طبقه بندی علت آنمی (کم خونی) | چارچوبی برای فکر کردن

در درس تعریف آنمی متوجه شدیم که بر اساس چه عددی از هموگلوبین می‌توانیم بگوییم که فرد کم خونی دارد. اما گفتن این‌که کسی آنمیک است، نقطه‌ی شروع است و نه بیشتر. آنمی یک تشخیص نهایی نیست.

اگر بگوییم یک فرد کم خون است، مثل این بوده که بگوییم یک فرد تب دارد. آیا می‌گوییم او «بیماری تب» داشته است؟

به همین خاطر این‌که بگوییم کسی آنمی دارد نیز، قابل قبول نیست. سؤال این است که به چه علتی؟ می‌توانیم بگوییم «آنمیِ بررسی نشده» دارد. اما این‌که فرد «کیسِ آنمی» است، از بی‌دقتی علمی در انتخاب کلمات حکایت می‌کند.

در این درس، نخستین قدم را برای تعیین علت آنمی بر می‌داریم. در این قدم اول، یک طبقه بندی برای علل آنمی نوشته‌ایم که چارچوبی در ذهن‌مان شکل بگیرد.

در این درس از از عضو سازنده‌ی گلبول قرمز شروع کرده و سپس به سراغ عمر گلبول قرمز و در نهایت طبقه بندی مورد نظرمان خواهیم رفت.

اریترون | ارگان مسئول تولید گلبول قرمز

برای این‌که طبقه بندی علل آنمی را بهتر درک کنیم، باید به سراغ ارگانی به اسم اریترون (erythron) برویم.

اریترون به ناحیه آناتومیک مشخصی اطلاق نمی‌شود؛ بلکه یک ارگان داینامیک است.

اریترون از همه‌ی RBCها (از رده‌‌های نابالغ اریتروبلاست تا رده‌های بالغ در گردش خون) به اضافه‌ی محیطی که برای ساختشان فراهم می‌شود، ساخته شده است.

پس در واقع اریترون را می‌توانیم ارگان مسئول ساخت گلبول‌های قرمز بدانیم.

اریترون برای ساخت RBC با سیستم‌های دیگری ارتباط برقرار می‌کند. مثلاً با کلیه در ارتباط بوده و دستور اولیه‌ی تولید گلبول‌های قرمز را (به وسیله‌ی هورمون اریتروپویتین) از آن‌ دریافت می‌کند.

هم‌چنین با سیستم رتیکولواندوتلیال (طحال، کبد و ماکروفاژها) در ارتباط بوده و مواد اولیه‌ی تولید گلبول‌های قرمز را از آن‌جا می‌گیرد.

و در نهایت محصولی به اسم گلبول قرمز را تحویل می‌دهد.

محصول تولیدیِ اریترون از سه جزء مهم تشکیل شده است. در واقع محصول تولیدی از سه نظر باید کنترل شود:

• هموگلوبین (چون هم میزان هموگلوبین و هم کیفیت آن برایمان اهمیت دارد، مهم  است که هموگلوبین هم از نظر کیفی و هم کمّی کنترل شود (quantity and quality assessment).
• کمپلکس غشا – اسکلت سلولی
• یک ماشین متابولیک که دو جزء دیگر را حمایت کند. یعنی بتواند در طول عمر ۱۲۰ روزه‌ی RBC، حواسش به هموگلوبین و غشا و اسکلت سلولی باشد. هم‌چنین بتواند یک سوخت اولیه را برای متابولیسم آن فراهم کند.

پس به صورت جمع‌بندی برای اینکه یک RBC تولید شود، باید دستور از کلیه صادر شود، مواد اولیه از سیستم رتیکولواندوتلیال فراهم شود و محیطی مناسب در مغز استخوان برای تولید سلول وجود داشته باشد تا یک گلبول قرمز با هموگلوبین کافی و با کیفیت، دارای اسکلت سلولی مناسب و با یک سیستم متابولیک برای حمایت از اجزاء دیگر تولید شود. این گلبول قرمز، اگر اتفاقی برایش پیش نیاید، حدود ۱۲۰ روز عمر می‌کند.

هر کدام از این مراحل یا اجزاء دچار مشکل شوند، انواع و اقسام آنمی ایجاد می‌شود.

عمر محدود گلبول قرمز

لوسیو لوتزاتو (Lucio Luzzatto)، فصل آنمی همولیتیک کتاب اصول طب داخلی هریسون را (فصل ۱۰۰ از ویرایش بیست و یکم)، با جمله‌ای ظاهراً بدیهی اما قابل تأمل شروع کرده است:

A finite life span is a distinct characteristic of red cells.

از ویژگی‌های واضح گلبول‌های قرمز، یک طول عمر محدود و مشخص است.

برای این‌که منظور او را بهتر متوجه بشویم، گلبول قرمز را با لنفوسیت مقایسه کنید. یک لنفوسیت ممکن است از چند روز تا چند سال عمر داشته باشد. بنابراین نمی‌توانیم بر اساس طول عمر آن، یک طبقه بندی کاربردی برای مشکلات لنفوسیت ارائه کنیم.

اما برای گلبول قرمز می‌توانیم چنین کاری بکنیم. بزرگان هماتولوژی بر همین اساس یک طبقه بندی برای آنمی ارائه کرده‌اند که ما نیز از همان استفاده می‌کنیم. این طبقه بندی، هر چند قدیمی بوده، اما کاربردی و هم‌چنان مورد قبول است. به همین خاطر لوتزاتو به زیبایی اصطلاح time-honored را برای این طبقه بندی به کار برده است.

نویسنده با این جمله ادای احترام خود را به همه‌ی دانشمندانی که به نوعی در ایجاد این فهم و درک از آنمی و بوجود آمدن این طبقه‌بندی نقش داشته‌اند، ابراز می‌کند.

ما نیز در مدرسه پزشکی، با ادای احترام به همه‌ی بزرگان این حیطه، در ادامه با آن جلو می‌رویم و مبحث آنمی را بر شالوده‌ی این تقسیم‌بندی قدیمی بنا می‌گذاریم.

البته یادمان باشد که این طبقه‌بندی نیز برای آنمی‌های کمی است و علت‌های کیفی مثل مسمومیت با کربن مونوکسید را شامل نمی‌شود.

طبقه بندی آنمی

با توجه به عمر مشخص گلبول قرمز، می‌توانیم به این صورت طبقه بندی کنیم:

• گلبول قرمز کم ساخته می‌شود.
• گلبول قرمز به علت مشکلی در هنگام ساخت در مغز استخوان، تخریب می‌شود.
• گلبول قرمز ساخته شده و از محیط ساخت خود خارج شده ولی به دلیلی عمر طبیعی‌اش را طی نمی‌کند یا از دست می‌رود.

در حالت اول، تولید گلبول‌های قرمز کاهش پیدا کرده است (decreased production) که اصطلاحاً می‌گوییم insufficient erythropoiesis رخ داده است.

در حالت دوم، گلبول قرمز ساخته‌شده کیفیت لازم را ندارد و نمی‌تواند از کنترل کیفی مغز استخوان عبور کند. در نتیجه در زمان‌های بازرسی توقیف و تخریب می‌شود. به این حالت خون‌سازی غیرمؤثر یا ineffective erythropoiesis می‌گوییم.

در حالت سوم، دو شکل داریم:

• گلبول قرمز سالم باشد و صرفاً در جریان یک اتفاق دیگر (مثلاً همولیز به خاطر مالاریا) یا خونریزی از دست برود.
• گلبول قرمز مشکل دارد و هنگام عبور از کنترل کیفی‌های طحال و دیگر قسمت‌های سیستم رتیکلواندوتلیال، نتواند از امتحان کیفیت کافی سربلند بیرون آمده و تخریب شود (همولیز).

پس همولیز (hemolysis) یعنی گلبول قرمز خارج‌شده از مغز استخوان، به علتی به جز خونریزی نتواند عمر طبیعی خود را طی بکند.

در همولیز ممکن است مشکل از خود گلبول قرمز باشد یا یک مشکل دیگر باعث همولیز گلبول قرمز هم شده باشد.

دقت کنیم که ineffective erythropoiesis نیز نوعی همولیز بوده؛ صرفاً پیش از خروج گلبول قرمز از مغز استخوان انجام می‌شود.

سؤالی برای فکر کردن

این سؤال برای این نیست که جواب درست بدهید. هر کدام از گزینه‌ها خود به نوشته‌ای دیگر نیاز دارند. اما سؤال بسیار خوبی است تا بهانه‌ای شود برای فکر کردن به مسیری که برای تولید گلبول‌قرمز طی می‌شود.

آیا دستور تولید گلبول قرمز (با اریتروپویتین) توسط کلیه صادر نمی‌شود؟ (آنمی ناشی از بیماری مزمن کلیه)

آیا به دلیل وجود شرایط التهابی در بدن، مغز استخوان دسترسی‌اش به منابع سیستم رتیکولواندوتلیال (مثل آهن) محدود شده است؟ (آنمی ناشی از التهاب)

آیا در نتیجه‌ی یک بیماری خود ایمنی علیه گلبول قرمز آنتی‌بادی تولید شده و این موضوع باعث تخریبشان (همولیز) می‌شود؟ (آنمی همولیتیک اتوایمیون)

آیا آهن کافی برای تولید وجود ندارد؟ (آنمی فقر آهن) یا این که زنجیره‌های هموگلوبین به میزان نامتناسبی تولید می‌شوند؟ (بتا تالاسمی)

در نوشته‌های بعدی به هر یک از این شرایط خواهیم پرداخت.

پیام درس

---

ترتیبی که مدرسه پزشکی برای مطالعه درس‌های این مجموعه پیشنهاد می‌دهد به صورت زیر است: