آنمی یا کم خونی چیست؟ | تعریف میزان هموگلوبین طبیعی

اگر یک اتند از دانشجو بخواهد که آزمایش‌های بیمار را بگوید، تقریباً همیشه انتظارش این است که با آزمایش CBC شروع شود. آزمایشی که به نظر می‌رسد در کل دنیا، شایع‌ترین آزمایشی است که درخواست و انجام می‌شود (+). آزمایشی ارزان و در دسترس که اگر بلد باشیم آن را به درستی تفسیر کنیم – که اصلاً کار آسانی نیست – می‌تواند اطلاعات بی‌نهایت ارزشمندی به ما بدهد: از آنمی تا عفونت و التهاب و …

از تمام پارامترهایی که در آزمایش CBC می‌آید، فعلاً در این نوشته به یکی می‌پردازیم: هموگلوبین.

و می‌خواهیم بر اساس هموگلوبین، به تعریفی از آنمی برسیم.

اما به این سادگی نیست.

شاید این درس در نگاه اول زیادی مقدماتی به نظر برسد؛ اما اساس نگاه ما به مبحث آنمی – و البته کل پزشکی – را شرح می‌دهد: این‌که مقادیر طبیعی آزمایش‌ها از کجا می‌آید و باید آن‌ها را چطور تفسیر کنیم.

چارچوبی برای تعریف آنمی

درک این عدد برای فهم بهتر مباحث بعدی مهم است. بعد از حدس زدن عددی که به نظرتان درست است ادامه‌ی درس را بخوانید.

در خون محیطی (peripheral blood) به دلیل عمر طولانی گلبول قرمز، میزان آن بسیار بیشتر از دیگر رده‌های خونی (گلبول سفید و پلاکت) است.

در جدول زیر میزان تولید هر یک از رده‌های سلولی در خون را می‌بینید:

با یک حسابی سرانگشتی و در نظر داشتن این‌که تعداد گلبول قرمز ۵ میلیون در هر میکرولیتر است و هم‌چنین عمر ۱۲۰ روزه‌ و اینکه روزانه ۱ تا ۱/۵٪ از آنها با سلول‌های جدید جایگزین می‌شوند، به عدد شگفت‌انگیز ۲۰۰ میلیارد گلبول قرمز در هر روز می‌رسیم و حدود ۱۵۰ میلیون در هر دقیقه.

از این اعداد و حساب و کتاب‌ها می‌خواهیم به این نتیجه برسیم که یک خطای کوچک، می‌تواند نتیجه‌ای فاجعه‌آمیز داشته باشد.

هم‌چنین چون میزان تقسیم و تولید سلول خیلی بالاست، بسیار مستعد خطا است. این تقسیم بالا و مستعد خطا بودن، یکی از دلایل بروز (incidence) نسبتاً بالای کنسر‌های هماتولوژیک است.

هم‌چنین باید بدانیم که این فعالیت بالا، نیازمند تعدادی مواد اولیه و محیط مناسب برای تولید صحیح و کافی گلبول قرمز است.

به دلایلی که گفتیم، گلبول‌های قرمز می‌توانند دچار مشکلات زیادی شوند که یکی از مهم‌ترین آن‌ها آنمی است. 

اکثر تکست‌بوک‌های پزشکی برای آنمی تعریفی ناقص ارائه داده‌اند که شاید همه‌ی علت‌های آنمی را در بر نگیرد.

تعریفی که در ادامه می‌خوانید جمع‌بندی مدرسه پزشکی از چندین مرجع است، تا آنمی را بهتر درک کنیم.

برای ارائه تعریفی درست و جامع از آنمی، ابتدا باید مهم‌ترین عملکرد گلبول قرمز را به خاطر آوریم: انتقال اکسیژن.

پس تعریف آنمی نیز از باید از همین جنس باشد، به این صورت که آنمی یعنی کاهش ظرفیت خون برای انتقال اکسیژن.

کاهش ظرفیت خون برای انتقال اکسیژن
یا
Decrease in the O₂-carrying capacity of the blood

در تعریف بالا عملکرد RBC برایمان اهمیت دارد، نه تعداد آن. پس این یک تعریف عملکردی (functional definition) است. 

چرا این‌طور است؟ چرا تعداد گلبول قرمز یا میزان هموگلوبین را ملاکی برای تعریف آنمی قرار نمی‌دهیم؟ 

علت‌هایی را که در آن تعداد گلبول قرمز/میزان هموگلوبین مشکل دارد و به آن quantitative defects می‌گوییم به خوبی می‌شناسیم.

اما دسته‌ای دیگر وجود دارد که به آن qualitative defects گفته می‌شود. دسته‌ای که به آن کم توجه هستیم.

یعنی عواملی وجود دارند که با وجود تعداد کافی گلبول و میزان هموگلوبین در آن‌ها، اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها به خوبی و آن طور که باید صورت نمی‌گیرد.

دو مثال مهم این نوع از آنمی‌ها، مسمومیت با کربن مونو‌کسید (CO poisoning) و مت‌هموگلوبینمی (methemoglobinemia) است.

در نوشته‌ای جداگانه به این دسته از علل آنمی می‌پردازیم اما برای درک بهتر آن‌ها توضیحات کوتاه زیر را بخوانید تا منظور ما را در مورد علل qualitative بهتر درک کنید:

در مت‌هموگلوبینمی ظرفیت آهنی که در ساختار هموگلوبین وجود دارد تغییر می‌کند. آهن که در ساختار هموگلوبین به صورت نرمال دو ظرفیتی است، در متهموگلوبینمی سه ظرفیتی می‌شود. در نتیجه اکسیژن به خوبی به هموگلوبین وصل نشده و میزان اکسی‌هموگلوبین (هموگلوبین متصل به اکسیژن) کاهش می‌یابد. در این زمان حتی پالس اکسیمتر هم عدد SpO₂ را غیر‌طبیعی نشان نمی‌دهد. 

بحث اصلی ما اختلال quantitative است و اکثر نوشته‌های ما در مورد آن‌ها خواهد بود. اما موضوع علل qualitative را فقط برای این مطرح کردیم که حواسمان به این علل نیز باشد.

تعریف کمّی آنمی (Quantitative Definition)

آنمی به صورت کمّی به معنی کاهش توده گلبول قرمز یا RBC mass است (پلی سیتمی دقیقاً برعکس آنمی تعریف می‌شود). 

روش استاندارد طلایی برای اندازه‌گیری RBC mass استفاده از کروم نشان‌دار و تعیین میزان رادیواکتیویتی آن بعد از گذشت مدت زمان معینی است که تقریباً هیچ‌وقت در بالین استفاده نمی‌شود. ما از نشانه‌های جایگزین (surrogate markers) استفاده می‌کنیم.

مهم‌ترین نشانه‌هایی که با استفاده از آن‌ها وضعیت RBCها را اندازه می‌گیریم، هماتوکریت (hematocrit) و هموگلوبین (hemoglobin) است.

از بین این دو نشانه، هموگلوبین برای ما با ارزش‌تر است.

دلیلش این است که در عمده‌ی مراکز درمانی، دستگاه‌های شمارش سلول خودکار (automated cell counter) وجود دارند که آن‌ها هموگلوبین را اندازه (measure) می‌گیرند و بر اساس عدد هموگلوبین و فرمول‌های موجود، عدد هماتوکریت را محاسبه (calculate) می‌کنند.

معدود مراکزی نیز هستند که از دستگاه‌هایی استفاده می‌کنند که برعکس عمل کرده و در ابتدا هماتوکریت را اندازه‌گیری کرده و سپس هموگلوبین را بر اساس عدد هماتوکریت محاسبه می‌کنند. در این جا عدد هماتوکریت ارزشمند‌تر از عدد هموگلوبین است.

در کنار نشانه‌های جایگزین RBC mass – یعنی هموگلوبین و هماتوکریت – از تعدادی ایندکس دیگر نیز برای تعریف دقیق‌تر آنمی استفاده می‌کنیم که به مجموع آن‌ها شاخص‌های (ایندکس یا اندکس) گلبول قرمز یا red blood cell indices می‌گوییم.

این اندکس‌ها، اطلاعاتی در مورد اندازه (size)، شکل (shape) و تا حدی کیفیت (quality) گلبول‌های قرمز تولیدی به ما گزارش می‌کنند. 

میزان طبیعی هموگلوبین

این سؤالات را در ذهن خود داشته باشید و ادامه‌ی نوشته را بخوانید. 

جدول زیر از کتاب اصول طب داخلی هریسون (ویرایش ۲۱) است که مقادیر طبیعی هموگلوبین در سنین مختلف را آورده است:

می‌بینید که محدوده‌ی هموگلوبین در سنین مختلف و در جنس‌های مختلف متفاوت است. این تفاوت برای تمام اندکس‌های دیگر نیز وجود دارد. در مورد جزئیات و علت تفاوت‌هایی که وجود دارد در نوشته‌های بعدی مفصل توضیح می‌دهیم.

جدول زیر از کتاب نلسون اطفال، بسیار کامل و کاربردی است و محدوده‌ی نرمال اندکس‌های گلبول‌های قرمز را در سنین مختلف آورده است:

در زمان ویزیت اطفال حتماً از این جدول استفاده کنیم و با پیش‌فرض ذهنی که در مورد بزرگسال داریم، در مورد تفسیر هموگلوبین آن‌ها قضاوت نکنیم و اعداد بزرگسالان را به رده‌های سنی نوزادان و اطفال تعمیم ندهیم.

هم‌چنین در برخی شرایط مثل بارداری عدد هموگلوبین و هماتوکریت به صورت فیزیولوژیک کمتر می‌شود. درباره‌ی تشخیص آنمی در بارداری و درمان آن به طور مفصل در نوشته‌ای دیگر گفته‌ایم و می‌توانید به آن مراجعه کنید.

مراجع دیگر مثل آپتودیت یا WHO نیز اعداد مختلفی بر اساس مطالعات مختلف برای محدوده طبیعی پیشنهاد می‌کنند که متفاوت از محدوده‌های هریسون و نلسون است.

اما خود را درگیر این تفاوت‌ها بین تکست‌بوک‌ها نکنید.

میزان هموگلوبین طبیعی از کجا آمده است؟

همه‌ی این اعداد و محدوده‌ها از کجا می‌آیند؟

گلبول قرمز و اندکس‌های آن یک توزیع زنگوله‌ای شکل (Gaussian distribution) دارند. بحث‌های زیادی در مورد تعریف «هموگلوبین نرمال» شکل گرفته است.

بعد از بررسی فراوان جمعیت‌ها و اندازه‌گیری میزان هموگلوبین و دیگر اندکس‌های گلبول قرمز در آن‌ها، نموداری شبیه آن‌چه در شکل زیر می‌بینید برای هر کدام رسم شد. افراد تفاوت‌های بسیاری در هر اندکس داشتند. محور x مقدار داده و محور y نشان‌دهنده‌ی فراوانی داده است. مثلاً می‌گوییم فراوانی هموگلوبین ۱۵ گرم/دسی‌لیتر، فلان درصد است.

با وصل کردن مقادیر به یک‌دیگر شکل منحنی نرمال رسم می‌شود که آن را از آمار به خوبی می‌شناسید.

اعداد جداول بالا همگی به این صورت به وجود آمده‌اند. مثلاً این میانگین برای خانم سن باروری برای هموگلوبین، عدد ۱۳ گرم در دسی‌لیتر است و برای سنین یائسگی عدد ۱۴.

برای تفسیر و درک بهتر این نمودار، به سراغ انحراف معیار می‌رویم.

از آمار به خوبی با انحراف معیار یا Standard Deviation (SD) آشنایی دارید و می‌دانید که یکی از شاخص‌هایی است که پراکندگی داده‌ها را به ما نشان می‌دهد.

یک مثال منظورمان را بهتر مشخص می‌کند.

فرض کنید می‌گوییم که در آقایان میانگین هموگلوبین ۱۶ گرم در دسی لیتر است. اگر ۵۰ درصد هموگلوبین ۱۵ و ۵۰ درصد دیگر هموگلوبین ۱۷ داشته باشند، میانگین ۱۶ می‌شود. همین‌طور می‌توانیم بگوییم اگر ۲۵ درصد هموگلوبین ۱۴، ۲۵ درصد هموگلوبین ۱۵، ۲۵ درصد هموگلوبین ۱۷ و ۲۵ درصد هموگلوبین ۱۸ داشته باشند، باز هم میانگین ۱۶ می‌شود.

اما محدوده طبیعی در حالت اول هموگلوبین ۱۵ تا ۱۷ و در حالت دوم هموگلوبین ۱۴ تا ۱۸ است.

برای فهمیدن این‌که داده‌ها چطور حول میانگین پخش شده‌اند، از انحراف معیار استفاده می‌کنیم. انحراف معیار به ما می‌گوید که داده‌ها چقدر از میانگین فاصله می‌گیرند و آن را با حرف یونانی سیگما (σ) نشان می‌دهند.

نمی‌خواهیم وارد مباحث آماری شویم، اما برای فهمیدن بهتر این مبحث بدانید اگر به میزان یک انحراف معیار (1SD) به سمت چپ و راست میانگین حرکت کنیم، تقریبا ۶۸٪ آن جمعیت را پوشش می‌دهیم. اگر به میزان دو انحراف (2SD) به چپ و راست برویم، تقریباً ۹۵٪ جمعیت را پوشش می‌دهیم.

این محدوده (دو انحراف معیار از میانگین) را به عنوان محدوده طبیعی تعریف کرده‌اند. یعنی میانگین ± دو انحراف معیار.

همین‌جا این موضوع را متوجه می‌شویم که افرادی از جمعیت هستند که طبیعی‌اند اما در تعریفی که بر اساس منحنی نرمال انجام داده‌ایم، نمی‌گنجند.

اما باید این موضوع را By Exclusion در نظر بگیریم. یعنی اگر فردی طبق محدوده‌ی تعیین شده توسط منحنی نرمال، هموگلوبین پایینی داشت، تنها زمانی می‌توانیم بگوییم این هموگلوبین نرمال است که علل هموگلوبین پایین را بررسی کرده و آن‌ها را رد کرده باشیم. آن‌گاه می‌توانیم نشانِ نرمال بودن را به فرد بزنیم. پس نمی‌توانیم همان اول کار بگوییم هموگلوبین پایینِ فرد، نرمال است.

پیام درس

---

ترتیبی که مدرسه پزشکی برای مطالعه درس‌های این مجموعه پیشنهاد می‌دهد به صورت زیر است: