قرمزی چشم | افتراق علل خطرناک از موارد خفیف

قرمزی چشم یکی از شکایات شایع بیماران در درمانگاه است. شکایتی که می‌تواند ناشی از طیف گسترده‌ای از اختلالات التهابی مثل کونژنکتیویت (conjunctivitis) و کراتیت (keratitis) یا گلوکوم (glaucoma) حاد باشد.

افتراق این شرایط برای اطمینان از مدیریت صحیح بیمار و حفظ بینایی برای ما ضروری است.

در این درس به بررسی علل چشم قرمز، معیارهای افتراق بیماری‌های جدی از خفیف و روش‌های ارزیابی آن‌ها می‌پردازیم.

ارزیابی بالینی در چشم قرمز

بررسی دقیق بیمار شامل گرفتن شرح حال کامل، ارزیابی حدت بینایی (visual acuity) و معاینه با چراغ قوه است. این اقدامات به ما کمک می‌کند تا بین علل خفیف و جدی تمایز قائل شویم.

در شرح حال قرمزی چشم چه سؤالاتی اهمیت دارد؟

۱. آیا بینایی فرد تحت تأثیر قرار گرفته است؟

یکی از سؤالات کلیدی در ارزیابی بیماران این است که آیا بیمار قادر به خواندن متن‌های عادی با چشم مبتلا هست یا تار می‌بیند؟ اگر که بینایی کم شده است، این موضوع چقدر شدید است؟ مثلاً در حد light perception (LP) و hand motion (HM) است یا این‌که می‌تواند finger count را هم تکمیل بکند؟

کاهش حدت بینایی در حضور چشم قرمز می‌تواند نشان‌دهنده بیماری‌های جدی مانند کراتیت عفونی، یووئیت یا گلوکوم زاویه بسته‌ی حاد (acute angle closure glaucoma) باشد.

۲. آیا قرمزی چشم با درد شدید و پیشرونده همراه است؟

دردی که با مسکن ساده مثل استامینوفن و NSAIDs بهتر نمی‌شود یا خواب بیمار را مختل می‌کند، نیازمند ارزیابی فوری است. این نوع درد ممکن است ناشی از التهاب اسکلرا (اسکلریت)، گلوکوم یا سایر اختلالات خطرناک باشد.

۳. آیا حس وجود جسم خارجی در چشم وجود دارد؟

احساس جسم خارجی معمولاً به کراتیت مرتبط است. بیمارانی که نمی‌توانند به راحتی چشم خود را باز نگه دارند، ممکن است دچار مشکلات قرنیه باشند. در مقابل، احساس «خشکی» یا «خراشیدگی» بیشتر با التهاب ملتحمه ویروسی، آلرژیک یا خشکی چشم مرتبط است.

۴. آیا فوتوفوبی (حساسیت به نور) وجود دارد؟

حساسیت به نور یا فوتوفوبی (photophobia) یکی دیگر از علائم مهم است که باید در مورد آن از بیمار سؤال شود. این شکایت ممکن است در بیماری‌هایی مانند یووئیت یا کراتیت عفونی مشاهده شود.

در فوتوفوبیا، انقباض عضلات عنبیه و تنگ شدن مردمک برای بیمار موجب احساس درد می‌شود. در ادامه این درس به روش‌های ارزیابی فوتوفوبی خواهیم پرداخت.

۵. آیا فرد سابقه استفاده از لنزهای تماسی دارد؟

سابقه استفاده از لنز تماسی همراه با ترشح و قرمزی چشم می‌تواند نشانه‌ای از کراتیت عفونی باشد.

۶. سابقه جراحی چشم و یا تروما

سابقه‌ی تروما یا جراحی اخیر می‌تواند علتی برای ایجاد عفونت درون کره‌ی چشم یا اندوفتالمیت عفونی باشد.

تشخیص‌های افتراقی کم خطر

کونژنکتیویت یا التهاب ملتحمه

به‌طور معمول به عنوان التهاب غشای مخاطی‌ای که سطح داخلی پلک‌ها را پوشش می‌دهد و سطح جلویی کره چشم تا محل اتصال قرنیه و اسکلرا (لیمبوس) را دربر می‌گیرد، شناخته می‌شود.

همانطور که در شکل زیر قابل مشاهده است، این غشا به دو قسمت تقسیم می‌شود:

• ملتحمه بولبار (bulbar conjunctiva): بخش‌هایی که سطح کره چشم را می‌پوشاند.
• ملتحمه پلکی (palpebral conjunctiva) : بخشی که سطح داخلی پلک‌ها را می‌پوشاند.

دقت کنیم که در شرایط طبیعی، ملتحمه به روی لیمبوس نمی‌آید و مرز آن به لیمبوس محدود است. هم‌چنین در شرایط عادی، ملتحمه شفاف و بی‌رنگ است. با این حال، در هنگام التهاب، رنگ آن به قرمز یا صورتی تغییر می‌کند. این تغییر رنگ ناشی از گشاد شدن عروق خونی در منطقه ملتحمه است.

این نکته را در خاطر داشته باشیم که تمامی انواع کونژنکتیویت‌ها (باکتریال، ویروسی، آلرژیک و …)، با قرمزی چشم همراه هستند، اما همه چشم‌های قرمز ناشی از التهاب ملتحمه نیستند.

خراش قرنیه

خراش قرنیه (corneal abrasion) برای اشاره به هر نوع نقصی در اپی‌تلیوم سطحی قرنیه به کار می‌رود.

این آسیب معمولاً به دلیل تماس با اجسام خارجی، برخورد با ناخن یا مژه، یا حتی خشکی چشم ایجاد می‌شود.

خراش‌های سطحی قرنیه معمولاً باعث درد، قرمزی و حساسیت به نور می‌شوند و در صورتی که درمان نشوند، می‌توانند به عفونت یا زخم‌های عمیق‌تر منجر شوند. معمولاً شکایت فرد «احساس جسم خارجی» در چشم است.

در خراش قرنیه، اپی‌تلیوم آسیب می‌بیند و غشای پایه اپی‌تلیوم در معرض محیط قرار خواهد گرفت. این غشای پایه روی لایه بومن قرار دارد.

از همین اتفاق برای تشخیص استفاده می‌کنیم. رنگ فلوروسین به این غشای پایه می‌چسبد و نور فرابنفش کمک می‌کند آن را تشخیص بدهیم.

کاغذ آغشته به رنگ فلوروسین را به قرنیه چشم مالیده و با slit lamp یا یک پن‌لایت با فیلتر آبی نگاه می‌کنیم و خراش را می‌بینیم.

لنزهای تماسی

آسیب لنزهای تماسی را می‌توان زیرمجموعه خراش‌های سطحی قرنیه قرار داد. اما از این جهت بر آن تأکید می‌کنیم که به مکانیسم‌های آسیب‌زای لنزهای تماسی توجه داشته باشیم.

لنزهای تماسی می‌توانند از طریق ترومای مکانیکی، محرومیت اکسیژن، محرومیت مواد مغذی، آسیب متابولیک، ازدیاد حساسیت، خشکی یا سمیت شیمیایی باعث ایجاد نقص در اپی‌تلیوم قرنیه شوند.

هم‌چنان در صورت ایجاد کراتیت در کسی که لنز تماسی استفاده می‌کند، درمان ما متفاوت است و باید عاملی مثل سودوموناس را هم در نظر بگیریم.

بیماری خشکی چشم

بیماری خشکی چشم (dry eye disease) یک بیماری چندعاملی است که با از دست دادن هموستاز لایه اشکی ایجاد می‌شود.

این بیماری با نام کراتوکونژنکتیویت سیکا (kеrаtοϲοnϳunсtivitiѕ sicca)، نیز شناخته می‌شود.

در بیماری خشکی چشم، تولید یا کیفیت مایع اشک به گونه‌ای مختل می‌شود که منجر به خشکی و تحریک سطح چشم، احساس سوزش، قرمزی، تاری دید و حساسیت به نور می‌شود.

در این حالت شکایت بیمار از حسی شبیه به وجود شن در چشم است.

عواملی مانند اختلال در تولید اشک، افزایش تبخیر اشک، یا التهاب غشای سطحی چشم می‌توانند در ایجاد این بیماری نقش داشته باشند.

اپی‌اسکلریت

اپی‌اسکلریت التهاب مویرگ‌های اپی‌اسکلرا است که باعث قرمزی موضعی چشم می‌شود. اپی‌اسکلرا، لایه‌ی سطحی اسکلرا است که دقیقاً زیر ملتحمه قرار دارد. پس اپی‌اسکلریت، التهاب سطحی اسلکرا یا صلبیه است.

