خانمی ۲۷ ساله به مرکز درمانی که شما پزشکش هستید مراجعه کرده است. آن روز مدام صدایی در حیاط خانه‌شان به گوشش می‌خورده که توجهش را جلب کرده است. به دنبال صدا می‌رود و در گوشه حیاط، گربه‌ای نارنجی‌رنگ با جثه کوچک می‌بیند و به سمتش می‌رود. قصد داشته او را نوازش کند که گربه به دستش چنگ انداخته و او را گاز گرفته است.
در درمان گازگرفتگی گربه به چه نکاتی دقت می‌کنید و با چه داروها و توصیه‌هایی او را ترخیص می‌کنید؟
مقدمه
گاز گرفتگی گربه نسبت به گاز گرفتگی سگ شیوع کمتری دارد؛ با این وجود در بیش از نیمی از موارد به عفونت منجر می‌شود.
دندان‌های گربه باریک و تیز است و بافت را به صورت عمقی سوراخ می‌کند (deep penetration). به همین دلیل اگر محل گاز گرفتگی روی یک مفصل یا نزدیک آن – خصوصاً در دست – باشد، شانس ایجاد آرتریت سپتیک و استئومیلیت بیشتر است.
میکروبیولوژی عفونت زخم ناشی از گاز گرفتگی (bite-wound infection) نشان دهنده‌ی فلور نرمال دهان و حلق حیوانی است که فرد را گاز گرفته است. هر چند ارگانیسم‌های موجود در خاک، پوست حیوان و قربانی و مدفوع حیوان هم ممکن است دخیل باشند.
فلور نرمال دهان گربه پاستورلا مالتوسیدا (Pasteurella multocida) است که یک کوکوباسیل گرم منفی بوده و عامل اکثر عفونت‌ختی زخم ناشی از گاز گرفتگی گربه (cat-bite wound infection) است.
پاستورلا از پاستور می‌آید و به افتخار لویی پاستور نام‌گذاری شده است. مالتوسیدا هم از ترکیب multi (تعداد زیاد) و cida (کشتن) ساخته شده است – منظور این است که برای تعداد زیادی از موجودات کشنده است.
این باکتری باعث حالتی شبیه وبا در طیور (fowl cholera)، رینیت آتروفیک در خوک و سپسیس گاوی می‌دهد.
از ریشه cide کلمات دیگری نیز در پزشکی داریم – مثلاً bactericidal یعنی باکتری‌کش یا pesticide یعنی آفت‌کش.
Steve Gschmeissner/Science Photo Library
عفونت زخم گربه
به طور کلی عفونت ناشی از گاز گرفتگی گربه به چند شکل می‌تواند خود را نشان بدهد که پاستورلا، کلستریدیوم تتانی، ویروس هاری و باتونلا هنسلی در آن دخیل هستند:
- عفونت موضعی ناشی از پاستورلا که خیلی سریع و ظرف چند ساعت به وجود می‌آید و باعث التهاب شدید و ترشحات چرکی به همراه لنفادنوپاتی می‌شود.
- پاستورلا می‌تواند به صورت ذرات تنفسی منتقل شده و باعث ایجاد پنومونی شود.
- مثل گاز گرفتگی سگ، احتمال ایجاد کزاز (tetanus) و انتقال هاری (rabies) نیز وجود دارد.
- یکی از عوارض دیررس خراش یا گاز گرفتگی گربه، بیماری خراش گربه یا cat scratch disease است که توسط بارتونلا هنسلی (Bartunella henselae) ایجاد می‌شود.
به صورت نادرتر ممکن است تولارمی و اسپوروتریکوزیس هم با گاز گرفتگی یا خراش گربه‌ها ایجاد شود.
در برخورد با گازگرفتگی گربه چه کنیم؟
قدم اول شستشوی کامل و دقیق زخم، برداشتن بافت‌های مرده و هر گونه جسم خارجی است.
سوراخ‌هایی را که به دنبال گاز گرفتگی گربه در بافت پوست به وجود آمده، به هیچ وجه نباید بخیه زد؛ چون شانس عفونت این نوع زخم‌ها خیلی بالاست.
استثنای این موضوع، زخم‌های صورت است.
