امید به زندگی انسان‌ها افزایش یافته است و متعاقباً، شیوع بیماری‌های مزمن. در نتیجه افرادی که به ما مراجعه می‌کنند، مخصوصاً اگر مسن باشند، معمولاً یک یا بیشتر بیماری مزمن دارند و اکنون به خاطر شکایت یا علامت جدیدی، مراجعه کرده‌اند.
در این‌جا، رویکرد تشخیصی و درمانی ما متفاوت خواهد شد. برخی از بیماری‌های مزمن، شانس وقوع بیماری‌ها را تغییر می‌دهند. از طرفی، برخی از بیماری‌های مزمن، تظاهرات بیماری‌های دیگر را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهند.
مثلاً دیابت باعث می‌شود در کسی که با درد قفسه سینه مراجعه کرده، به سکته قلبی بهای بیشتری بدهیم؛ زیرا که می‌دانیم احتمال این بیماری را افزایش می‌دهد. از طرفی فرد مبتلا به دیابت ممکن است سکته قلبی داشته باشد و درد نداشته باشد.
ماجرا دیگر آن‌قدر ساده نیست، نه؟
از طرفی می‌دانیم که برخی از این بیماری‌های مزمن، مشخص و سرراست هستند. مثلاً کسی که دیابت دارد. یک تست ساده به ما می‌گوید که آیا این‌طور هست یا نه.
اما در مورد بیماری‌های روماتیسمی مثل روماتیسم مفصلی و لوپوس چطور؟ در مورد بیماری التهابی روده چطور؟ کسی که پلاکتش پایین است و به او گفته‌اند که immune thrombocytopenia داری، چطور؟
این‌جا دیگر به این سادگی نیست. ممکن است تشخیص اولیه اشتباه باشد. بسیار پیش می‌آید که برای کسی تشخیص روماتیسم مفصلی می‌گذارند ولی بیماری‌اش چیز دیگری است.
پس نیازمند یک چارچوب هستیم. یک چارچوب که بتوانیم در این جنگل انبوه تشخیص‌ها، مسیر فکری خود را گم نکنیم.
رویکردها و توصیه‌های زیادی در این زمینه گفته شده است.
در حد تجربه ما و گشتن در کتاب‌های استدلال بالینی، رویکرد 4C که در جلسات Clinicopathological Conference (CPC) دکتر علی بیداری استفاده می‌شود، در عین سادگی، بسیار جامع و کاربردی است.
دکتر بیداری که روماتولوژیست است، چند دهه است که این جلسات را برگزار میکند و تجربه گرانبهایی در زمینه استدلال بالینی دارد.
رویکرد 4C می‌گوید که در بیماری که سابقه‌ی یک بیماری مزمن خاص دارد و اکنون با یک شکایت جدید مراجعه کرده، ما باید حواسمان به ۴ معیار که با C آغاز می‌شوند، باشد:
- Confirmation: آیا اصلاً تشخیص اولیه درست است؟
- Consequence: آیا بیمار در حال نشان دادن عواقب گوناگون همین بیماری است؟
- Complication: آیا بیمار دچار عوارض این بیماری شده است؟
- Co-Incidence: آیا اصلاً یک بیماری نامربوط است و به بیماری زمینه‌ای ربطی ندارد؟
یک مثال، این رویکرد را روشن میکند.
فردی که برایش تشخیص بیماری کرون گذاشته‌اند، با درد شکم آمده است.
اولین C یا Confirmation: می‌دانیم که تشخیص دادن بیماری التهابی روده، ترکیبی از بالین و پاتولوژی و رادیولوژی است و ممکن است تشخیص اشتباه باشد. پس قدم اول به این فکر می‌کنیم که اصلاً تشخیص درست بوده است یا نه.
دومین C یا Consequence: ممکن است مثلا در زمینه کرون دچار انسداد شده باشد یا اینکه سنگ کلیه پیدا کرده است یا اصلاً عود خود بیماری است و … .
سومین C یا Complication: نکند الان مبتلا به عفونتی مثل Clostridioides difficile یا CMV شده است؟ نکند الان به خاطر مصرف داروهای Anti-TNF دچار سل روده‌ای شده است؟ و … .
چهارمین C یا Co-Incidence: شاید درد فعلی این بیمار به خاطر یک بیماری دیگر باشد. مثلاً درد وسط قاعدگی گرفته است و … .
تسلط بر این روش تمرین می‌خواهد. اما پس از عادت کردن به آن، دیگر ذهن‌مان در دیدن بیماران، پراکنده‌کاری نمی‌کند و مسلط‌تر جلو می‌رویم.
به عنوان اولین تمرین، یک سناریو فرضی بنویسید و چهار C را برایش بگویید.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
خانم 30 ساله با تشخیص قبلی لوپوس با تاری دید و سردرد مراجعه کرده است:
Confirmation: آیا بیمار کریتریای تشخیصی لوپوس را پر می کند؟ یا برای مثال صرفا براساس تست مثبت ANA یا Malar rash تشخیص گذاشته شده است!
Consequence: اگر تشخیص لوپوس مطرح باشد، بیمار می تواند دچار افزایش ICP در زمینه مننژیت آسپتیک یا ترومبوز سینوس های مغزی که از عوارض لوپوس هستند شده و متعاقب آن دچار تاری دید و سردرد شده باشد
Complication: ممکن است بیمار در زمینه مصرف کورتیکواستروئید جهت درمان لوپوس، دچار کاتاراکت و تاری دید شده باشد و یا به علت افزایش فشارخون ناشی از مصرف کورتون دچار کریز فشار خون و متعاقبا تاری دید و سردرد شده باشد
Coincidence: علت تاری دید و سردرد بیمار می تواند مرتبط با لوپوس نباشد. برای مثال: گلوکوم، تومور های مغزی ، واسکولیت هایی نظیر Giant cell arteritis و… مطرح باشد
بیمار خانم 30 ساله با تشخیص قبلی آسم که با تنگی نفس به اورژانس مراجعه کرده است.
Confirmation: آیا واقعا آسم داشته یا صرفا حساسیتی ساده و مقطعی بوده است؟ چه زمانی و با چه دلایلی داروهای آسم برای وی شروع شده است؟
Consequence: آیا دچار حمله‌‌‌‌ی آسم شده است؟ با یک exacerbation آسم مواجهه‌ایم؟
Complication: نکند در زمینه‌ی آسم دچار یک نومونی شده است؟
Co-Incidence: شاید دچار آمبولی شده است پس حتما شرح حال دقیقی از علایمی به نفع شرایط هایپرکواگبل جدید و داروهای مصرفی اخذ می‌کنیم.
خانم پنجاه ساله با سابقه دیابت تیپ دو با شکایت افزایش کراتینین
Confirm اینکه واقعا آیا دیابت دارد
Consequences ایادر زمینه دیابت تیپ دو نارسایی کلیه پیدا کرده
Complicationایا فشار خون در پی دیابت گرفته که در پی آن نارسایی کلیه پیدا کرده
Coincidence مثلا به دنبال عفونت آنتی بیوتیک مصرف کرده یا مصرف مزمن nsaid داشته یا نارسایی قلبی به دنبال MI داشته و..
مثال: خانم جوان با سابقه ی دیسکوپاتی گردن با شکایت گزگز نوک انگشت چهار و پنج دست راست مراجعه میکند.
در مرحله ی اول باید confirm کنیم که بیمار دیسکوپاتی دارد.
آیا گزگز نوک انگشت میتواند علامت دیسکوپاتی باشد؟
آیا دیسک گردنی به عصب فشار وارد کرده و دچار complication شده است؟
آیا بیماری دیگری مثل MS یا golfer’s elbow علت گزگز انگشتان است؟
آقای ۵۰ ساله با سابقه نقرس با شکایت درد و تورم MTP اول و دوم مراجعه کرده اند. در معاینه MTP بیمار کاملا متورم و تندره و حرکات انگشتش محدوده.
Confirmation:
ابتدا باید بررسی بشه که آیا سابقه نقرس واقعا وجود داشته یا نه و صرفا یک هایپراوریسمی داره؟
وجود شرح حال از یک حمله حاد قبلی یا وجود توفوس در معاینه میتونه کمک کننده باشه.
Consequense:
آیا با عود نقرس مواجه هستیم؟
Compilication:
آیا در زمینه حملات متعدد نقرس دچار دفورمیتی در مفصل MTP شده و تظاهر فعلی اختلال این دفورمیتی مفصلیه؟
Co-incidense:
آیا در اون پا دچار تروما نشده؟ یا دچار آرتریت سپتیک نشده؟ آیا یک پروسه روماتولوژیک دیگه مثلا آرتریت واکنشی مطرح نیست؟
یبماری با سابقه فشار خون ( که دارو مصرف می کند ) به دلیل افزایش کراتینین در چک آپ خود مراجعه کرده است . ( مختصری edema دو طرفه در مچ پا دارد و کراتینین افزایش مختصری دارد ( منظورم این است در حد AKI نیست و از طرفی هم نسبت به آزمایش قبلی بالا رفته است )
الف) . Confirmation: ابتدا باید بدانیم آیا بیمار واقعا فشار خون داشته است یا نه. بسیار دیده ام که بیماری مراجعه میکند که losartan 25 یا Valsartan 80 در دارو هایش است و وقتی میپرسم از چه زمانی این دارو را مصرف می کنی پاسخش این است که یک روز حالش بد شده است و به درمانگاه مراجعه کرده است و فشارش بالا بوده و این قرص برای وی تجویز شده است . بنابراین ابتدا باید وجود فشار خون را اثبات کنیم ( حتی در گایدلاین جدید در تعریف فشار خون تفاوت هایی با گایدلاین های قبل وجود دارد )
ب ) Consequences: اگر بیمار فشار خون دارد باید بررسی کرد که آیا این فشار خون باعث آسیب به کلیه شده است که باعث افزایش کراتینین و ادم در پاها شده است منظورم این است که آیا با یک hypertension induced Organ damage روبرو هستیم
ج) Complication: در بیماری که فشار خون دارد در خط اول درمان از ACE inhibitor ها و ARB ها برای درمان استفاده می شود که این دارو ها خود میتوانند کراتینین را بالا ببرند. ترکیب دارو والزارتان و آملودیپین با نام های تجاری مختلف است که هم کراتینین را میتواند افزایش دهد و هم ادم ایجاد کند .
د) co-incidence : افزایش کراتینین دلایل بسیاری زیادی می تواند داشته باشد که حتی برخی خود سبب فشار خون می شوند .انواعی از بیماری های گلومرولی و انواعی از دارو ها و حتی یک پنومونی در فرد مسن می تواند کراتینین را بالا ببرند. اما در کیس مطرح شده فرض بر آن است که Essential HTN دارد و سال ها دارو مصرف می کرده است .
بیماری که برایش تشخیص روماتیسم مفصلی گذاشته‌اند با شکایت از تنگی‌نفس مراجعه میکند.
Confirmation:
می‌دانیم که روماتیسم اسمی کلی‌ست که مراجعه‌کنندگان برای طیفی از بیماری‌های روماتولوژیک استفاده می‌کنند. اما اغلب منظور RA است. ابتدا باید مشخص کنیم که بیماری دیگری مدنظر نباشد. بعد از مشخص شدن تعیین کنیم که تشخیص اولیه درست بوده است یا نه. اسپوندیلیت‌ها میتوانند با پلی‌آرتریت قرینه تظاهر کنند که ممکن است با RA اشتباه بشود.
Consequence:
آیا این تنگی‌نفس به دلیل بیماری بینابینی ریوی ناشی از RA به وجود آمده است؟ آیا بیمار در زمینه RA پلورال یا پریکاردیال افیوژن به هم زده است؟ یا به علت آنمی ناشی از آن تنگی نفس پیدا کرده است؟
Complication:
شاید به علت مصرف داروهای Anti TNFa سل نهفته فعال شده باشد. یا مصرف MTX زمینه را برای ایجاد عفونت با میکروارگانیسم‌های فرصت‌طلب فراهم کرده باشد.
Co-Incidence:
شاید تنگی‌نفس مربوط به بیماری‌های آترواسکلروتیک قلبی است.