انتظار داریم که حرکت از بیمار به سمت بیماری، با شرح حال و معاینه فیزیکی شروع شده و از طریق استدلال بالینی به یک تشخیص پزشکی اولیه برسیم و سپس تست‌ها را برای تأیید یا رد تشخیص ارسال کنیم.
هر چند که مسیرِ واقعیِ رسیدن به تشخیص، بسیاری از اوقات طبق انتظار ما پیش نمی‌رود و بیماران با مجموعه‌ای از آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های قبلی به دست ما می‌رسند.
شرح مفصل تمامی این مسیر، ده‌ها درس مجزا نیاز دارد. مسیری که اکنون در این درس، به یکی از مهم‌ترین قسمت‌هایش قرار است بپردازیم:
من اگر بیمار مسنی دارم که شرح حال درد قفسه سینه جدید می‌دهد و من به سندرم حاد کرونری شک کرده‌ام، چه تستی درخواست کنم؟ اصلاً چه سؤال دیگری بپرسم؟ چه معاینه‌ای انجام بدهم؟
- اگر گفت دردش فقط پنج ثانیه طول کشیده، باز هم به بیماری قلبی فکر کنم؟
- اگر گفت عرق می‌کند، چطور؟
- اگر فشار خونش طبیعی باشد، کمکی به تشخیص من می‌کند؟
- از وی نوار قلب بخواهم؟
- برای ایشان تروپونین درخواست کنم؟
و حتی سؤال را یک قدم سخت‌تر کنیم.
اگر تروپونین چک کردم و منفی بود، خیالم راحت بشود و بگویم مشکل قلبی نیست؟ اگر هم نوار و هم تروپونین منفی بود، چطور؟
برای جواب دادن به تمام سؤالات فوق باید با مفهوم likelihood ratio یا نسبت درست‌نمایی آشنا باشیم.
پیش نیاز درس
- خواندن درس احتمال یک بیماری پیش و پس از انجام تست تشخیصی (ضروری است)
نسبت درست‌نمایی یا Likelihood Ratio چیست؟
فرض کنیم در جزیره‌ای به نام سالِمان، ده هزار نفر زندگی می‌کنند. مردم سالمان زندگی نسبتاً خوبی دارند. آن‌ها عمدتاً رژیم غذایی حاوی ماهی و میوه‌های بومی جزیره را مصرف می‌کنند.
از آن‌جایی که آن‌ها به سلامتی خود بسیار اهمیت می‌دهند، دائماً بررسی‌های پزشکی برای خود انجام می‌دهند. محدودیتی نیز از نظر مسائل مالی ندارند.
بیماری رایج در جزیره، حساسیت به نوعی خاص از نارگیل است و پزشکانِ سالمان به دنبال راهی برای تشخیص بهتر این بیماری هستند. متأسفانه این بیماری علامت اختصاصی خاصی نیز ندارد و مثل یک سرماخوردگی خود را نشان می‌دهد.
آن‌ها برای سال‌ها تمام مردم سالمان را مورد بررسی قرار داده و چهار شکایت و علامت زیر را در این بیماری که اسمش را نارگیلیت (Nargilitis) می‌گذاریم، بررسی کرده‌اند:
- خارش چشم
- قرمز شدن کف دست
- عطسه
- قرمز شدن نوک بینی
شما به این محتوا دسترسی ندارید
برای مشاهده وارد سایت شوید
پیام درس و جمع‌بندی
نسبت درست نمایی یا likelihood ratio برای ما یک وزنه تشخیصی (diagnostic weight) است. می‌گوید که این یافته خاص، چقدر وزن تشخیصی دارد. می‌گوید که به این یافته چقدر بها بدهیم.
این عدد، از نسبت احتمال بودن (یا نبودن) یک یافته در جمعیت بیمار به احتمال بودن (یا نبودن) همان یافته در جمعیت غیربیمار است.
این یافته می‌تواند یک نکته در کلینیک یا پاراکلینیک باشد. از یک علامت در معاینه تا یک تست آزمایشگاهی.
چطور از این نسبت در بالین باید استفاده کنیم؟
عدد LR قرار است به من بگوید که احتمال وجود داشتن بیماری قبل و بعد از بررسی آن یافته چه تغییری می‌کند. LR رابطه‌ی بین pre-test probability و post-test probability است.
تمرین درس
برای یکی از تست‌هایی که می‌شناسید، با جستجو و پیدا کردن منبع معتبر، likelihood ratio را در این‌جا بنویسید و بگویید در آن بیماری مد نظر شما، چه یافته‌ای LR بالاتر یا پایین‌تری دارد؟
منبع برای مطالعه بیشتر
دکتر Steven McGee از افرادی است که برای ترویج این مفاهیم و پزشکی مبتنی بر شواهد و روش علمی، زحمت فراوان کشیده است. سال ۲۰۰۵ وی مقاله‌ای با عنوان Simplifying Likelihood Ratios چاپ کرد. این مقاله کوتاه به درک بهتر این مفهوم بسیار کمک می‌کند. مقاله به رایگان از این لینک در دسترس است.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
سلام
این عنوان liklihood ratio
هر چند که جدید نبود برام
ولی تفسیرش در بالین
و اینکه ارزش pretest و post tedt ان چقدر هست برام جدید بود
سوال من این هست که دوستانی که در مورد اپاندیسیت و گاردینگ نوشته اند و یا پنومونی باکتریال این اعداد رو از کجا اورده انددر واقع سوال من ابن هست که متن اپاندیسیت رو مطالعه کرده اند و اعداد رو تبدیل به likelihood کرده اند؟
در معاینه بیماری که درد شکم دارد و شک ما به سمت آپاندیسیت است:
– گاردینگ مریض –> +LR:
5.5
(یعنی مریضی که با گاردینگ میاد شانس اینکه آپاندیسیت داشته باشه به اینکه گاردینگ داشته باشه ولی آپاندیسیت نباشه حدود 5.5 برابره)
و -LR:
0.5
(یعنی مریضی که گاردینگ نداره و آپاندیسیت هم نیست نسبت به مریضی که گاردینگ نداره ولی آپاندیسیت داره دو برابره)؛
حالا اگه احتمال اولیه ما (pre-test probability) در مریض برابر 30% باشه، و با معاینه متوجه شویم مریض گاردینگ داره، Post-test probability به حدود: 70% می‌رسه.
حالا اگه همین مریض گارد نداشته نباشه، این عدد به حدود: 15% می‌رسه
در تشخیص پنومونی باکتریای LR تست procalcitonin به صورت زیر است:
LR تست مثبت (بالای 0.25) : 7.61
PCT بالاترین میزان LR را برای پنومونی باکتریای دارد
یافته هایی که برای پنمونی باکتریایی هست:
LR تب بالای 38: 3.21
LR سرفه : کمتر از 0.5
در آمبولی ریوی زمانی که امتیاز ولز (Wells) فرد بیشتر یا مساوی ۷ باشد، LR برابر با ۸/۲ خواهد بود؛ یعنی حدود ۴۰ درصد به pre-test probability افزوده می‌شود.
همچنین امتیاز ولز پایین (۰ یا ۱)، LR برابر با ۰/۳ دارد؛ یعنی حدود ۲۵ درصد از pre-test probability می‌کاهد.
در میان این دو، یافته‌هایی مثل «سمع ویز» و «تورم و درد ساق پا یک‌طرفه» نیز وجود دارد که هر کدام به ترتیب LR برابر با ۰/۴ و ۲/۹ دارند؛ یعنی ویزینگ احتمال آمبولی ریوی را پایین آورده و تورم ساق پا بالا می‌برد.