اساساً در کسانی بیماری ایجاد می‌کنند که به دلیل نقص ایمنی، شرایط مساعد برای رشد و تکثیر قارچ‌ در بافت‌های آن‌ها فراهم است.

مهم‌ترین و شایع‌ترین علت دیابت کنترل نشده است. نقص عملکرد فاگوسیتی در نتیجه‌ی دیابت، نوتروپنی مخصوصاً در زمینه‌ی سرطان‌های خون یا مصرف گلوکورتیکوئید، همگی می‌توانند زمینه را برای موکور فراهم کنند.

یکی دیگر از وضعیت‌هایی که زمینه را برای رشد و تکثیر قارچ فراهم می‌کند، سطح بالای آهن آزاد در خون است. در بیمارانی که به هر دلیلی iron overload هستند، ریسک بسیار بالایی برای ایجاد موکورمایکوزیس دارند.

در کشور ما iron overload عمدتاً در زمینه‌ی هموکروماتوز ثانویه (تزریق خون مکرر در بیماران تالاسمی) ایجاد می‌شود.

علاوه بر این دریافت شلاتورهای آهن مثل دفوروکسامین نیز می‌تواند بیمار را در معرض فرم بسیار کشنده‌ی موکومایکوزیس منتشر (disseminated mucormycosis) قرار دهد. چرا این‌طور است؟ مگر نه شلاتورها در شرایط iron overload و برای درمانش بکار می‌روند؟

در اینجا دفورکسامین بعنوان یک سیدروفور (siderophore مولکولی است که به آهن وصل شده و آن را در اختیار باکتری و قارچ قرار می‌دهد) عمل کرده و آهن را مستقیماً در اختیار قارچ قرار می‌دهد؛ مصداق بارز ضرب‌المثل گوشت را به گربه سپردن.

گروهی دیگر از افراد در معرض خطر بیماری، بیماران مبتلا به کتواسیدوز دیابتی هستند. دلایل متعددی وجود دارد.

در حالت طبیعی، آهن نباید در بدن به فرم آزاد باشد. آهن آزاد به سرعت با واکنش فنتون، رادیکال آزاد تولید می‌کند؛ از همین رو باید حصاری به دور آن کشید. برای همین در بدن همواره به پروتئین‌ها متصل است.

اسیدوز باعث جدا شدن آهن از پروتئین‌های محصور کننده‌اش می‌شود و این آهن آزاد در اختیار قارچ قرار گرفته و باعث رشد بیشترش می‌شود.

در جریان DKA، کتون‌بادی هم تولید می‌شود. یکی از این کتون‌بادی‌ها، بتا-هیدروکسی‌بوتیرات است که باعث افزایش بیان تعدادی گیرنده که به چسبندگی و نفوذ قارچ به بافت‌ها کمک می‌کند، می‌شود.

اما عمده‌ی افراد دیابتی که دچار موکورمایکوزیس می‌شوند، اسیدوتیک نیستند. خود هایپرگلایسمی هم می‌تواند با مکانیسم‌های متعدد فرد را در خطر موکور قرار دهد.

حتی ممکن است این هایپرگلایسمی مدت‌ها بدون علامت خاصی باشد و فرد ناآگاه از آن، بدنبال استفاده از گلوکوکوروتیکوئید، پرده از چهره‌اش برداشته باشد و حتی قبل از داشتن تشخیص دیابت، دچار عفونت موکور شود.

افراد در خطر ایجاد موکورمایکوز

کپک عامل موکور به طور فراوان در محیط وجود دارند، لذا حتی افراد با وضعیت ایمنی طبیعی هم ممکن است بدنبال آسیب پوستی و ایجاد زخم و تماس آن با خاک آلوده، به عفونت پوستی و بافت نرم موکور دچار شوند.

اما به صورت معمول موکورمایکوزیس در افراد دارای شرایط زیر رخ می‌‌دهد:

• دیابت
• پیوند عضو یا پیوند سلول‌های بنیادی
• نوتروپنی طول کشیده
• مصرف کورتیکواستروئید
• بدخیمی‌ها

در همه‌گیری کووید-۱۹ نیز در بعضی مناطق دنیا مثل ایران، میزان موکورمایکوزیس، خصوصاً نوع رینو-اربیتال-سربرال (Rhino-Orbital-Cerebral) افزایش یافت که آن را به وجود دیابت و تزریق کورتیکواستروئید نسبت دادند.

از بین موارد فوق، دیابت و مصرف کورتیکواستروئید را فراموش نکنیم. این حالتی است که با آن موکور را در فضای غیربیمارستانی می‌بینیم.

موکور هر جایی را می‌تواند درگیر بکند، اما پنج سندرم بالینی نسبت به سایر اشکال آن شناخته‌شده‌تر هستند:

• فرم رینو-اربیتال-سربرال
• بیماری ریوی
• بیماری پوستی
• بیماری گوارشی
• فرم منتشر

هر کدام از بیمارانی که در خطر ایجاد موکورمایکوزیس هستند، معمولاً به یکی از پنج فرم بالا استعداد ابتلای بیشتری دارند.

تجربه شما

اگر در بیمارستان، بیمار موکور داشته‌اید، ماجرای او را تعریف بکنید. تجمع تجربه‌ها در چنین نوشته‌هایی باعث می‌شود که دیگرانی که تجربه نداشته‌اند، بیشتر به این بیماری‌ها فکر کنند.

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید