پنومونی یا ذات‌الریه یکی از شایع‌ترین بیماری‌هاست و بخش عمده‌ای از مراجعات سرپایی و بستری‌ها در بخش‌های جنرال، عفونی و بخش مراقبت‌های ویژه را به خود اختصاص می‌دهد.
تظاهرات پنومونی در یک طیف قرار می‌گیرد؛ از یک تب و سرفه‌ی خفیف تا یک پنومونی شدید به صورت دیسترس تنفسی، سپسیس و شوک سپتیک.
پنومونی مرگ و میر قابل توجهی دارد اما هم در تشخیص آن دچار اشتباه می‌شویم و هم خیلی از اوقات درمانش را اصولی انجام نمی‌دهیم؛ در یک کلام آن را خیلی دست کم گرفته‌ایم.
قصد داریم در چندین پست کوتاه در مورد پنومونی صحبت کنیم. در این نوشته پنومونی را تعریف کرده و ترمینولوژی آن را توضیح می‌دهیم و هم‌چنین یک چارچوب کلی برای تشخیص آن تعیین می‌کنیم.
در نوشته‌های بعدی به سراغ تظاهرات بالینی و نحوه‌ی تشخیص پنومونی می‌رویم و در نهایت هم در مورد درمان صحیح و پیگیری بیماران – چه سرپایی و چه بستری – بحث می‌کنیم.
آنچه در ادامه می‌خوانید
تعریف پنومونی
به نظر می‌رسد دقیق‌ترین و کامل‌ترین تعریف پنومونی را کتاب طب سیسیل – گلدمن به صورت زیر آورده است:
Pneumonia is an acute infection of the lung parenchyma associated with at least one respiratory symptom (e.g., cough, dyspnea, chest pain) and abnormal opacities on lung imaging, with or without fever, in the absence of an alternative diagnosis.
پنومونی یک عفونت حاد پارانشیم ریه است که حداقل یک علامت تنفسی (مانند سرفه، تنگی نفس یا درد قفسه سینه) و اُپاسیتی غیرطبیعی در تصویربرداری ریه دارد. پنومونی می‌تواند با یا بدون وجود تب باشد و در صورت شروط فوق و در غیاب تشخیص جایگزین، تشخیص پنومونی را می‌گذاریم.
در واقع برای تشخیص پنومونی، هم تظاهرات بالینی باید با پنومونی مطابقت داشته باشد و هم تغییرات رادیوگرافی ریه به نفع آن باشد.
چرا این‌طور است؟ چون یافته‌های معاینه‌ی فیزیکی به تنهایی برای تشخیص پنومونی به اندازه‌ی کافی حساسیت و اختصاصیت ندارند و به همین دلیل برای افتراق آن از علت‌های دیگر به یک روش تصویربرداری قفسه سینه نیاز داریم.
طبقه‌بندی و ترمینولوژی مرتبط با پنومونی
احتمالاً اصطلاحات مختلفی در رابطه با پنومونی شنیده‌اید. این طبقه‌بندی‌ها بر اساس محلی که فرد عفونت را کسب کرده است (داخل یا خارج از محیط بیمارستان) یا بر اساس اتیولوژی آن انجام می‌شود.
انجام این طبقه‌بندی‌ها به این دلیل است که ارگانیسم احتمالی مسئول در هر یک از این شرایط متفاوت است و در نتیجه رویکرد تشخیصی و درمانی ما هم مطابق با آن عوض خواهد شد.
طبقه بندی بر اساس محل کسب عفونت
پنومونی اکتسابی از جامعه (Community-Acquired Pneumonia یا CAP): عفونت حاد پارانشیم ریه که خارج از بیمارستان یا به عبارتی در بستر جامعه ایجاد شده باشد.
پنومونی بیمارستانی (Nosocomial Pneumonia): عفونت حاد پارانشیم ریه که در محیط بیمارستان ایجاد شده باشد که خود شامل پنومونی اکتسابی از بیمارستان و پنومونی مرتبط با ونتیلاتور است.
پنومونی بیمارستانی بعد از گذشت ۴۸ ساعت از پذیرش در بیمارستان اتفاق می‌افتد. زیرا مدت زمانی نیاز است که فلور نرمال فرد با باکتری‌های بیمارستانی جایگزین شوند. اگر علائم پنومونی در ۴۸ ساعت اول بستری اتفاق بیفتد، پنومونی را اکتسابی از جامعه فرض کرده و رویکرد درمانی بر اساس آن صورت می‌گیرد.
- پنومونی اکتسابی از بیمارستان (Hospital-Acquired Pneumonia یا HAP) بعد از گذشت ۴۸ ساعت از بستری در بیمارستان (به علت دیگر) ایجاد می‌شود.
- پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (Ventilator-Associated Pneumonia یا VAP) بعد از گذشت ۴۸ ساعت از اینتوبیشن داخل تراشه شروع می‌شود.
در قبل یک دسته چهارم به اسم health care-associated pneumonia یا HCAP نیز استفاده می‌شد. هدف شناسایی بیماران با باکتری‌های مقاوم به چند دارو (multidrug-resistant pathogens) بود. تحقیقات آتی نشان داد که این دسته چهارم از لحاظ بالینی نه تنها سوددهی نداشت، بلکه مصرف بی‌رویه‌ی آنتی‌بیوتیک را نیز بیشتر کرد. به همین خاطر اکنون توصیه می‌شود که این دسته را کنار بگذاریم
طبقه‌بندی بر اساس اتیولوژی
تقسیم پنومونی به پنومونی تیپیک (typical penumonia) و پنومونی آتیپیک (atypical pneumonia) می‌تواند کمک‌کننده باشد. اما اساس آن چیست؟
باکتری‌های تیپیک شامل موارد زیر هستند:
- استرپتوکوکوس نومونیا (S. pneumoniae) یا پنوموکوک،
- هموفیلوس آنفولانزا (H. influenza)،
- استافیلوکوکوس اورئوس (S. areus)،
- باسیل‌های گرم منفی مثل کلبسیلا نومونیا (Klebsiella pneumoniae) و سودوموناس ایروژینوزا (P. aeruginosa).
باکتری‌های آتیپیک شامل موارد زیر هستند:
- مایکوپلاسما نومونیا (Mycoplasma pneumoniae)،
- کلامیدیا نومونیا (Chlamydia pneumoniae)،
- لژیونلا (Legionella)،
- کلامیدیا پسیتاسی (Chlamydia psittaci)،
- کوکسیلا بورنتی (Coxiella burnetii).
این‌که تقسیم‌بندی باکتری‌ها به صورت «تیپیک» و «آتیپیک» بودن از کجا منشأ می‌گیرد، دقیقاً مشخص نیست.
اصطلاح آتیپیک ممکن است به این موضوع اشاره داشته باشد که باکتری‌ها آتیپیک را نمی‌توان با روش‌های استاندارد شناسایی میکروب‌ها مثل کشت و رنگ‌آمیزی گرم کشف کرد.
برخی نیز علت آتیپیک بودن آن‌ها را ماهیت خفیف‌تر و سیر تحت‌حادتر پنومونی‌های ایجاد شده توسط این پاتوژن‌ها در مقایسه با پنوموکوک می‌دانند.
در شیرخواران، عبارت afebrile pneumonia یا پنومونی بدون تب نیز یک ترمینولوژی شناخته‌شده است که به شکل کلاسیک آن را با کلامیدیا می‌شناسیم؛ اما محدود به کلامیدیا نیست.
علاوه بر این، ارگانیسم‌هایی که نام بردیم، نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خانواده‌ی بتالاکتام مقاوم هستند.
برخی رفرنس‌ها مثل کتاب اصول طب داخلی هریسون، پنومونی‌هایی ویروسی را هم در دسته‌ی پنومونی‌های آتیپیک قرار می‌دهند.
فراموش نکنیم که عوامل دیگر مانند قارچ نیز پنومونی ایجاد می‌کنند که به علت شیوع کمتر، فعلاً اولویت ما در مدرسه پزشکی جهت بررسی نیستند.
تقسیم‌بندی اتیولوژی بدون در نظر گرفتن پنومونی آسپیراسیون، بی‌معنی است که در ادامه به آن می‌پردازیم.
پنومونی آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia)
پنومونی آسپیراسیون (Aspiration Pneumonia) نوعی از پنومونی است که در نتیجه‌ی ورود ترشحات معده، دهان و حلق (که می‌تواند حاوی باکتری و دارای pH پایین باشد) یا جسم خارجی (ذرات غذا یا مایعاتی مثل روغن و آب) به مجاری هوایی تحتانی ایجاد می‌شود.
آسپیراسیون به معنای بیرون کشیدن یا به داخل رفتن یک ماده با استفاده از نیروی مکشی است. مثلا اگر یک سرنگ را در آبسه فرو کنیم، می‌توانیم به کمک بیرون کشیدن سیلندر برای ایجاد خلأ و مکش، محتویات را بیرون بکشیم و اصطلاحاً آسپیره کنیم. در ریه نیز به خاطر دم، مکش ذرات از بیرون به درون آن وجود دارد. در نتیجه ذرات می‌توانند به درون ریه کشیده (آسپیره) شوند.
در این دسته، سه سندرم بالینی قرار دارند. اگرچه هم‌پوشانی قابل توجه بین این سه سندرم وجود دارد، اما به درک بهتر پنومونی آسپیراسیون کمک می‌کند:
- پنومونیت شیمیایی
- پنومونی آسپیراسیون باکتریایی
- انسداد مکانیکی
پنومونیت شیمیایی (Chemical Pneumonitis)
آسپیراسیون ماده‌ای مثل اسید معده یا روغن و نفت می‌تواند باعث ایجاد پاسخ التهابی در مجاری هوایی تحتانی شود. این پاسخ التهابی به خاطر ماهیت آن ماده است و ربطی به عفونت باکتریایی ندارد و در غیاب عفونت باکتریایی نیز اتفاق می‌افتد.
پنومونی آسپیراسیون باکتریایی (Bacterial Aspiration Pneumonia)
وقتی از آسپیراسیون صحبت می‌کنیم، ممکن است این تصور ایجاد شود که محیط ریه یک محیط استریل بوده و با ورود پاتوژن‌ها – از طریق هوا یا آسپیره کردن – پنومونی ایجاد می‌شود. این را هم می‌دانیم که پنومونی حاصل تکثیر پاتوژن‌ها در سطح آلوئول و پاسخ میزبان به این تکثیر میکروبی است.
اما محیط ریه استریل نیست. ریه نیز مانند پوست و روده، فلور نرمال مخصوص خود را دارد (lung microbiota). به همین خاطر است که پنومونی را حاصل ورود میکروب به یک محیط استریل نمی‌دانند. بلکه علت آن تغییر فلور نرمال ریه است که این موضوع را در قسمت پاتوفیزیولوژی بیشتر بررسی می‌کنیم.
پنومونی آسپیراسیون می‌تواند با پاتوژن‌های کسب‌شده از جامعه باشد یا پاتوژن‌های بیمارستانی. حدود ٪ ۱۰ از بیماران CAP به خاطر آسپیراسیون هستند. این عدد برای HAP مشخص نیست.
با تعریف فوق به نظر می‌رسد که عمده‌ی پنومونی‌ها به خاطر آسپیراسیون هستند. در یک فرد عادی هم بالاخره این ارگانیسم به داخل محیط ریه میکرو آسپیره شده است – مثلاً با ذرات کوچک آلوده‌کننده.
به همین خاطر طبق قرارداد اگر پنومونی را حاصل ورود میزان قابل توجه از محتویات دهان و معده (orogastric content) به ریه دانستیم، به آن پنومونی آسپیراسیون باکتریایی خواهیم گفت. لزومی ندارد که این اتفاق را دیده باشیم (witnessed باشد)؛ بلکه با توجه به فاکتورهای خطر فرد – مثلاً بلع مختل یا کاهش هشیاری – ممکن است حدس ما این موضوع باشد (presumed).
انسداد مکانیکی حاصل از آسپیراسیون
در این حالت راه هوایی به خاطر خود ماده آسپیره‌شده یا تحریک رفلکس و متعاقباً انقباض برونش، بسته خواهد شد و التهاب پارانشیم ریه در این حالت وجود ندارد.
در ادامه‌ی این نوشته و نوشته‌های بعدی می‌خواهیم به طور مفصل به پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) بپردازیم و هر جا نوشتیم پنومونی، شما به صورت خودکار آن را اکتسابی از جامعه فرض کنید. اگر بخواهیم به طور خاص به نوع دیگری از پنومونی اشاره کنیم حتماً قبلش بیمارستانی بودن آن را می‌گوییم.
مسیر کلی تشخیص پنومونی
مسیر فکری که معمولاً برای تشخیص و درمان پنومونی طی می‌کنیم به این صورت است که در ابتدا با توجه به شکایت بیمار، شرح حال اولیه‌ای که می‌گیریم و معاینه‌ی فیزیکی که انجام می‌دهیم، به وجود پنومونی شک می‌کنیم (suspected diagnosis).
وقتی بیماری را از نظر پنومونی احتمالی بررسی می‌کنیم، باید به دنبال پاسخ به دو سؤال باشیم:
- آیا بیمار واقعا پنومونی دارد؟
- و اگر پنومونی دارد، ارگانیسم احتمالی ایجاد کننده‌ی آن چیست؟
برای این‌که بدانیم بیمار پنومونی دارد، با روش‌های تصویربرداری – عمدتاً شامل گرافی ساده یا برخی اوقات سی‌تی اسکن – سعی می‌کنیم روی تشخیص پنومونی کار کنیم (evolving diagnosis) و هم‌چنین با گرفتن شرح‌حال بیشتر و درخواست برخی آزمایشات، تشخیص‌های افتراقی دیگر را بررسی کنیم.
اگر بیمار تغییرات رادیوگرافی و شواهد بالینی به نفع تشخیص پنومونی داشت، معمولاً درمان را به صورت تجربی (empirical treatment) شروع خواهیم کرد.
علاوه بر این در پنومونی، توجه به عوامل خطر و بیماری‌های زمینه‌ای هر فرد و هم شرایط اپیدمیولوژیک ضروری است.
به طور مثال وضعیت ایمنی فرد، بر روی شکایتی که بیمار با آن مراجعه می‌کند، علامت‌های ایجاد شده و حتی یافته‌های رادیوگرافی و شدت آن تأثیر زیادی دارد و رویکرد تشخیص و درمان پنومونی را به طور کلی تغییر می‌دهد و از رویکرد فرد با سیستم ایمنی سالم متفاوت است. مثلاً نمی‌توانیم انتظار داشته باشیم که فرد در حال مصرف کورتیکواستروئید، همانند بقیه‌ی افراد علائم بیماری را نشان بدهد.
علاوه بر این وضعیت پاندمی اخیر و هم‌چنین اپیدمی‌های فصلی ویروس‌های تنفسی، بر روند تشخیص، آزمایش‌هایی که می‌فرستیم و انتخاب درمان ما تأثیر می‌گذارد.
بعد از این‌که تشخیص بالینی پنومونی را بر اساس تظاهرات بالینی و یافته‌های گرافی گذاشته و درمان را شروع کردیم، نباید کار را تمام شده بدانیم.
در آن لحظه پنومونی یک «working diagnosis» یا «تشخیص فعلی» ما محسوب می‌شود. در واقع پنومونی محتمل‌ترین تشخیص بوده ولی هنوز قطعی نشده و تشخیص‌های دیگر هم هنوز به طور کامل رد نشده‌اند.
در این فاصله‌ای که درمان شروع شده است، می‌توانیم برای یافتن اتیولوژی پنومونی احتمالی نیز تلاش‌هایی کنیم و تست‌هایی درخواست بدهیم (در واقع به دنبال etiologic diagnosis باشیم) که البته در بیشتر اوقات ارگانیسم مسئول را پیدا نمی‌کنیم.
بعد از مشاهده‌ی پاسخ به درمان تجربی و بررسی از نظر علت‌های دیگر ایجاد آن علائم است که می‌توانیم تشخیص نهایی را پنومونی معرفی کنیم.
خیلی از بیمارانی که در ابتدا با تشخیص احتمالی پنومونی بستری شده و درمان را برایشان آغاز می‌کنیم، در نهایت با تشخیص‌های غیرعفونی مثل آمبولی ریه ترخیص می‌شوند.
اینجاست که به ظرافت جمله‌ی «in the absence of an alternative diagnosis» در تعریف پنومونی که در ابتدا ارائه کردیم، پی می‌بریم.
از مهم‌ترین عوامل رد سایر علل، شک ما به خود پنومونی است. هر چقدر شک ما قوی‌تر بوده و احتمال پنومونی بیشتر باشد، احتمال تشخیص‌های دیگر را ضعیف می‌کند. به همین خاطر باید بدانیم چه زمانی و تا چه میزانی شک بکنیم.
این موضوع را که بیمار با چه شکایت‌ها و علائمی ممکن است مراجعه کند و چه زمانی به پنومونی شک کنیم و چطور تشخیصش دهیم و این‌که چه کسی را به صورت سرپایی درمان کرده و کدام یک را بستری می‌کنیم، در نوشته‌های بعدی بیشتر توضیح می‌دهیم.
پیام درس
پنومونی به معنی عفونت حاد پارانشیم ریه است. برای این‌که تشخیص پنومونی را برای بیماری مطرح کنیم، باید از خودمان دو سؤال بپرسیم:
۱. آیا بیمار واقعاً پنومونی دارد؟
برای جواب دادن به این سؤال، علاوه بر وجود تظاهرات بالینی به نفع پنومونی (سرفه، تنگی نفس و وجود کراکل در سمع ریه)، وجود تغییرات در رادیوگرافی ریه نیز لازم است و بر این اساس تشخیص احتمالی پنومونی گذاشته می‌شود.
۲. ارگانیسم احتمالی ایجاد‌کننده‌ی پنومونی چیست؟
معمولاً یافتن اتیولوژی پنومونی به راحتی امکان‌پذیر نیست و ما ارگانیسم مسئول را بر اساس شرح‌حال و فاکتورهای خطر بیمار (مثلاً وضعیت ایمنی)، محل کسب عفونت (جامعه یا بیمارستان) و هم‌چنین در نظر داشتن فاکتورهای اپیدمیولوژیک، حدس می‌زنیم و بر اساس آن درمان تجربی را شروع می‌کنیم.
بعد از دیدن پاسخ به درمان تجربی و در غیاب تشخیص جایگزین است که می‌توانیم تشخیص نهایی پنومونی را برای بیمار بگذاریم.
پنومونی را می‌توان بر اساس محل کسب عفونت به صورت زیر تقسیم‌بندی کرد:
- پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)
- پنومونی بیمارستانی
- پنومونی اکتسابی از بیمارستان (HAP)
- پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)
پنومونی بیمارستانی بعد از گذشت ۴۸ ساعت از زمان بستری (در VAP) یا شروع ونیتلاسیون مکانیکی (در HAP) اتفاق می‌افتد. پنومونی ایجاد شده در ۴۸ ساعت اول بستری بیمار، اکتسابی از جامعه فرض شده و رویکرد درمانی مشابه CAP دارد.
بر اساس اتیولوژی، پنومونی به صورت زیر تقسیم می‌شود:
- پنومونی تیپیک که توسط ارگانیسم‌هایی مثل پنوموکوک و هموفیلوس آنفولانزا ایجاد می‌شوند.
- پنومونی آتیپیک توسط ارگانیسم‌هایی مثل مایکوپلاسما نومونیا و کلامیدیا نومونیا ایجاد می‌شوند.
- پنومونی وایرال هم توسط عوامل ویروسی مثل ویروس آنفولانزا و SARS-CoV-2 ایجاد می‌شود (البته گاهی آن را در زیر مجموعه پنومونی‌های آتیپیک قرار می‌دهند).
- پنومونی آسپیراسیون
پنومونی‌های ایجاد شده توسط باکتری‌های آتیپیک معمولاً سیر تحت‌حاد‌تری داشته و تغییرات گرافی نیز خیلی گسترده نیست. این باکتری‌ها با روش‌های کشت و رنگ‌آمیزی گرم تشخیص داده نمی‌شوند و نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های خانواده‌ی بتالاکتام نیز مقاوم هستند. همه‌ی این‌ها باعث می‌شود برای آن‌ها اصطلاح «آتیپیک» به کار برده شود.
پنومونی آسپیراسیون در نتیجه‌ی ورود ترشحات معده و دهان و یا جسم خارجی به درون مجاری هوایی تحتانی ایجاد می‌شود که خود شامل سه سندرم بالینی می‌شود:
- پنومونیت شیمیایی که به دلیل پاسخ التهابی به آن ماده‌ی خارجی – بدون حضور باکتری – ایجاد می‌شود.
- پنومونی آسپیراسیون باکتریایی که یک پنومونی ناشی از ورود میزان قابل توجه از محتویات دهان و معده ایجاد می‌شود و تشخیص آن بر اساس فاکتورهای خطر فرد از نظر آسیپره کردن گذاشته می‌شود.
- انسداد مکانیکی
