خبرگی در دانش و طبابت، لزوماً هم‌جهت نیست

هر پزشکی، در دوران تحصیلش، حداقل در یکی از بیمارستان‌های اصلی شهر کار کرده است. بیمارستان‌هایی که از شهرها و روستاهای اطراف، بیمارانِ بدونِ تشخیص یا با درمان دشوار را به آن‌جا ارجاع می‌دهند.

معمولاً در این بیمارستان‌ها، تعداد انگشت‌شماری پزشک وجود دارند که آن‌ها را بهترین می‌دانیم. برخی می‌گوییم که «نابغه»‌اند. دلمان می‌خواهد شبیه به آن‌ها باشیم و همانندشان فکر کنیم. آن‌ها را به خاطر قدرت خاص و بالای تشخیص و درمان‌شان می‌شناسیم.

وام‌گرفته از هنر، می‌توانیم آن‌ها را پزشکان با Clinical Virtuosity بنامیم؛ واژه‌ای که برای افراد با سطح بسیار بالایی از خبرگی و چیره‌دستی به کار می‌رود.

سؤال دشوار این است که چطور خبرگی و چیره‌دستی یک پزشک را می‌توانیم اندازه بگیریم؟ در این‌جا صحبت از ویژگی‌ای به اسم Clinical Expertise است.

یک سمت طیف، خبره‌ها و متخصص‌های صاحب‌نظر قرار دارند و سمت دیگر طیف، افراد مبتدی و تازه‌کار. دشواری اندازه‌گیری خبرگی این است که در پزشکی، همانند مسابقات ورزشی یا هنری، تستی برای اندازه‌گیری عملکرد بالینی نداریم. نمی‌توانیم به شکل عینی بگوییم چه کسی از همه بهتر عمل می‌کند.

نمره‌های امتحان‌ها نیز، لزوماً شاخص خوبی برای پیش‌بینی عملکرد بالینی نیستند. این صحبت از زمان سِر ویلیام اسلر و قبل او تاکنون وجود داشته و به عبارت‌های گوناگون بیان شده است. همگی بر یک حرف می‌خواهند تأکید کنند: دانش پزشکی از جنس اطلاعات و آمار موجود در کتاب‌هاست و طبابت از جنس تفسیر این اطلاعات در یک زمینه‌ی خاص (Context) و برای آن بیمار خاص و در آن شرایط خاص.

داشتن یک حافظه‌ی تصویری و از بر بودن کل کتاب که منجر به نمره‌ی بالا در امتحان‌ها می‌شود، لزوماً فرد را به خبرگی در طبابت نمی‌رساند. وقتی از Context می‌گوییم، تفسیر دانش در محیط بالینی مخصوص آن بیمار، مهم است.

این‌که بتوانیم در بین تمامی آشفته‌بازار اطلاعات که از کلینیک و پاراکلینیک – یعنی بیمار و انواع تست‌ها که انجام می‌دهیم – می‌رسد، سیگنال‌ها را تشخیص بدهیم و بر اساس آن‌ها جلو برویم. سیگنال همان اطلاعات معناداری است که به دنبال‌شان هستیم. این‌که متوجه بشویم کدام یافته‌ها گمراه‌کننده است و آن‌ها را فراموش بکنیم و کدام یافته‌ها را جدی‌تر بگیریم.

آیا این عدد CRP بالا مهم است؟ 

آیا این سردردی را که بیمار گزارش می‌کند، باید جدی تلقی کرد و به دنبال علتش گشت؟ آیا این درد شکم بیمار که علتی تاکنون برایش نیافته‌ایم، نیاز به بررسی بیشتر دارد یا می‌توانیم آن را به علل Functional نسبت بدهیم؟ 

یکی از خرده‌مهارت‌هایی که در این راستا می‌توانیم کسب کنیم، تفسیر تست‌هاست. منظور از تست، صرفاً آزمایش‌های خون و ادرار و تصویربرداری و … نیست. هر اطلاعاتی که درک ما را از وضعیت بیمار تغییر بدهد، یک تست است.

مثلاً بیماری که می‌گوید درد شکم دارد و حالا در معاینه‌ی او Tenderness پیدا کرده‌ایم. این معاینه به مثابه یک تست است. اگر در ادامه Rebound Tenderness نیز یافت بشود، انگار یک تست دیگر انجام داده‌ایم؛ زیرا که درک ما از وضعیت بیمار تغییر کرده است و تشخیص‌های افتراقی محدودتری در ذهن داریم.

پس، هدف از انجام تست‌های تشخیصی – چه شرح حال باشد و چه معاینه، چه آزمایش خون باشد و چه تصویربرداری و … – کاهش تعداد تشخیص‌های افتراقی برای رسیدن به تشخیص صحیح است.

وقتی از Context صحبت می‌کنیم، یعنی این یافته‌های مثبت یا منفی را در زمینه‌ی این بیمار و با توجه به این بیمار تفسیر کنیم. وگرنه تشخیص افتراقی‌های Rebound Tenderness در کتاب‌ها (تکست‌ها) به راحتی یافت می‌شود.

به همین علت، واژه‌ی مهارت را به کار می‌بریم؛ زیرا که مهارت از فرد ماهر رنگ می‌گیرد و لزوماً همه‌ی پزشکان، تست‌ها را به یک شکل تفسیر نمی‌کنند. دانش اولیه‌ی مورد نیاز این خرده‌مهارت، آن چیزی است که در درس‌های آمار مدرسهٔ پزشکی به آن می‌پردازیم.

هدف از کسب این خرده‌مهارت‌ها، تقویت مهارت اصلی مورد نیاز در پزشکی است: تصمیم‌گیری. در هر قدمِ طبابت، تصمیم‌گیری وجود دارد. این تصمیم‌ها معمولاً بر دو نوع است: تصمیم‌های تشخیصی (Diagnostic Decision-Making) و تصمیم‌های درمانی (Therapeutic Decision-Making).

دشواری طبابت نیز در همین تصمیم‌هاست. زیرا که هنگام تصمیم‌گیری، در مِه قرار داریم و نه هوای صاف. هر تصمیم ما، در یک محیط حاوی ابهام (Uncertainty) گرفته می‌شود – ابهام یعنی آن‌چه که تا پس از تصمیم‌گیری و دیدن نتایجش، نمی‌توانیم آن را بدانیم. تا نتیجه‌ی تصمیم، غیرقابل اجتناب (Unavoidable) و غیرقابل حذف (Irreducible) است.

مثال ساده‌اش درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک (Emprical Antibiotic Therapy) است. با دانش فعلی‌مان، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که بیمار به آنتی‌بیوتیک تجربی، پاسخ خوبی می‌دهد یا نه. این موضوع را تا پس از شروع آنتی‌بیوتیک متوجه نمی‌شویم.

این تاریکی همان ابهام است که قابل پر کردن نیز نیست. تنها پس از تصمیم است که بر ما روشن می‌گردد. یا کسی که علائم عفونت تنفسی دارد و سیگار نیز می‌کشد، اگر هموپتزی پیدا کند، احتمالش است که به خاطر عفونت تنفسی باشد. اما سیگار کشیدنش باعث می‌شود برای او تست تشخیصی تکمیلی انجام بدهیم تا مطمئن بشویم سرطان نیست – به عبارت دیگر، ابهام را کم بکنیم.

هدف تست‌هایی که انجام می‌دهیم، حرکت به سمت یک وضعیت با ابهام کمتر است. هر چند باید به خاطر بسپاریم که ابهام را نمی‌توان به صفر رساند.