الکتروکاردیوگرافی پایه | مقدمه دوره آموزشی نوار قلب (ECG)

چقدر طول می‌کشد که این خط‌خطی‌هایی که نوار قلب یا الکتروکاردیوگرام (electrocardiogram, ECG, EKG) نام دارد، برای ما ملموس بشود؟

اصلاً لازم است که برای یادگیری نوار قلب وقت بگذاریم؟ هوش مصنوعی به زودی آن را تماماً تفسیر نخواهد کرد؟

اگر قرار است وقت بگذاریم، چطور باید باشد؟

با حرف یکی از بزرگترین معلم‌های سال‌های اخیر در این حوزه شروع کنیم:

Mastering ECG interpretation is more than academic excellence; it’s simply about saving and improving lives.

Every correct reading can mean the difference between life and death, recovery or long-term disability. It’s a skill that encapsulates the essence of emergency and acute care: quick thinking, precision, and the relentless pursuit of saving lives.

Amal Mattu

نوار قلب یا الکتروکاردیوگرافی تکنولوژی جدیدی در پزشکی نیست؛ با این حال یکی از مهارت‌های پایه‌ است که هر دانشجوی پزشکی باید در طول دورهٔ تحصیلش آن را به خوبی یاد بگیرد.

تفسیر صحیح (یا اشتباه) نوار قلب تأثیر شگرفی بر نتیجهٔ مراقبت حاد بیماران دارد؛ تأثیری که یک سر طیفش مرگ و سر دیگر زندگی است. از این رو همهٔ ما باید در این حوزه دانش و مهارت کافی را داشته باشیم و در آن احساس توانمندی (competency) کنیم.

در تدوین این دوره فرض ما این بوده که خواننده هیچ دانش پایه‌ای از نوار قلب نداشته و برای اولین بار است که می‌خواهد در مورد آن یاد بگیرد. از این رو تمام مطالب پایه‌ای مورد نیاز برای یادگیری دانش و کسب مهارت تفسیر نوار قلب توضیح داده خواهد شد.

مخاطب این دوره هر دانشجو یا فارغ‌التحصیل رشته‌‌های علوم پزشکی است که با نوار قلب سر و کار دارد (پزشکان، پرستاران، فوریت‌های پزشکی).

درس‌های این دورهٔ آموزشی به طور منظم و هفتگی در مدرسهٔ پزشکی منتشر خواهد شد. برخی دروس مقدماتی این دوره را که پیش از این منتشر کرده بودیم، بعد از بازنگری محتوا به عنوان بخشی از این مجموعه در دسترس خواهد بود.

در ادامه به معرفی دورهٔ آموزشی الکتروکاردیوگرافی پایه، منابع استفاده شده در تدوین آن و توصیه‌های کلی در باب نحوه مطالعه و تمرین نوار قلب خواهیم پرداخت.

ترتیب انتشار مطالب

در صورتی که قصد دارید این درس را به صورت کامل و دقیق مطالعه نموده و درک کنید، پیشنهاد ما این است که گام‌های زیر را به ترتیب طی کنید:

اطلاعات هر گام همزمان با انتشار نوشته‌های مربوطه به تدریج تکمیل می‌شود.

گام اول – تعریف نوار قلب، مفاهیم پایه و تاریخچه

• گام دوم – آناتومی عملکردی و فیزیولو‌ژی قلب
• گام سوم – اصول پایه‌ای: امواج، قطعه‌ها، فاصله‌ها، کالیبراسیون، تعداد ضربان قلب و محور
• گام چهارم – تعیین ریتم
• گام پنجم – اختلال هدایتی بطنی (بلوک شاخه‌ای و اختلالات مربوطه)
• گام ششم – بزرگ‌شدگی و/یا هایپرتروفی حفرات قلب
• گام هفتم – ایسکمی میوکارد و بررسی کامل نوار قلب در سکته قلبی
• گام هشتم – سندرم‌های پریکارد مثل نوار قلب در پریکاردیت، میوکارد و پولمونری
• گام نهم – برادی آریتمی بلوک کامل
• گام دهم – تاکی آریتمی مثل تاکی کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی
• گام یازدهم – تغییرات در نتیجهٔ داروها، اختلالات الکترولیتی و متابولیک
• گام دوازدهم – مباحث تکمیلی

منابع مورد استفاده در تدوین دوره

برای تدوین این دوره از منابع متعددی استفاده شده است که شامل موارد زیر است:

وحشت نکنید. قرار نیست همهٔ مطالب این منابعی که در بالا آوردیم را توضیح بدهیم یا اینکه از شما بخواهیم به همهٔ آن‌ها مراجعه کنید.

پیشنهاد ما برای شروع یادگیری نوار قلب این است که هم‌زمان با مطالعهٔ این دورهٔ آموزشی، اصول پایه‌ای تفسیر بالینی نوار قلب را از کتاب Goldberger’s Clinical Electrocardiography هم بخوانید.

این کتاب در نوع خود بی‌نظیر است و مفاهیم پیچیده را به ساده‌ترین و روان‌ترین شکل ممکن توضیح می‌دهد. از طرفی گلدبرگر قلم زیبایی دارد. به نظرمان به جای نسخه‌های ترجمه، نسخه اصلی را بخوانید و خودتان را از سفر به ذهن یک صاحب‌نظرِ صاحب‌قلم محروم نکنید. چنین افرادی در دنیای علم تعدادشان آن‌قدر زیاد نیست (ریچارد داوکینز یکی از بهترین مثال‌هایش است که هم علم را می‌داند و هم قلم را می‌شناسد).

آخرین ویرایش آن (ویرایش دهم) در سال ۲۰۲۲ منتشر شده است و یکی از منابع اصلی استفاده شده در تدوین این دوره است.

حرف آخر و توصیهٔ ما به شما

نوار قلب یکی از تست‌های ساده، ارزان و در دسترس است و با استفاده از آن می‌توان اطلاعات خیلی مفیدی به دست آورد. البته با وجود گذشت سال‌های زیاد از ورود نوار قلب به بالین، دانش الکتروکاردیوگرافی هنوز هم نقاط گنگ و مبهم زیادی داشته و دارد.

خیلی از کتاب‌های آموزشی برخی مفاهیم را نادیده گرفته و برخی را نیز کامل توضیح نمی‌دهند. به هیچ وجه این ادعا را نمی‌کنیم که همهٔ این نقاط گنگ را شناسایی کرده‌ایم و بلد هستیم و قرار است در این مجموعه آن‌ها را آموزش بدهیم. اما معتقدیم بدون دانستن یکسری مفاهیم پایه‌ای و بررسی دانش الکتروکاردیوگرافی در طول تاریخ ۲۰۰-۳۰۰ سالهٔ شکل‌گیری‌ و توسعه‌اش، همیشه چیزی کم و مبهم است. همین می‌شود که دائماً فراموشش می‌کنیم و از آن فاصله می‌گیریم.

آخرین و مهم‌ترین نکته اینکه سهم مهارت (skill) در نوار قلب بسیار زیاد است. مهارت نیز قرار است با تمرین کردن بهتر شود. مگر می‌توانید فقط با خواندن تئوری شطرنج، شطرنج‌باز شوید؟ باید بازی کنید. خواندن تئوری نوار قلب و یادگیری مفاهیم پایه‌ای آن اگر چه ضروری است اما تا زمانی که تمرین نکنید، بی‌فایده است.

این مهارت نیاز به عمیق شدن در مفاهیم و همزمان تمرین بسیار دارد. باید نوار قلب ببینید. باید زیاد نوار قلب ببینید. زیاد ببینید و برای تفسیر آن تلاش کنید. سپس از تفسیر انجام دادهٔ خود فیدبک بگیرید و با آن فیدبک رفته رفته نحوهٔ تفسیر خود را اصلاح کنید.

در این مسیر کتاب‌ها و سایت‌های تمرین زیادی نیز وجود دارد. تمرین را از این‌ کتاب‌ها شروع کنید تا وارد بالین شوید.

این تذکر را بهتر است بدهیم که تا زمانی در مسیر یادگیری و تمرین هستید، به هیچ وجه از «ساختار و چارچوب کلاسیک» برای تفسیر نوار قلب خارج نشوید. نمی‌توان بدون بررسی کردن نام بیمار، تاریخ اخذ نوار، سرعت و کالیبریشن آن، تعیین ریتم،تعداد ضربان قلب و محور قلب، مستقیماً به بررسی امواج و قطعات پرداخت.

خلاصه بگوییم که میانبر نزنید. مسیر تفسیر کلاسیک را زیاد تمرین کنید. در سال‌های دانشجویی با تمرین زیاد این مسیر و گرفتن فیدبک در طول چند سال، کم کم شهود در شما شکل می‌گیرد. به نقطه‌ای خواهید رسید که الگوها را به راحتی و در کسری از ثانیه شناسایی می‌کنید و تصمیم می‌گیرید؛ همان که در افراد خبره مشاهده می‌کنیم.

با ورود به بالین متوجه می‌شوید دنیای نوار قلب می‌تواند خیلی سخت‌تر و چالشی‌تر هم باشد. آن‌جاست که خبری از نوارهای شسته‌رُفته‌ و تر و تمیزی که در کتاب‌های تمرین می‌دیدیم نیست.

علاوه بر این مهم‌ترین بخش تفسیر نوار قلب، دیدن و تفسیر آن در بستر تظاهرات بالینی بیمار است. نوار قلب یک تست است؛ همان‌طور که CBC. نمی‌توان آن را به عنوان تنها فاکتور برای تصمیم‌گیری در نظر گرفت. محدودیت‌های خود را دارد. مهم است که در قالب بستر خاص هر بیمار آن را تفسیر کنیم.

مثلاً دیدن ST-elevation در دو لید مجاور به همراه تغییرات آینه‌ای در لیدهای مقابل، در آقای ۴۰ ساله‌ای که با درد قفسه سینه از نیم ساعت پیش به همراه تهوع و تعریق مراجعه کرده می‌تواند نشانه ایسکمی حاد میوکارد باشد که فرد باید تحت مراقبت بحرانی قرار گیرد.

از طرفی همین تغییرات نواری می‌تواند در فرد بدون علامتی باشد که هم‌اکنون روبه‌روی شما در مطب نشسته و برای پیگیری آمده است. او به دلیل سکتهٔ قلبی چند ماه پیش تحت درمان است. بعد از بررسی بیشتر علت تداوم یافته‌ها، متوجه آنوریسم دیواره بطن چپ می‌شوید.

نقشهٔ راه

ترتیبی که مدرسه‌ پزشکی برای مطالعهٔ مجموعه درس‌ «الکتروکاردیوگرافی پایه» پیشنهاد می‌دهد، به صورت زیر است:

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید