گزارش صبحگاهی (morning report) از سنت‌های قدیمی در آموزش پزشکی بوده و در طی آن، اطلاعات یک بیمار که اخیراً در بیمارستان بستری شده، توسط فراگیران به اعضای هیئت علمی و دیگر فراگیران ارائه شده و راجع به آن بیمار بحث می‌شود.

به سراغ یک بیمار از برنامهٔ خواندن گزارش‌های صبحگاهی مجلهٔ نیوانگلند برویم.

ما در این مجموعه، اطلاعات اصلی بیمار را ترجمه نمی‌کنیم که تمرینی هم باشد برای خواندن به زبان انگلیسی. البته اگر کلمهٔ دشواری در اطلاعات بیمار داشته باشد، توضیحش خواهیم داد.

Reason for presentation: Confusion

Part 1: The Patient’s Story

History of Present Illness

A 66-year-old man with Parkinson’s disease and hypertension presented to the emergency department with fever and confusion after returning to the United States from Cambodia. In June (6 weeks before this presentation), he had traveled to Cambodia’s capital city, Phnom Penh.

Three weeks after that, he visited a rural town in the countryside. Ten days before presentation, the patient ran out of all his medications and subsequently developed fatigue and anorexia. Seven days before presentation, his movements slowed.

On the day of presentation, the patient returned to Boston from Cambodia by plane; en route, episodes of confusion, nonsensical mumbling, and rhythmic shaking movements of the arms and legs developed. There was no associated gaze deviation, incontinence, or loss of consciousness. Upon arrival in Boston, the patient was brought directly to the emergency department. At the time of the initial assessment, he was febrile with diaphoresis and rigors.

پادشاهی کامبوج (Cambodia) کشوری در جنوب شرق آسیا است و پایتختش پنوم‌پن نام دارد.

عبارت run out of با معنای «تمام شدن یک ماده» از اصطلاح‌های پر کاربرد در زبان انگلیسی است و در اینجا داروهای بیمار تمام شده است.

عبارت en route از فرانسه به انگلیسی آمده و به معنای «در جاده/در مسیر» است.

وقتی فرد mumble می‌کند، به‌گونه‌ای مشغول زمزمه کردن و مِن‌مِن کردن است. در اینجا nonsensical mumbling آمده که منظور «زمزمه‌های بی‌معنی» است.

همان‌طور که می‌بینید این بیمار قبلاً دچار عارضهٔ معروف داروهای ACE-I شده که «سرفه» است.

یک عارضهٔ مهم دیگر این داروها، ایجاد آنژیو ادم است.

برای کامل کردن شرح حال این بیمار، به چه سؤالات دیگری فکر می‌کنید؟

چه تشخیص‌های افتراقی برای این بیمار در ذهن شما است؟ به چه آزمایشی برای تأییدش نیاز دارید؟

پس از تأیید دیدگاه شما، تا ابتدای قسمت دوم کیس (شرح حال تکمیلی تا انتهای معاینه) برای شما نمایش داده خواهد شد.

درس‌های مرتبط

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.

31 کامنت در نوشته «آقای ۶۶ ساله با تب و کاهش سطح هوشیاری»

  2. احمد رحمان زاد 13 امتیاز

    به طور خلاصه یک آقای 66 ساله با سابقه پارکینسون و HTN با اپیزود confusion و تب و حرکات لرزشی دست و پا به دنبال سفر اخیر و قطع داروها مراجعه کرده.