این بیماری معمولاً به صورت یک‌طرفه ایجاد می‌شود. رگ‌های خونی یا ندول‌ها معمولاً قابل حرکت روی سطح اسکلرا قابل مشاهده هستند.

بیماران دردی را گزارش نمی‌کنند و معمولاً خود به خود طی چند هفته به سمت بهبودی می‌روند.

خونریزی زیر ملتحمه

بیماران مبتلا به خونریزی زیرملتحمه (subconjunctival hemorrhage) معمولاً بدون علامت هستند و اغلب تا زمانی که در آینه نگاه نکنند یا توسط دیگران مطلع نشوند، از مشکل خود آگاه نمی‌شوند. با این حال، این وضعیت ممکن است برای بیماران و افرادی که با آن‌ها در تماس هستند، نگران‌کننده باشد.

خونریزی زیر ملتحمه ممکن است به‌طور خودبه‌خود یا در نتیجه فشار ناشی از سرفه، عطسه، زور زدن یا استفراغ رخ دهد.

تشخیص، با ارزیابی وضعیت بینایی و عدم وجود ترشح، فوتوفوبیا یا احساس جسم خارجی تایید می‌شود.

حدودِ خونریزی زیرملتحمه به ملتحمه بولبار محدود است. از آن‌جایی که برای دید دقیق‌تر و بهتر، از لیمبوس به بعد دیگر ملتحمه بولبار وجود ندارد، پس این خونریزی به حریم لیمبوس احترام می‌گذارد. این نکته در تشخیص اهمیت دارد.

در عکس فوق هم مشخص است که خونریزی از مرز لیمبوس رد نشده است.

ناخنک (Pterygium)

ناخنک یا pterygium از واژه یونانی pterygos به معنی «بال» گرفته شده است و به شباهت ضایعه به بال حشرات اشاره دارد.

ناخنک یک بیماری دژنراتیو بوده که درنتیجه‌ی آن یک بافت فیبرووسکولار از ملتحمه ایجاد می‌شود که به صورت معمول از سمت ملتحمه نازال شروع شده و به خارج به سمت قرنیه پیشروی می‌کند. اشعه فرابنفش احتمالاً نقش کلیدی در پاتوژنز و شروع بیماری داشته باشد.

ناخنک کاملاً خوش‌خیم است و تنها مشکلی که با آن داریم مربوط به عوارض زیبایی و همچنین مسدود شدن محور بینایی با پیشروی به سمت قرنیه است.

می‌تواند باعث قرمزی چشم و هم‌چنین ناراحتی و احساس جسم خارجی شود. در صورت پیشرفت به سمت قرنیه، با ایجاد اختلال در محور بینایی بر دید بیمار مؤثر است.

تشخیص افتراقی شایع و خوش‌خیم آن پینگوکولا (pinguecula) است. پینگوکولا هم جزء بیماری‌های دژنراتیو قرنیه بود و بافت زرد‌رنگی در ملتحمه نازال و هم‌چنین تمپورال ایجاد می‌کند. اما برخلاف ناخنک پیشرونده نبوده و این مهم‌ترین وجه افتراقی این دو است.

تشخیص‌های افتراقی تهدیدکننده‌ بینایی

گلوکوم زاویه بسته

گلوکوم حاد زاویه بسته نسبتاً نادر است، اما شیوع آن با افزایش سن به طور چشمگیری افزایش می‌یابد.

بیمار مبتلا به گلوکوم زاویه بسته معمولاً بی‌قرار به نظر می‌رسد. احتمالاً خمیده راه می‌رود و چشم خود را پوشانده یا ناحیه پیشانی یا گیجگاهی سر خود را با یک دست می‌فشارد و از سردرد شکایت می‌کند.

با پیشرفت بسته شدن زاویه و افزایش فشار داخل چشم، بیماران دچار تهوع و در برخی موارد استفراغ می‌شوند. درد گلوکوم زاویه بسته به صورت درد مبهمی است که بیشتر به صورت سردرد یک‌طرفه گزارش می‌شود تا درد چشم.

برخی بیماران از «بدترین سردرد زندگی» از آن گلوکوم زاویه بسته می‌کنند و علائم خود را به چشم نسبت نمی‌دهند. هم‌چنین مواردی بوده که تهوع و استفراغ آن‌قدر برجسته بوده که افراد به عوامل داخل شکم فکر کرده‌اند. پس به عنوان یک قانون مرتبه دو خوب است که در هر بیماری که تهوع/استفراغ دارد، در مورد قرمزی چشم و وضعیت بینایی، سؤال بپرسیم.

گلوکوم حاد با زاویه بسته، یک اورژانس تهدیدکننده بینایی است که باید در عرض چند ساعت درمان شود تا از آسیب برگشت‌ناپذیر به عصب بینایی جلوگیری شود. با افزایش مدت زمان حمله، دقت بینایی به طور فزاینده‌ای کاهش می‌یابد.

هایفما (Hyphema)

به وجود خون یا به طور دقیق‌تر گلبول‌های قرمز در اتاقک قدامی چشم (anterior chamber)، هایفما گفته می‌شود.

دیدن این یافته در چشم نیازمند ارجاع فوری و بلافاصله جهت ارزیابی‌های تخصصی چشم‌پزشکی است.

هایپوپیون (Hypopyon)

هایپوپیون به یافتن گلبول‌های سفید در اتاقک قدامی چشم اشاره دارد و می‌تواند نشانه‌ای از اندوفتالمیت یا کراتیت عفونی یا بیماری‌هایی مثل بهجت باشد.

این یافته نیز جهت ارزیابی بیشتر نیاز به ارجاع فوری به چشم‌پزشک دارد.

التهاب عنبیه (Iritis) یا یووئیت (Uveitis)

بیماران مبتلا به التهاب عنبیه، معمولاً احساس وجود جسم خارجی ندارند. این بیماران ممکن است به دلیل حساسیت به نور، برای جلوگیری از ورود نور چشم‌های خود را ببندند.

علامت اصلی التهاب عنبیه فلاش سیلیاری (flush ciliary) است؛ یعنی عروقی که موجب ایجاد ظاهر حلقه‌مانند قرمزی در اطراف عنبیه می‌شوند.

افتراق یووئیت از التهاب ملتحمه بسیار اهمیت دارد. از مهم‌ترین علائمی که کمک می‌کند، تغییر احتمالی بینایی در یووئیت است. هم‌چنین به مردمک نامنظم در عکس فوق دقت کنید که به علت چسبندگی‌های حاصل از التهاب یووئیت و آیریت است و این نشانه در التهاب ملتحمه دیده نمی‌شود.

کراتیت عفونی

کراتیت عفونی می‌تواند ناشی از باکتری، ویروس، قارچ، آمیب و سایر انگل‌ها باشد. شرح حال استفاده از لنز‌های تماسی چشم در این افراد بسیار مهم است.

علائم و نشانه‌های کراتیت عفونی معمولاً در عرض ۲۴ ساعت پس از عفونت آغاز می‌شود.

بیشتر بیماران با قرمزی و درد چشم مراجعه می‌کنند. ممکن است کاهش وضوح بینایی، تورم پلک و حساسیت به نور را نیز گزارش دهند.

در معاینه این بیماران ممکن است ترشحات زرد یا سفید در قرنیه مشاهده شود. کراتیت باکتریایی اغلب با ترشحات زرد همراه است در حالی که کراتیت قارچی بیشتر ترشحات سفید رنگ می‌دهد. هر چند بر اساس رنگ ترشحات، نمی‌توان به هیچ عنوان تصمیم قطعی گرفت.

اسکلریت

اسکلریت یک وضعیت دردناک، تخریب‌کننده و بالقوه نابینا‌کننده است که ممکن است خود قرنیه، اپی‌اسکلرای مجاور و عنبیه زیرین را نیز درگیر کند. اسکلریت با یک تظاهر بالینی پر سر و صدا و قابل توجه همراه است.

دقت کنیم که در اپی‌اسکلریت فقط لایه‌ی سطحی اسکلرا درگیر است ولی در اسکلریت این التهاب ضخامت بیشتری دارد و ممکن است تمامی عرض اسکلرا را نیز درگیر کند و از حدود اسکلرا نیز فراتر برود.

این وضعیت معمولاً با درد شدید، عمقی و مداوم مشخص می‌شود که در شب یا ساعات اولیه صبح تشدید شده و به صورت، اطراف چشم و پیشانی منتشر می‌شود. علاوه بر این، بیمار ممکن است از سردرد، اشک‌ریزش، قرمزی چشم و حساسیت به نور هم شکایت داشته باشد.

در جدول زیر می‌توانیم موارد نیازمند ارجاع فوری و اورژانسی قرمزی چشم را مرور کنیم.

معاینات ارزیابی چشم قرمز

در این جا به معایناتی می‌پردازیم که بر سه معیار حدت بینایی، اختلالات مردمک و تست‌های انقباض مردمک استوار بوده و به ما کمک می‌کنند تا بیماری‌های تهدیدکننده بینایی را از موارد خفیف‌تر متمایز کنیم.

۱. حدت بینایی (Visual Acuity)

علل خوش‌خیم قرمزی چشم معمولاً تأثیری بر وضوح بینایی ندارند.

به عنوان مثال، در التهاب ملتحمه باکتریایی، تاری دید ناشی از ترشحات چرکی موقت بوده و پس از پاک کردن ترشحات برطرف می‌شود. اما در بیماری‌های جدی‌تر مانند کراتیت یا التهاب مشیمیه (uveitis)، ممکن است بینایی به مقدار قابل توجهی کاهش یابد.

۲. اختلالات مردمک (Pupillary Abnormalities)

در موارد خفیف و خوش‌خیم، مردمک‌ها معمولاً طبیعی هستند. اما در بیماری‌های تهدیدکننده بینایی، ممکن است ناهنجاری‌هایی مانند آنیزوکوریا (ناسازگاری اندازه مردمک‌ها) یا مردمک با حاشیه نامنظم مشاهده شود.

در این حالت یکی از دو وضعیت زیر ممکن است رخ دهد:

• میوز نسبی (Relative Miosis): کوچک‌تر بودن مردمک در چشم ملتهب، که ناشی از اسپاسم عضله مژگانی یا احتقان التهابی عنبیه است.
• میدریاز نسبی (Relative Mydriasis): بزرگ‌تر بودن مردمک در چشم ملتهب، که نشانه‌ای از گلوکوم حاد زاویه بسته است. این وضعیت می‌تواند به دلیل ایسکمی یا آنفارکت عضله تنگ‌کننده مردمک رخ دهد.

۳. تست‌های انقباض مردمک (Pupil Constriction Tests)

در بیماری‌های جدی چشم، انقباض مردمک می‌تواند دردناک باشد، که این موضوع علت حساسیت به نور یا فتوفوبیا در بسیاری از بیماران است.

سه تست اصلی برای ارزیابی انقباض مردمک و تشخیص بیماری‌های خطرناک وجود دارد:

• الف) تست فوتوفوبی مستقیم (Direct Photophobia Test):
  در این تست، پزشک نور را به طور مستقیم به چشم ملتهب می‌تاباند. بروز درد در این شرایط نشانه وجود یک بیماری جدی مانند یووئیت یا کراتیت است.
• ب) تست فوتوفوبی غیرمستقیم (Indirect Photophobia Test):
  در این روش، نور به چشم غیرملتهب تابانده می‌شود. احساس درد در چشم مبتلا در این شرایط نشان‌دهنده وجود التهاب در ساختارهای داخلی چشم است.
• ج) تست همگرایی انگشت به بینی (Finger-to-Nose Convergence Test):
  بیمار به نوک انگشت خود نگاه می‌کند و آن را به آرامی از دور به سمت بینی حرکت می‌دهد. درد ناشی از این حرکت می‌تواند نشان‌دهنده التهاب یا اسپاسم عضله مژگانی باشد.

روش این تست‌ها در نحوه ایجاد انقباض مردمک متفاوت است، اما در تمام آن‌ها، ایجاد درد در چشم قرمز، به معنای مثبت شدن تست است.

لیست یافته‌های معاینه چشم قرمز و likelihood ratio حضور و غیاب آن‌ها برای تشخیص شرایط تهدیدکننده بینایی:

پیام درس

تمرین درس

شرح حال و معاینه یکی از بیماران خود با قرمزی چشم را بنویسید. چه اقداماتی برای او انجام دادید؟

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید