همواره یکی از تذکرات بجایی که در مورد کتبی مثل اصول طب داخلی هریسون گفته میشد این بود که فکر نکنید با این کتاب میتوانید اردر در پرونده بگذارید. البته که هریسون چنین ادعایی هم نداشت. همانطور که در نام کتاب وجود دارد، اصول طب داخلی را میگوید و نه جزئیاتش یا قسمتهایی که برای اردر نوشتن به کار میآید.
حالا انتشارات مکگراو هیل با کتاب جدید خود در مجموعهٔ هریسون، قسمتی از فاصلهٔ کتاب با بالین، هریسون با بیمار را، پر کرده است.
در این مجموعه درس، فصول این کتاب را بررسی میکنیم. هر درس یک کیس و یک توضیح صوتی دارد و سپس جداول و نکات مهم مطلب را در درس میبینید. در انتها نیز به جواب کیس میپردازیم.
در این درس به سراغ فصل دوازدهم کتاب، یعنی ورم (ادم – edema) میرویم.
یک سناریوی بالینی
آقای ۵۶ ساله با سابقه فشار خون و مصرف مزمن الکل با شکایت تورم اندامها، دیستانتاسیون شکم و گیجی به اورژانس آورده شده است.
در بیست سال اخیر مراجعه به پزشک نداشته است. به دلیل اختلال هوشیاری در اثر مصرف الکل شرح حال دقیقی نمیدهد.
در معاینه تب ندارد و فشار و تعداد ضربان طبیعی است. اسم و سال را میداند ولی نسبت به مکان آگاه نیست. ورید ژوگولار برجسته نیست. در معاینه شکم fluid wave و caput medusae دارد.
در کف دست اریتم دارد و ملتحمه ایکتریک است. ادم اندام تحتانی گوده گذار ۲+ دارد. آسترکسی دارد.
پرسشها
۱. چه تستهای تشخیصی برای بیمار درخواست میکنید؟
۲. به نظرتان دلیل تورم اندام تحتانی بیمار چیست؟
مقدمه
ادم در معاینه معمولاً زمانی رخ میدهد که حداقل ۳ لیتر مایع جمع شده باشد.
دلیل ادم تجمع سدیم و آب در بدن است. ولی باید دقت کرد این افزایش سدیم بدن (sodium content) الزاماً به معنای هایپوناترمی یا هایپرناترمی نیست. پس در نهایت هدف ما در درمان ادم این است که تجمع سدیم را کاهش دهیم.
انواع زیادی از ادم وجود دارد که چهار مورد زیر هم جزئی از آنهاست:
- ادم جنرالیزه
- ادم لوکالیزه
- آسیت
- هیدروتوراکس
چارچوب تشخیصی
توصیه میکنیم که جدول را به صورت دقیق مطالعه کنید. موارد تأکید شده و اضافه شده پایین هر جدول نوشته شدهاند.
نسخه کامل جدول را در پایین این بخش میتوانید دانلود کنید.
تنگی نفس به صورت کلی زیاد اختصاصی نیست و ما در علل قلبی به دنبال ارتوپنه یا PND باید بگردیم. وجودشان به تشخیص کمک بسیار بیشتری نسبت به خود تنگی نفس میکنند.
یافتههای معاینه:
- JVD
- شنیدن صدای S3
- سیانوز محیطی و سردی اندام
- در موارد شدید نبض ضعیف و فشارخون پایین
یافتههای آزمایشگاهی:
- بالا رفتن نسبت BUN به Cr
- هایپوناترمی
- بالا رفتن NT-proBNP
در سیروز، تنگی نفس شایع نیست مگر در شرایطی که مقدار قابل توجهی آسیت یا هیدروتوراکس کبدی وجود داشته باشد. همچنین حواسمان به عوارض ریوی سیروز مثل hepatopulomonary syndrome نیز باید باشد.
یافتههای معاینه:
- معمولاً با آسیت همراه است
- JVP نرمال یا کاهش یافته است، مگر اینکه سیروز قلبی داشته باشیم.
- فشارخون اندازه علل کلیوی و قلبی پایین نمیرود.
- علائم سیروز
یافتههای آزمایشگاهی:
- کاهش آلبومین خون (و پروتئینهای دیگر)
- LFT مختل
- آلکالوز تنفسی: به علت عدم تجزیه پروژسترون
- ماکروسیتوز
- ترومبوسایتوپنی
- مختلف شدن PT/INR
تنگی نفس ممکن است. معمولاً ادم مزمن دارند برخلاف AKIها.
ممکن است علائم اورمیک داشته باشند مانند کاهش اشتها.
یافتههای معاینه:
- فشارخون بالا
- ممکن است پریکاردیت اورمیک داشته باشند. این پریکاردیت میتواند از نوع بدون درد باشد.
- NSAIDs
- Antihypertensive agents
- Arterial vasodilators
- Hydralazine
- Clonidine
- Methyldopa
- Guanethidine
- Minoxidil
- Calcium channel antagonists
- α-Adrenergic antagonists
- Thiazolidinediones
- Steroids
- Glucocorticoids
- Anabolic steroids
- Estrogens
- Progestins
- Cyclosporine
- Growth hormone
- Immunotherapies
- Interleukin-2
- OKT3 monoclonal antibody
- Gabapentinoids
نکتهای که علاوه بر جدول مهم است این است که در مواجهه با بیمار در صورتی که علائم نارسایی وریدی داشتیم و در بررسی شواهدی از DVT نداشتیم یا شدت علائم توجیهکننده نبود، باید به بررسی عروق داخل لگن و شکم نیز فکر کنیم.
در مواردی مثل تودههای لگن یا رتروپریتوئن، فشار بر عروق داخل لگن یا شکم، میتواند ادم لوکالیزه در اندام را به دنبال داشته باشد.
هم هایپو و هم هایپرتیروئیدی میتواند ادم بدهد.
از انواع علل تیروتوکسیکوز، معمولاً گریوز است که میتواند ادم بدهد.
NOT TO MISS
- Myxedema coma
- Thyroid storm
- Nephrotic syndrome ناشی از rapidly progressive glomerulonephritis
- تشدید HF
- Decompensated cirrhosis
- CKD پیشرونده با نیاز فوری به دیالیز
- Pre-eclampsia
- Eclampsia
- DVT
شرح حال
- تورم کی شروع شده است؟
- تورم در یک نقطه است یا کل بدن درگیر است؟
- تنگی نفس دارد؟ اگر دارد با دراز کشیدن بدتر میشود؟
- تب داشته؟
- اطراف ناحیه متورم قرمز یا دردناک شده؟
- اخیراً مسافرت طولانی داشته؟ (جهت سابقه نشستن طولانی) جراحی اخیر داشته؟
- اخیراً احساس ضعف میکرده؟
- نسبت به گرما یا سرما تحملش کم شده است؟ ریزش یا رویش غیرطبیعی مو داشته؟
- داروی جدیدی مصرف میکند؟
- آخرین قاعدگی کی بوده و اینکه احتمال حاملگی وجود دارد؟ اگر حامله است در کدام مرحله قرار دارد؟
شما به این محتوا دسترسی ندارید
برای مشاهده وارد سایت شوید
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