    سوالات تکمیلی آیا مصرف غذا محلی یا گیاه خاصی یا آب در طبیعت داشته؟
    آیا با توجه به اینکه در اون منطقه به دنیا اومده برای بیماری های اندمیک اونجا واکسن دریافت کرده در کودکی؟

    میتونیم به تب اپروچ کنیم و علل عفونی رو مد نظر قرار بدیم
    تب و کانفیوژن میتونه عفونت های cns رو پر رنگ بکنه مثلا مننژیت یا آنسفالیت که باید در معاینات به سفتی گردن، برودزینسکی و کرنیگ توجه کنیم
    پنومونی میتونه در لیست تشخیص هامون باشه البته با عدم وجود سرفه کمرنگ میشه ولی رد نمیشه که براش سمع ریه انجام میدیم
    با توجه به سابقه سفر عفونت های اندمیک اون منطقه رو باید مد نظر بگیریم
    به غیر از علل عفونی میتونیم موارد زیر رو هم در لیستمون بذاریم
    با توجه به سن و ریسک فاکتورها mi رو گوشه ذهنمون داشته باشیم و تب رو در زمینه عفونت وایرال همزمان توجیه کنیم.
    با توجه به عدم مصرف دارو و علائم نورولوژیک عود پارکیسنون رو مد نظر قرار بدیم
    در تب و کاهش سطح هوشیاری باید حواسمون به عللی که افزایش icp میدن باشه مخصوصا در این مریض که علائم نورولوژیک هم داره. این افزایش میتونه در زمینه علل عفونی یا مثلا تومور باشه که معاینه ته چشم میتونه کمک کننده باشه
    در شرح حال گفته شده تمام دارو ها قطع شده ولی بیمار ممکنه مصرف داروی گیاهی در سفرش داشته باشه که مسمومیت با اون میتونه توجیه کننده علائم باشه فلذا معاینه مردمک شاید کمک کننده باشه
    پاراکلینیک درخواستی:
    ,cbc, alt ast, bun ,cr , fbs and bs stat
    troponin
    ECG
    اگر در معاینه ریه یافته ای داشتم cxr درخواست میدم
    اگر در معاینه شک به مننژیت بود درخواست brain ct و lp
    اگر معاینات مردمک یا ته چشم پاتولوژیک بود درخواست brain ct

  3. نرگس قدیمی 0 امتیاز

    با توجه به سفر اخیر و اکسپوژر نامعلوم در اون سفر sepsis w/u انجام بشه برای رد علل عفونی
    با توجه به قطع دارو ها از لحاظ NMSمورد بررسی قرار بگیره و اقدامات حمایتی انجام بشه

  4. علی ابراهیم‌بیگی 2 امتیاز

    با توجه به توضیحات، تشخیص افتراقی هایی که به ذهن من می‌رسد شامل موارد زیر است:
    1- علل عفونی: از جمله سپسیس، مننژیت، انسفالیت و بیماری های عفونی اندمیک کامبوج (که آنها را نمی‌دانم و احتمالا با یک سرچ مشخص شوند.)
    2- علل غیرعفونی: هایپرترمی، تغییر در وضعیت روانی، اختلال اتونوم (تعریق) در کنار Dopamine Agonist Withdrawal مطرح کننده NMS است.
    سندرم آنتی کولینرژیک نیز علائم مشابه دارد، اما وجود تعریق به ضرر آن است.
    (Dry as a bone یا به قول مولوی چون شکم پر آب و لب خشکی چو خُم!)
    3- علل مغزی مثل CVA و آسیب ناشی از تروما که به شرح حال نیاز دارد.

    برای رسیدن به تشخیص، Sepsis W/U خواهم کرد، LP و Brain CT انجام می‌دهم، همچنین الکترولیت ها و عملکرد کبد، کلیه و تیروئید را ارزیابی می‌کنم. تشخیص NMS نیز بالینی است.

  5. محمدجواد نوری 2 امتیاز

    چیزی خورده تو اون سفر ؟ ارتباط با محیط خاصی داشته؟(به مسائل عفونی فکر میکنم)
    الگو تب چطور بوده؟
    تروما نداشته؟ سابقه قبلی همچین مشکلی نداشته؟
    در کل به علل متابولیک، عفونی، بدخیمی، استراکچرال، مسمومیت ، بیماری های التهابی فکر میکنم.
    واسش ابتدا یه بیسیک متابولیک پنل و الکترولیت ها و آزمایش ادرار می‌خوام و یه cxr هم می‌خوام و brain ct

  6. صابره عبدیزدان 5 امتیاز

    با توجه به علایم واضحی مثل ریجیدیتی و دیس اتونومی و کاهش هوشیاری و تب، و سابقه قطع مصرف داروها، بنظر PHS مطرح است (Parkinsonism Hyperpyrexia Syndrome)

    اما برای دقیق شدن شرح حال می تونیم بپرسیم تب بیمار از چه زمانی شروع شده و آیا به استامینوفن و NSAIDs پاسخ داده یا نه که ببینیم پاتوفیزیولوژی این تب بیشتر عفونی ست و واسطه های التهابی در مسیر تبدیل سیکلواکسیژناز به آراشیدونیک اسید موجب آن شدند یا علت کاهش نوروترنسمیتر دوپامین و به هم خوردن setpoint هیپوتالاموس است.
    البته می توان حین انجام اقدامات درمانی – چون این تشخیص محتمل اورژانس است – درمورد شرح مصرف آب و غذای آلوده هم پرسید و این منطقه که فرد سفر کرده یعنی کامبوج را به لحاظ بیماری های عفونی اندمیک بررسی کرد.

    درمورد آزمایشات با بررسی CBC می توان علل عفونی را بیشتر تایید یا رد کرد و با توجه به ریجیدیتی بیمار، بررسی کراتین کیناز و عملکرد کلیه هم ضروری ست.

  7. مصطفی محمودی 0 امتیاز

    سلام
    ترکیب قطع دارو لوودوپا و کاهش سطح هوشیاری و تب یا هایپر ترمی ، تغییر تون عضلانی احتمالی NMS رو به ذهن متبادر میکنه ولی تشخیص افتراقی های خطرناک تر هم هنوز هست مننژیت یا عفونت های سیستمیک شایع در کشوری که سفر داشتند رو هم باید سرچ کرد
    من باشم میپرسن آیا ترشحات بزاقی قبلا افزایش یافته آیا علایم مشابه در اطرافیان هست سابقه گزش رو میپرسم اسهال داره یا نه و علایم حیاتی بقیه معاینات سیستمیک به علاوه اینکه تون عضلانیش چطوره ردور داره یا نه کرنینگ و برودزینسکی ساین؟
    در نهایت cbc,lft,cpk,ua,crp ,کشت خون و cxr ,

  8. محمدمهدی سواری 4 امتیاز

    شرح حال:
    سابقه‌ی عدم مصرف دارو در گذشته؟ علائم مشابه؟
    تماس با عوامل محتمل منشا عفونت در سفر اخیر؟

    تشخیص افتراقی:
    عود پارکینسون به دنبال عدم مصرف دارو
    مننژیت
    انسفالیت
    Withdrawal داروها (مخصوصاً کلونازپام)

  9. سحر . 6 امتیاز

    سلام وقتتون بخیر

    با توجه به شرح حال برای من ۴ محور اصلی وجود داره که شامل تب ،تغییر وضعیت هوشیاری ،سفر اخیربه مناطق روستایی و عدم مصرف دارو ها میشه.
    به علاوه سابقه واکسیناسیون و اینکه آیا از همراهانشون کسی بیمار شده، مد نظرم هست.

    در شرح حال سوالاتی که از بیمار میپرسم در مورد تماس با حیوانات، گزش حشرات،مصرف مواد غذایی،مصرف آب رودخانه و شنا هستش.

    با توجه به شرح حال تب و تغییر هوشیاری و لرز و تعریق مهم ترین تشخیصی که وجود داره عوامل عفونی هستش شامل مننزیت انسفالیت سپسیس مالاریا و….
    نورولوژی : stroke ,epilepsy
    اختلالات الکترولیتی :هایپو ناترمی و هایپو گلایسمی، انسفالوپاتی کبدی و اورمی
    دارو:ترک لوودوپا و امانتادین

    با توجه به مواردی که عرض کردم
    اولین مواردی که بررسی میکنم bs,ecg هستش
    بعد blood culture,crp,cbc,esr lft,cr,bun,electrolyte,ua,Uc
    Brain ct و lp و بررسی csf