گزارش صبحگاهی (morning report) از سنتهای قدیمی در آموزش پزشکی بوده و در طی آن، اطلاعات یک بیمار که اخیراً در بیمارستان بستری شده، توسط فراگیران به اعضای هیئت علمی و دیگر فراگیران ارائه شده و راجع به آن بیمار بحث میشود.
به سراغ یک بیمار از برنامهٔ خواندن گزارشهای صبحگاهی مجلهٔ نیوانگلند برویم.
ما در این مجموعه، اطلاعات اصلی بیمار را ترجمه نمیکنیم که تمرینی هم باشد برای خواندن به زبان انگلیسی. البته اگر کلمهٔ دشواری در اطلاعات بیمار داشته باشد، توضیحش خواهیم داد.
Reason for presentation: cough
Part 1: The Patient’s Story
History of Present Illness
A 35-year-old man presented to the emergency department with cough and shortness of breath. The cough began 2 years prior; it was dry and intermittent.
Over the past year, he had become short of breath. He initially noticed it only on maximal exertion, but recently, he needed to use a slow walking pace for any distance longer than a few blocks.
Since his symptoms began, he had received treatment with antibiotics multiple times for presumed bacterial pneumonia, but the symptoms persisted.
He lost 15 pounds over 2 years but had not changed his diet or levels of activity. He had no hemoptysis, fevers, chills, or chest pain. He sought emergency department evaluation because of increasing frequency of coughing episodes and inability to walk up a flight of stairs without feeling short of breath.
The data thus far define the problem as a chronic progressive cough and shortness of breath with associated unexplained weight loss in a person who immigrated from Mexico. We can refine the problem representation and generate a differential diagnosis by asking additional questions.
تمرین ۱
برای کامل کردن شرح حال این بیمار، به چه سؤالات دیگری فکر میکنید؟
چه تشخیصهای افتراقی برای این بیمار در ذهن شما است؟ به چه آزمایشی برای تأییدش نیاز دارید؟
پس از تأیید دیدگاه شما، ادامهٔ کیس برایتان نمایش داده خواهد شد.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
من باشم به بیماریهای شغلی ریه فک میکنم. آسم هم به ذهنم رسید، ترجیح میدم ریه بیمار رو سمع کنم از لحاظ اینکه ویز داره (برای آسم) یا کراکل فاین برای فیبروز.
یه گرافی درخواست میکنم با اسپیرومتری. گرافی جهت بررسی اینکه شاید علامتهای فیبروز رو ببینم، هرچند حواسم هست که در مراحل آخره که تو گرافی مشخص میشه برخلاف سیتی (البته فک کنم) و اسپیرومتری هم برام الگو رو نشون میده که تحدیدی بیشتر به نفع فیبروز و انسدادی بیشتر آسم رو مطرح میکنه.
بیماریهای قلبی! به ذهنم میاد اما برای این سن؟!؟
سوالات: وجود PND و ارتوپنه، سابقه GERD، مواجهه شغلی، حیوان خانگی، علائم سینوزیت، درد قفسه سینه، سابقه خانوادگی بیماری قلبی.
تشخیص های افتراقی: TB, Malignancy, Occupational, ILD, Autoimmune causes
پاراکلینیک: CBC and differential, ESR, CRP, PPD, CXR, ECG
علائم گوارشی مثل درد و سوزش اپیگاستر جهت بررسی ریفلاکس؟
علائم سینوزیت مزمن؟
سابقه تماس یا مجاورت با بیمار تایید شده یا مشکوک به TB؟
درد استخوان؟ تعریق شبانه؟
سابقهی کنسرها در خانواده؟
بدخیمیهای ریه
بدخیمیهای خارج ریوی با متاستاز به ریه
بدخیمیهای خارج ریوی با اثر فشاری
عفونتها مثل پنومونی باکتریال با درمان ناقص منجر به اثرات مزمن بر ریه، سل،
بیماریهای التهابی و کلاژن وسکولار
سینوزیت مزمن
آزمایشات CBC,diff / ESR , CRP / BUN , Cr / آنزیمهای کبدی / الکترولیتها / آزمایش ادرار / کشت خون و خلط / PPD , IGRA /
لام خون محیطی
عکس قفسه سینه
history of vaccination
thorough familial history about cardiac related issues
exposure to asbestos etc
CXR Echocardiography
cardiac
TB
ILD
Labs:
CBC, diff
BUN, Cr
Biochemical and functional liver tests
Electrolytes: Na, K, Ca, Cl
Due to para-endocrine syndrome
Also we should consider ACE level and Vitamin D storage
Imaging:
CXR
Chest CT-scan
Paraclinics:
Spirometry
شرح حال بیشتر به ILD ها میخوره. ولی زود پرونده رو نبندیم. شغلش نظرم رو به Pneumoconiosis ها جلب کرد. حتما ازش درمورد exposure با مواد خاص میپرسم.
از علائم دیگهی سرشتی کنسرها هم میپرسم: تعریق شبانه ضعف و بیحالی با افتراق Fatigue and Weakness و دردهای استخوانی.
حتما ازش درمورد حساسیت به عطر و ادکلن و گرد و غبار و حیوانات خانگی و … هم برای آسم میپرسم. PND هم به نظرم باید پرسیده شه ازش.
شرح حال بیماریهای روماتولوژیک رو ازش میگیرم با تمرکز روی RA و SLE و SSc. درمورد دردهای مفصلی و ضایعات پوستی و علائم نورولوژیکال لوپوس و … .
سابقهی فامیلی هم توی همهی اینا مهمه و باید پرسیده شه.
سوالاتی که من میپرسم:
آیا وقتی دراز میکشید تنگی نفس بدتر میشود؟
آیا ضربان قلب شدید یا نامنظم خودتون رو حس میکنید؟
تب ندارید؟
تشخیص افتراقی که به ذهن من رسید اختلالات دریچه قلبی مثل MR است.
برای تایید یا ردش هم به اکوکاردیوگرافی نیاز داریم
شرح حال تنگی نفس: ارتباط با پوزیشن بیمار؟/ حساسیت به بو یا عطر یا شایر محرک ها؟ آیا در حالتی بهتر میشود یا نه؟
شرح حال سرفه: الگوی سرفه ها؟ قطاری؟ گهگاهی؟
با چه چیزی بهتر یا بدتر میشه؟ محرک ها؟
شرح حال قبلی سابقه کار در معدن یا هر نوع آسیب شغلی تنفسی مهمه
با توجه به کاهش وزن: شرح حال سابقه سرطان و لنفوم در خانواده؟
تشخیص افتراقی ها: ILD ها – لنفوم – کنسر های متاستاتیک به ریوی- با توجه به درگیری احتمالی پلور هر بیماریی که پلور را درگیر کند مثل سیلیکوزیس
اقدامات اصلی: HRCT ریه/ CBC /
در نگاه اول در شرح حال ،شغل بیمار و سابقه exposure بیمار و شک به 1. ILD
در درجه بعدی برای من family history از نظر سابقه خانوادگی 2. Lung cancer
3. pumlonary TB
همچنین 4.GERD اما چون تنگی نفس بیشتر فعالیتی هست میتونه در آخر لیست قرار بگیره
من یک CXR و PFT, CBC diff درخواست میکنم
البته که من در ابتدا مسیر هستم و امیدوارم بتونم کم کم با کمک مدرسه پزشکی پیشرفت کنم.