شاید این پیشنهاد در هنگامی که خلاصه‌فروشی این‌چنین رایج است، عجیب باشد.
یک پیشنهاد برای این‌که چطور یک قدم یادگیری را کندتر بکنیم. شاید با خود بگویید مگر حجم دروس پزشکی کم است و من وقت اضافه دارم که بخواهم یادگیری را کندتر بکنم؟
درست می‌گویید. حتی فکر کردن به حجم مطالب، وحشت‌آفرین است و قطعاً وقت اضافه‌ای هم در کار نیست. کار زیاد داشتن و حتی استفاده‌ی بسیار مفید از وقت، ساعت برنارد را به عنوان جایزه برای ما نمی‌آورد.
اما یک موضوع را یادمان نرود.
ما مطالعه نمی‌کنیم و درس نمی‌خوانیم که اطلاعات به ذهن‌مان وارد بشوند.
ما مطالعه نمی‌کنیم و درس نمی‌خوانیم که برنامه‌ی روزانه، هفتگی، ماهانه یا سالانه‌مان تیک بخورد.
ما مطالعه نمی‌کنیم و درس نمی‌خوانیم که بگوییم این‌قدر ساعت درس خوانده‌ایم.
ما با این هدف مطالعه میکنیم و درس می‌خوانیم که بتوانیم اطلاعات را در هنگام نیاز به آن‌ها از ذهن فرا بخوانیم (recall). این سطح پایه یادگیری طبق مدل بلوم است. با آن به خوبی آشنا هستیم: ساده‌ترین و پیش پا افتاده‌ترین حالت این موضوع، هنگام امتحان و آزمون است.
ما مطالعه میکنیم و درس می‌خوانیم که بتوانیم از این اطلاعات استفاده کنیم و بتوانیم بیمار ببینیم.
و در نهایت مطالعه میکنیم و درس می‌خوانیم که بتوانیم به شهود (intuition) و عمق در آن علم برسیم.
برای این کار هم باید یادگیری واقعی داشته باشیم. اگر با مفهوم یادگیری کریستالی آشنا نیستید، پیشنهاد میکنیم که این فایل صوتی از محمدرضا شعبانعلی را در سایت متمم گوش بدهید.
اگر هم آشنا هستید، ادامه‌ی نوشته را بخوانید.
اگر می‌خواهیم یادگیری کریستالی داشته باشیم، خلاصه‌فروشی و رمزفروشی و ساده‌سازی‌های بیش از حد، نه تنها کمک نمی‌کند، بلکه ما را از این مسیر دور می‌کند.
فراموش نکنید که مدرسه پزشکی با این روش‌ها مخالف نیست. با این‌که این روش‌ها را به عنوان روش درست یادگیری می‌فروشند، مخالف است. هیچ ایرادی به رمز ساختن و استفاده از mnemonic نیست. این همه اسم در پزشکی وجود دارد که منطقی برای آنان نداریم. چه چاره‌ی دیگری می‌توان کرد؟ هر چیزی را با عمیق شدن نمی‌شود آموخت. برخی را صرفاً باید به حافظه سپرد. اما این‌که بیایم برای تمام علائم تمام بیماری‌ها رمز بسازیم، منطقی نیست.
کند کردن یادگیری برای ایجاد کریستال، روش‌های مختلفی دارد. یکی را ما در ادامه پیشنهاد می‌دهیم.
تکست‌بوک‌ها معمولاً عکس‌های چندانی برای تمام علائم نمی‌گذارند. این موضوع از شعور کم نویسنده نیست. قطعاً او نیز می‌داند ارزش یک تصویر چقدر است. بلکه به خاطر رعایت قوانین کپی‌رایت است و به خاطر معقول نگه داشتن حجم صفحات کاغذی. برخی از عکس‌ها نیز در تکست‌بوک هزینه‌ی فراوانی دارند. اگر قرار باشد عکس‌ها فراوان شود، قیمت تکست‌بوک بسیار زیاد می‌شود.
اما این محدودیت که نباید ما را از مزیت دیدن این همه عکس رایگان و بی‌نظیر که وجود دارد، محروم بکند.
فرض کنید در مورد درماتومیوزیت خوانده‌اید. شاید اگر همین‌طور هم آن را سرچ بکنید، کلی عکس بیاورد.
اما پیشنهاد ما این است که نام بیماری یا نام علامت را در کنار عبارت nejm، گوگل بکنید و به سراغ صفحه تصاویر گوگل بروید. بگذارید گوگل شما را به سمت این همه تصویر که در سایت ژورنال نیوانگلند وجود دارد، ببرد. یکی را باز بکنید و داستانش را بخوانید. معمولاً در قسمت Clinical Image های NEJM در حد یک تا دو پاراگراف توضیح به همراه یک عکس بسیار با کیفیت وجود دارد.
دقت کنید که اگر با VPN وارد بشوید، توضیح را به شکل کامل برای شما نمی‌آورد. سایت نیوانگلند از طریق آیپی ایران به شکل رایگان در دسترس است (متأسفانه با این وجود عده‌ای هنوز مشغول فروش اکانت NEJM هستند).
مثلاً جستجوی dermatomyositis nejm ما را به این عکس می‌رساند:
چقدر این هلیوتروپ راش و پاسخ آن به درمان به زیبایی نشان داده شده است. اگر به لینک بروید، داستان این زن را نیز می‌توانید بخوانید.
خانمی ۶۱ ساله با سابقه ۶ ماهه ورم دور پلک و ضعف شانه‌ها که تنگی نفس، سرفه و درد مفاصل ندارد.
همین پاراگراف به یادمان می‌آورد که ضعف پروگزیمال برجسته‌تر از دیستال است (شانه). می‌گوید حواسمان به درگیری ریه در درماتومیوزیت باشد و گوشزد می‌کند که ممکن است آرتریت نیز داشته باشند.
پاراگراف را اگر ادامه بدهیم، معاینه و آزمایش و بیوپسی و درمان را کامل گفته است.
با خواندن همین پاراگراف، درماتومیوزیت مرور شده و بهتر در ذهن می‌نشیند و بهتر می‌توانیم آن را به یاد بیاوریم.
چرا که اطلاعات را به هم لینک کرده‌ایم.
تمرین
یک بیماری را که مشغول خواندن آن هستید، به همین روش سرچ کنید. ممکن است برای همه‌ی بیماری‌ها چنین صفحه‌ای در Clinical Image از NEJM موجود نباشد؛ اما عمدتاً دارند. لینک صفحه را در کامنت گذاشته و باقی علائم بیمار را توضیح بدهید.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
امروز داشتم بخشی از تفسیر CXR رو مطالعه میکردم. جایی اسمی از پنوموتوراکس اومده بود به عنوان یک اورژانس مهم و حائز اهمیت. تصمیم گرفتم برای تمرین این درس به سراغش برم و با همین روش ؛ یک کیس از NEJM پیدا کردم.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0901473
شروع به خوندنش کردم:
بیمار آقای ۱۹ ساله ؛به ED مراجعه کرده ؛ با شکایت تنگی نفس از دو روز قبل ؛ و درد در سمت راست قفسه سینه!
بیمار هیچ سابقه‌ای از تروما ذکر نمیکنه و سابقه خانوادگی خاصی از بابت CTD ها و آمفیزم نداره و پیش از این هم چنین اتفاقی براش رخ نداده بوده .
بیمار رو معاینه میکنند و متوجه تاکی پنه 40/ تاکی کاردی 130/ فشار نسبتا بالا / O2sat 97 و کاهش صدا های ریه در سمت راست و رزونانس در دق سمت راست در بیمار میشن!
اینجا برای بیمار درخواست گرافی میکنن؛ ( حتما شکل‌ش رو ببینید! )
و متوجه یک سری تغییرات میشن :
◇, leftward deviation of trachea,mediastin and heart
◇ herniation of air across the midline
◇ hyperlucency of right lung field ( no vascularity)
با گذاشتن چست تیوب ؛ و بعد از چند ساعت مانیتورینگ بیمار ؛ و تکرار مجدد گرافی ؛
وضعیت بیمار رو به بهبودی گذاشت …
و white lung margin رفته رفته به پلور نزدیک تر شد
تشخیص بیمار : Spontaneous Tension
Pneumothorax
کاملا ناگهانی/ بدون دلیل واضع و مشخص/ بیمار جوان/ و یافته هایی که در معاینه ما رو به این شک نزدیک کرد.
چه جالب که حالا ؛ هم مبحثی رو که امروز خونده بودم کمی مرور کردم ؛ و هم تکه‌ای به کریستالِ یادگیریم اضافه شده
و بالاخره در انتهای این کیس متوجه تاکید اساتید بر این نکته شدم که در پنوموتوراکس ظن بالینی مساوی با درمانه! و این یک اورژانسِ پزشکیه!