سؤال‌های اولیه
۱) می‌خواهم واقعاً بیمار را ببینم یا صرفاً Survival Mode است؟
۲) شرح حال و معاینه تکمیل است؟ خودم بیمار را دیده‌ام و اطلاعات را چک کرده‌ام یا شرح حال دیگران است؟
۳) آیا در معاینه، آن‌چه مطمئن هستم و آن‌چه شک دارم را جدا کرده‌ام؟
۴) لیست مشکلات (Problem List) بیمار چگونه است؟ آن مواردی که Known Case بوده، Documented هستند؟
- آیا در لیست فوق، Red Flag یا Green Flag دارد؟
- آیا علامتی همانند مراجعه‌ی مکرر، عدم پاسخ به مسکن و … دارد که باید به آن توجه ویژه‌ای داشت؟
- آیا بیماری‌های زمینه‌ای او و یا عادت‌های او به گونه‌ای است که تظاهرات بیماری‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد (مثل اعتیاد، دیابت و …)؟
- آیا علامتی دارد که تشخیص‌هایش کشنده باشد؟
- یادم باشد که شکم، Pandora Box است. پس: Expect the unexpected.
۵) آیا علامت Specific قابل اپروچ دارد؟
- اپروچ به آن علامت را بلدم یا باید بخوانم؟
۶) تشخیص برای وضعیت فعلی دارم یا قرار است به تشخیص برسم؟
۷) سناریوها را برای خودم مرور کرده‌ام؟ می‌توان آن را یکپارچه کرد؟
- آیا یک سناریوی De Novo در جریان است؟
- آیا یک سناریوی Iatrogenic در جریان است؟
- آیا یک سناریو از بدتر شدن وضعیت بیماری‌های زمینه‌ای در جریان است؟
- آیا ترکیبی از موارد فوق است؟
- Occam’s Razor or Hickam’s dictum
۸) آیا تشخیصم را از لحاظ ۴ کوادرانت تشخیصی بررسی کرده‌ام؟
- Epidemiology and Demographics
- Clinical Manifestations
- Temporal Course
- Mechanism
۹) قوی بودن تشخیصم در چه سطحی است؟ یا حتی Tentative هم ندارم و مجبورم Work Up بکنم؟
- Diagnosis
- Impression
- Tentative Diagnosis
۱۰) اگر Condition بیمار را Emergent می‌نویسم، اقدام Emergent من چیست؟ یادم باشد پس از دیدن آزمایش‌های اولیه، دوباره وضعیت Condition را بنویسم.
۱۱) بیمار می‌تواند PO بشود؟ از طریق دهان می‌خورد، NG یا Feeding Tube؟ حساسیت غذایی خاصی دارد؟ نوع رژیمش چه چیزی باشد؟
۱۲) میزان فعالیت بیمار چگونه باشد؟ می‌تواند راه برود؟ Hemiparesis یا Quadriparesis یا … ندارد؟ کاهش هوشیاری ندارد که Bedridden باشد؟ پلاکت و وضعیت انعقادی‌اش چطور است؟ آیا اندامی از بدنش، قطع شده است؟
۱۳) علائم حیاتی هر چند وقت یک بار چک بشوند؟ نیاز به مانیتور هست؟
۱۴) به دارویی حساسیت/واکنش خاصی دارد که لازم باشد قسمت بالای اردر ذکر شود؟
قسمت اول اردر: Monitoring and Cautions
۱۵) به چارت کردن مورد خاصی نیاز دارد؟
- BS, Intake/Output, Temperature, Seizure, Sputum, Hemoptysis, External Drain, etc.
۱۶) بیمار به مراقبت خاصی نیاز دارد که در این قسمت ذکر شود؟ مثلاً Change position و تشک مواج و نیاز به همراه و …
۱۷) آیا وضعیت Delirious دارد که نیاز باشد مراقبت آن در این قسمت ذکر شود (مثلاً عدم مهار فیزیکی)؟
۱۸) آیا با یک Agitated Patient مواجه هستیم که اقدامات لازم را در این قسمت ذکر کنیم؟
۱۹) نیاز به مراقبت ICU دارد؟
قسمت دوم: آزمایش‌های اولیه
۲۰) آیا شرایط Preanalysis رعایت شده؟
۲۱) آیا آزمایشی که می‌فرستم تغییری در وضعیت تشخیصی/درمانی‌ام ایجاد می‌کند؟
۲۲) آیا قرار است Procedure ای انجام بدهد که قبلش آزمایش خاصی نیاز باشد؟
۲۳) آیا بیماری‌های زمینه‌ای او نیاز به آزمایش خاصی دارند؟
۲۴) آیا برای تشخیص صحیح، نیاز به تست تکمیلی/اختصاصی دارم؟
۲۵) آیا بیمار به آزمایش روزانه نیازی دارد؟
قسمت سوم: پاراکلینیک
۲۶) آزمایش‌های تکمیلی
۲۷) رادیولوژی
- آیا می‌شود CT درخواست نکرد و با Plain X-Ray پیش رفت؟
- آیا نیاز به استفاده از کانترست هست؟ هم تزریقی و هم خوراکی؟ آیا Contraindication برای کانترست ندارد؟
- آیا بیمار برای Contrast Nephropathy ریسک بالا دارد؟ نیازی به اقدامات پیشگیرانه است؟
- آیا می‌شود از سونوگرافی به جای Ionizing Radiation استفاده کرد؟
- نیازی به مدالیته‌های دیگر رادیولوژی وجود دارد؟
۲۸) ECG
۲۹) بقیه‌ی موارد
قسمت چهارم: Procedures
۳۰) Urinary Catheters
- آیا می‌شود کاتتر نگذاشت و از کاندوم شیت استفاده کرد؟
۳۱) Angiocatheter (peripheral or central)
۳۲) نیازی به گذاشتن یک External Drain وجود دارد؟
۳۳) نیازی به LP یا Paracentesis یا … دارد؟
۳۴) نیاز به ساکشن ترشحات دارد؟
۳۵) آیا اینتوبه است؟
- تنظیمات دستگاه مناسب است؟
- قابلیت Weaning دارد؟
۳۶) آیا بیمار دیالیز می‌شود؟
- نیاز به دیالیز روتین دارد یا نیاز به دیالیز بر اساس ویزیت؟
- Access او برای دیالیز چیست؟ اگر اکسس مناسب ندارد و نیاز به دیالیز روتین دارد، آیا می‌شود دیالیز را به تأخیر انداخت تا یک راه مناسب برای او تعبیه شود؟
۳۷) آیا نیاز به اندوسکوپی/کولونوسکوپی/برونکوسکوپی و … دارد؟ INR و پلاکت مناسب است؟ داروهای Anticoagulant و Anti-platelet در زمان مناسب قطع شده‌اند؟
۳۸) آیا پس از دیدن جواب پاراکلینیک‌های ارسالی، نیازی به تغییر دارو یا تغییر فرکانس چک کردن آزمایش‌هایم وجود دارد؟
قسمت پنجم: داروها
۳۹) اول از همه: تعیین وضعیت فاکتورهای اثر گذار
- عملکرد کبد
- بارداری
- سن
- قیمت
- پروگنوز بیمار
۴۰) نیاز به IV Fluid دارد؟
۴۱) نیاز به GI Prophylaxis دارد؟
۴۲) نیاز به VTE Prophylaxis دارد؟
۴۳) نیاز به Vasopressor دارد؟
۴۴) نیاز به Blood Products دارد؟
۴۵) نیاز به داروی خاصی برای بیماری‌های زمینه‌ای دارد؟
- DM
- Hypertension
- CKD
- IHD
- Cirrhosis
- COPD/Asthma
۴۶) آیا می‌شود آنتی‌بیوتیک نداد؟
- قضاوت بالینی
- NEWS2
- راهنماهای موجود برای آنتی‌بیوتیک
- آنتی‌بیوتیک مناسب در Neutropenic Fever
- آنتی‌بیوتیک مناسب در SBP
- آنتی‌بیوتیک مناسب در Septic Shock
- راهنمای سنفورد
۴۷) حواسم به تداخلات دارویی است؟
۴۸) آیا دارویی هست که بتوان آن را از تزریقی به خوراکی تبدیل کرد؟
۴۹) آیا مشکل جانبی همانند Bedsore، تهوع، کاندیدای دهانی و … دارد که داروی خاصی بخواهد؟
قسمت ششم: مشاوره‌ها
۵۰) آیا مشاوره‌ی سرویس خاصی مورد نیاز است؟