زخم‌های روی ناحیه صورت را می‌توان بعد از شست‌و‌شوی کامل و دقیق، بخیه زد. دلیلش این است که احتمال ایجاد عوارض با به جا ماندن جای زخم در صورت بالاست و از نظر زیبایی برای فرد مشکل‌زا خواهد بود.
علاوه بر این، شانس ایجاد عفونت در زخم‌های ناحیه‌ی صورت کمتر است. دلیل آن هم به خونرسانی وسیع‌تر و کمتر بودن تورم ناشی از ایستایی خون برمی‌گردد (چون به جز در حالت خوابیده، صورت همیشه در وضعیت عمودی بوده و دچار اِدِم ناشی از ایستایی نمی‌شود).
زخم‌های روی دست و پا را که بیشتر از ۱۲ ساعت و زخم‌های صورت را که بیشتر از ۲۴ ساعت از ایجاد آن‌ها می‌گذرد، نباید بخیه زد. این زخم‌ها به آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی نیاز دارند.
برای چه کسانی آنتی‌بیوتیک (درمانی یا پروفیلاکسی) تجویز کنیم؟
منطقی است که همه‌ی افرادی که وجود عفونت در آن‌ها اثبات شده (با رنگ‌آمیزی یا کشت)، باید جهت درمان عفونت، آنتی‌بیوتیک دریافت کنند.
اما در افرادی که زود به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند (ظرف ۸ ساعت از زمان گاز گرفتگی) چه کنیم؟
در اکثر گاز گرفتگی‌ها توسط گربه، خصوصاً اگر روی دست باشند، تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی ضروری است.
در شرایطی دیگری مثل شدید بودن زخم، درگیری استخوان و مفاصل، زخم روی دست یا ناحیه ژنیتال، وجود هرگونه نقص ایمنی (دیابت، بیماری کبدی، اسپلنکتومی) باید آنتی‌بیوتیک بدهیم.
در صورت وجود زخم روی اندامی که به هر نحوی برگشت خون وریدی یا تخلیه لنفاوی آن مختل باشد نیز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی ضروری است. مثلاً فردی که دچار ترومبوز ورید عمقی است یا اینکه به دلیل کنسر پستان و ماستکتومی رادیکال انجام شده، درناژ لنفاوی اندام فوقانی‌اش مختل است.
در درمان گاز گرفتگی سگ و گربه، باید پاستورلا، کاپنوسیتوفاگا کانیمورسوس (Capnocytophaga canimorsus)، استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوک‌ها و بی‌هوازی‌های دهانی را حتماً پوشش دهیم.
برای پوشش این ارگانیسم‌ها می‌توان از ترکیب یک پنی‌سیلین وسیع‌الطیف به همراه یک مهارکننده بتالاکتاماز استفاده کرد. داروی آموکسی سیلین کلاوولانات (یا آمپی‌سیلین سولباکتام) انتخاب بسیاری خوبی است و اکثر ارگانیسم‌های ذکر شده را پوشش می‌دهند.
به عنوان جایگزین کوآموکسی کلاو، می‌توان از درمان ترکیبی یا تک‌دارویی استفاده کرد.
می‌توان از ترکیب یک سفالوسپورین نسل ۲ و ۳ (مثل سفوروکسیم) یا کوتریموکسازول یا لووفلوکساسین به همراه یک آنتی‌بیوتیک جهت پوشش بی‌هوازی‌ها (مثل مترونیدازول یا کلیندامایسن) استفاده کرد.
موکسی‌فلوکساسین، که یک فلوروکوئینولون با پوشش بی‌هوازی است، نیز می‌تواند به عنوان درمان جایگزین تک‌دارویی تجویز شود.
طول مدت درمان آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکسی ۳ تا ۵ روز است. طول درمان در فردی که عفونت ایجاد شده است، ۱۰ تا ۱۴ روز است.
واکسیناسیون هاری و کزاز نیز طبق دستورالعمل مربوطه و در صورت لزوم باید انجام شود.
دقت کنیم در کسانی که فقط خراش و چنگ زدن گربه آن‌ها را درگیر کرده و گازگرفتگی وجود ندارد، برخورد همانند گازگرفتگی است. گربه دائماً در حال لیس زدن خود است و باکتری‌های دهانش روی دست‌هایش نیز وجود دارد.
