تعریف درد و مراحل ادراک آن

درد شایع‌ترین علامتی‌ است که فرد را مجبور می‌کند به پزشک مراجعه کند. هر کدام از ما خاطره‌ای از درد فیزیکی داریم و همین کافی است که بدانیم درد و رفع آن چه اهمیتی دارد.

با این وجود، اغلب دانش ما در مورد انواع درد (مثل درد شکم و سردرد) است و کمتر پیش آمده که به خود مفهوم درد و معنای آن فکر کنیم.

در این نوشته به تعریف درد و نحوه ادراک آن می‌پردازیم. اعتقاد داریم که شناخت معنی و پاتوفیزیولوژی درد، به ما کمک می‌کند دردهای نواحی مختلف را بهتر بشناسیم.

هم‌چنین دانستن مکانیسم و پاتوفیزیولوژی ایجاد درد باعث می‌شود با نحوه‌ی کارکرد انواع داروهای کاهنده درد بهتر آشنا شویم و با دید متفاوت و شناخت بهتری آن‌ها را برای بیماران‌مان تجویز کنیم.

از همین رو ممکن است در نوشته‌های ابتدایی این مجموعه درس، سهم مطالب مربوط به علوم‌ پایه بیشتر باشد؛ اما در ادامه به طور مفصل به کاربرد بالینی آن‌ها نیز خواهیم پرداخت.

تعریف درد

همه‌ی ما درد را تجربه کرده‌ایم و وقتی کسی به ما می‌گوید جایی از بدنم درد می‌کند، به خوبی منظور او را درک می‌کنیم. اما اگر از ما بپرسند که «درد دقیقاً چیست؟»، شاید نتوانیم به طور صحیح و علمی آن را تعریف کنیم.

با وجود شیوع بسیار زیاد درد، بر سر تعریف آن اتفاق نظر وجود ندارد چرا که مفهوم‌پردازی آن سخت است.

با این حال یکی از تعاریفی که بیشتر از بقیه مورد قبول مجامع علمی است و تک تک کلمات آن با دقت و وسواس زیادی انتخاب شده‌اند، تعریفی است که International Association for the Study of Pain (IASP) در سال ۲۰۲۰ از درد ارائه داده:

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.

درد یک تجربه‌ی ناخوشایندِ حسی (مثل پنج حس اصلی) و هیجانی (مثل ترس و استرس) است که با آسیب بافتی یا شرایطی شبیه به آسیب بافتی – به شکل واقعی یا بالقوه – همراه است.

درد هم یک تجربه‌ی حسی است و هم یک تجربه‌ی هیجانی. اگر قفسه‌ی سینه فردی به دلیل ایسکمی عضله‌ی قلب درد بگیرد، علاوه بر خود درد (که به صورت سنگینی و فشار بیان می‌شود)، فرد حالات هیجانی مثل ترس و اضطراب را نیز تجربه می‌کند.

منظور از قسمت «resembling that associated with tissue damage» در تعریف فوق این است که لزوماً نیاز نیست آسیب بافتی اتفاق بیفتد تا درد ایجاد شود.

فیبرومیالژی را در نظر بگیرید که در آن بدون این‌که آسیب بافتی واقعی ایجاد شده باشد، فرد درد شدید در یکسری از نقاط بدنش حس می‌کند. مثال دیگر از این جنس درد irritable bowel syndrome یا IBS است.

علاوه بر این، IASP تاکید می‌کند نکات زیر را هم در تعریف درد به خاطر بسپاریم:

  • درد همواره یک تجربه شخصی (personal experiance) است و در درجات متفاوتی می‌تواند تحت تأثیر عوامل مختلف زیستی، روانی و اجتماعی قرار بگیرد.
  • درد (pain) و nociception دو پدیده‌ی متفاوت هستند. nociception به این معناست که گیرنده‌ی درد تحریک شود؛ اما درد را نمی‌توان فقط به فعالیت یک‌سری نورون حسی نسبت داد و چیزی فراتر از آن است.
  • افراد مفهوم درد را از طریق تجربیات زندگی خود یاد می‌گیرند.
  • درد پدیده‌ای کاملاً وابسته به فرد (subjective) است، از این رو باید به تجربه‌هایی که فرد آن‌ها را دردناک می‌داند و بیان می‌کند درد دارد، احترام بگذاریم و بپذیریم که درد می‌کشند*.
  • اگرچه درد معمولاً نقشی انطباقی دارد، اما می‌تواند اثرات نامطلوبی بر عملکرد و بهزیستی اجتماعی و روانی داشته باشد.
  • همچنین باید به خاطر داشته باشیم توصیف شفاهی تنها یکی از رفتارهایی است که برای بروز درد وجود دارد. قادر نبودن انسان (خصوصاً در نوزادان) یا هر موجود دیگری در بیان درد خود در قالب کلمات، به این معنی نیست که درد را تجربه نمی‌کند. نوزادان تجربه‌های دردناک خود را به صورت بی‌قراری، گریه و خوب غذا نخوردن نشان می‌دهند.

*اگر عبارتی همانند naz” pain” (درد نازنازی بودن) و «هیستریک بودن» در دایره واژگان فعال ما وجود دارد و از آ‌ن‌ها مکرراً استفاده می‌کنیم، احتمالاً بهتر است کمی با خود فکر کرده و این بند از IASP را جدی‌تر بگیریم.

همان‌طور که در تعریف بالا توضیح دادیم، در توصیف درد (pain description) افراد ممکن است احساس خود را بیان کنند (مثل احساس ترس و حالت تهوع) و هم آسیب بافتی همراه با آن را توصیف کنند (مانند سوزن سوزن شدن، سنگینی، فشار، پارگی و سوزش). به مثال‌های زیر دقت کنید:

  • سوزن سوزن می‌شود.
  • آنقدر دردم شدید است که حالم بهم خورده است و می‌خواهم بالا بیاورم.
  • این قسمت به شدت می‌سوزد.
  • موقع زور زدن در توالت یک لحظه احساس کردم جر خورده‌ام.
  • در قفسه‌ی سینه‌ام احساس فشار و سنگینی می‌کنم.
  • از شدت درد نفسم بالا نمی‌آید.

پس باز هم بر این دوگانگی درد (duality of pain) تأکید می‌کنیم. هر درد متوسط تا شدیدی، تلفیقی از حس درد (sensation) و هیجاناتی (emotion) مثل اضطراب و ترس است.

این دوگانگی بی‌دلیل نیست و علت آن در مسیرهای پیچیده‌ی سیستم عصبی نهفته است که در ادامه سعی می‌کنیم کمی آن  را باز کنیم.

ادراک درد

قبل از رفتن به سراغ جزئیات ادراک درد مسیر عصبی عکس زیر ببینید و سپس ادامه‌ی نوشته را بخوانید.

سوشی و واسابی (+).

اگر سوشی خورده باشید ممکن است واسابی (wasabi) کنار آن را نیز دوست داشته باشید. واسابی یکی از زننده‌ترین و تند‌ترین مزه‌ها را دارد. جالب است بدانید که واسابی دقیقاً مسیر درد را تحریک می‌کند.

مثال‌ دیگر از این دسته مواد، فلفل و خردل است. همه‌ی آن‌ها مسیری را که در ادامه توضیح می‌دهیم، تحریک می‌کنند.

مسیری را که به درک درد توسط ما منتهی می‌شود، می‌توان در چهار مرحله‌ی زیر خلاصه کرد:

  • شروعِ ورود تحریک‌کننده‌ها به پایانه یا transduction: تحریک پایانه عصبی درد در انتهای نورون.
  • انتقال یا transmission: انتقال اطلاعات مربوط به درد از انتهای نورون به مراکز ادراک درد.
  • تغییر یا modulation: ایجاد تغییرات در میزان و نوع اطلاعات درد منتقل شده به مراکز ادراکی در طول مخابره‌ی آن.
  • ادراک یا perception: درک و فهمیدن درد در سطح قشر (کورتکس) مغز.

برای شناخت این مسیر، آناتومی را به صورت کل به جزء بررسی می‌کنیم؛ به این صورت که ابتدا به سراغ اجزاء بزرگتر و بعد به سراغ قسمت‌های سازنده این اجزاء می‌رویم.

در یک مدلسازی که برای ساده‌سازی درک این مراحل انجام می‌شود، می‌توانیم فرض کنیم این فرآیند در سه قسمت سازماندهی می‌شود:

  • نورون اول یا first-order neuron که پیام عصبی را از محل تحریک (مثلاً بریدن دست با چاقو) تا نخاع منتقل می‌کند، یعنی از سیستم عصبی محیطی به مرکزی.
  • نورون دوم یا second-order neuron که از محل ورود عصب محیطی تا تالاموس کشیده می‌شود.
  • نوروم سوم یا third-order neuron که پیام عصبی را از تالاموس به کورتکس می‌رساند.

در مورد مدل‌سازی باید این را در نظر داشته باشیم که مدل‌ها، نمونه‌های ساده شده‌ای از پدیده‌ها هستند که ما برای درک بهتر وقایع آن‌ها را ایجاد کرده و از آن‌ها کمک می‌گیریم. مانند نقشه‌های جغرافیایی که به ما در مسیریابی کمک می‌کنند ولی لزوماً تمام ساختمان‌ها را به طور یک به یک در آن‌ها مشاهده نمی‌کنیم.

مسیر درد و ساختارهای مشارکت‌کننده در این مسیر.

نورون اول: از محل اتفاق تا نخاع

انتقال درد از پایانه‌ی عصبی محلی که آسیب بافتی رخ داده تا نخاع، برعهده‌ی اعصاب نخاعی (spinal nerve) است.

به تعداد یا باندلی از سلول‌های عصبی (neuron) که در کنار هم در یک غشا قرار گرفته‌اند، عصب (nerve) می‌گویند.

در بدن ۳۱ جفت عصب نخاعی وجود دارد که هریک از این اعصاب در یک سمت نخاع وجود دارند.

دو ساختار آبی رنگی، نشان‌دهنده یک جفت عصب نخاعی هستند.

در هر عصب نخاعی (spinal nerve) سه دسته نورون وجود دارد:

  • نورون‌های حسی اولیه (primary sensory afferents)
  • نورون‌های حرکتی (motor neurons)
  • نورون‌های سمپاتیک پس از گانگلیون (رشته پس‌گره‌ای) (sympathetic postganglionic neurons)

نورون‌های حسی، حرکتی و سمپاتیک به یک‌دیگر پیوسته و اعصاب نخاعی را تشکیل می‌دهند. این اعصاب در نزدیکی نخاع به دو ریشه (root) تقسیم می‌شوند: ریشه قدامی (anterior root) و ریشه خلفی‌ (posterior root).

از بین این سه دسته، دسته‌ی اول یعنی اعصاب حسی که در فرآیند ایجاد و انتقال درد نقش اساسی دارند، مورد بحث ما هستند. فعلاً کاری به نورون‌های حرکتی و سمپاتیک نداریم.

Dorsal root gang
قسمت برجسته‌ای که در مسیر عصب (در سمت راست تصویر)‌ قرار دارد؛ گانگلیون ریشه خلفی (dorsal root ganglion) است (توضیح در ادامه).

وظیفه‌ی این نورون‌های حسی، انتقال پیام عصبی مربوط به درد ایجاد شده از پایانه‌ی عصبی به نخاع است. نورون‌های حسی نخاع معمولاً از نوع تک‌قطبی کاذب یا pseudounipolar هستند.

به شکل زیر که انواعی از نورون‌ها را نشان داده است، دقت کنید. از یک نقطه از جسم سلولی نورن‌های pseudounipolar، یک انشعاب اصلی خارج شده و سپس در فاصله بسیار کمی دو انشعاب دیگر ایجاد می‌شوند که یکی از انشعاب‌ها به بافت و دیگری به نخاع می‌رود.

جسم سلولی این نورون‌ها در محلی در خارج از نخاع، گانگلیون ریشه خلفی (dorsal root ganglion) را تشکیل می‌دهند. پس dorsal root ganglion، مجموعه‌ای از جسمِ سلولیِ نورون‌های حسی نخاع است.

مدلسازی اشکال مختلف نورون‌ها.

ما درد‌ را به شکل‌های متفاوتی درک می‌کنیم و این به تفاوت‌های ساختاری و عملکردی نورون‌های حسی برمی‌گردد. همه‌ی نورون‌های حسی قرار گرفته در اعصاب نخاعی از یک نوع نیستند.

این نورون‌ها را می‌توان با معیارهای متفاوتی تقسیم‌بندی کرد. تقسیم‌بندی که ما اینجا به سراغ آن می‌رویم و در این بحث کاربرد دارد، تقسیم بندی ارلانگر و گسر است.

انواع نورون بر اساس میزان میلین

جوزف ارلانگر و هربرت گسر، دو دانشمند برجسته‌ی حوزه‌ی فیزیولوژی اعصاب که به‌خاطر کار مشترکشان جایزه‌ی نوبل فیزیولوژی یا پزشکی در سال ۱۹۴۴ را بردند.

آن‌ها نورن را بر اساس قطر و سرعت انتقال پتانسیل عمل، دسته‌بندی کردند.

(+) Joseph Erlanger and Herbert Gasser

طبق تقسیم‌بندی الانگر و گسر، نورون‌ها بر اساس میزان پوشیده شدنشان با میلین به سه گروه تقسیم می‌شوند:

  • گروه A یا نورون‌های با میزان میلین زیاد (heavily myelinated): این نورون‌ها بیشترین سرعت انتقال پتانسیل عمل را دارند. گروه حسی این نورون‌ها خود بر اساس ضخامت آکسونشان به سه زیرگروه آلفا، بتا و دلتا تقسیم می‌شوند که به ترتیب ضخامتشان کم‌تر می‌شود:
    • گروه A زیر دسته‌ی آلفا (Aα) که بیشترین ضخامت را داراست.
    • گروه A زیردسته‌ی بتا (Aβ)
    • گروه A زیردسته‌ی دلتا (Aδ) که ضخامت کمی دارد.
  • گروه B یا نورون‌ها با میزان میلین متوسط (moderately mylinated): سرعت انتقال پیام این نورون‌ها کمتر از دسته A و بیشتر از دسته C است.
  • گروه C یا نورون‌های بدون میلین (unmyelinated): این نورون‌ها کمترین سرعت انتقال پیام را دارند.
تصویری از شماتیک از انواع نورون‌های یک عصب آوران پوستی.

به نظر شما نورون‌های حسی در کدام گروه‌های A و B و C قرار می‌گیرند؟

حتماً درست حدس زده‌اید که نورون‌های حسی که مسئول انتقال حس درد هستند، به‌دلیل ماهیتی که درد در بقای انسان دارد، باید سریع منتقل بشوند (به عبارتی از گروه A هستند)؛ به همین دلیل برای انتقال سریع‌تر پتانسیل عمل، باید به خوبی میلین‌دار باشند.

اما بخشی از حس دردی که درنتیجه‌ی یک آسیب بافتی حس می‌شود، توسط نورون‌های بدون میلین منتقل می‌شوند و نقش خود را در حفاظت طولانی مدت از عامل آسیب‌زا ایفا می‌کنند (به عبارتی از گروه C هستند).

پس در بین گروه‌های نورونی که معرفی شد، یک نورون از گروه Aδ و یک نورون از گروه C، حس درد را به نخاع منتقل می‌کنند.

همان‌طور که قبلاً اشاره کردیم این نورون‌ها ساختار تک‌قطبی کاذب دارند و جسم سلولی آن‌ها در گانگلیون ریشه‌ خلفی قرار دارد.

آکسون آن‌ها از یک سو به سمت نخاع رفته و از سوی دیگر به سمت بافت می‌رود و انتهای آزاد نورون یا پایانه‌ی‌ عصبی را می‌سازد. به این انتهای آزاد نورون، گیرنده درد یا nociceptor می‌گویند.

نوسیسپتورها همان گیرنده‌های هستند که تجربه‌ی شخصی و subjective هر فرد از درد را ایجاد می‌کنند.

لغت nociceptor از دو بخش noci و ceptor تشکیل شده است.

در سوگندنامه‌ی پزشکی که آن را به بقراط نسبت می‌دهند، جمله‌ای وجود دارد که احتمالاً انگلیسی یا ترجمه‌ی فارسی آن را شنیده‌اید: First, do not harm یا قبل از هرچیز، سعی کن آسیبی وارد نکنی.

جمله‌ی اصلی آن که به زبان لاتین است به صورت ”Primum non nocere” است.

در این جمله لغت لاتین nocere هم ریشه با همان noci مورد بحث ما است و در فارسی، آسیب یا درد ترجمه می‌شود. بخش دوم (ceptor) نیز از لغت receptor به معنی گیرنده بدست آمده است.

پس در نتیجه nociceptor به معنی گیرنده‌ای است که درد را شناسایی می‌کند.

نوسیسپتورها به مواردی از قبیل دما، سرمای شدید، حرکات مکانیکی شدید، تغییر pH (خصوصاً اسیدی) و محرک‌های شیمیایی (مثل آدنوزین تری‌فسفات، سروتونین، برادی‌کینین و هیستامین) حساس هستند.

احساس درد ناشی از این اتفاقات در نتیجه‌ی وجود یکسری کانال به اسم transient receptor potential channels یا TRP رخ می‌دهد. درنتیجه‌ی تحریک اتفاق افتاده، این کانال های کاتیونی باز می‌شوند و یون مثبت وارد سلول‌ شده و درون آن را نسبت به بیرون مثبت‌تر می‌کنند و این شروع پتانسیل عمل است.

انواع مختلی از کانال‌های TRP وجود دارد که مواد و تغییرات مختلفی (مثل دما، تغییر pH و …) می‌توانند آن‌ها را تحریک کنند.

مثلاً انواعی از این کانال‌ها به اسم TrpA1 توسط واسابی و خردل باز می‌شود و یکسری دیگر به اسم TrpV1 توسط کپسایسین که درون فلفل وجود دارد و همین باعث ایجاد حس درد در زمان خوردن این مواد می‌شود.

علاوه بر این بعداً در بحث درمان درد هم خواهیم خواند که این کانال‌ها از اهداف مهم درمانی ما در مدیریت درد هستند.

درد سریع و درد آهسته

چه لزومی دارد حس درد، توسط دو نوع متفاوت از نورون (Aδ و C) به سیستم عصبی مرکزی منتقل شود؟ ما چگونه حس منتقل شده توسط این دو نوع نورون را درک می‌کنیم؟

حسی که توسط نورون Aδ منتقل می‌شود، درد سریع‌ (fast pain) نام دارد. این درد حدود ۰/۱ ثانیه بعد از این‌که تحریک دردناک اثر خود را روی بافت گذاشت، توسط ما احساس می‌شود.

اما حس دردی که توسط نورون C که بدون میلین بوده و پتانسیل عمل را کندتر منتقل می‌کنند، درد آهسته (slow pain) نام دارد و حدود یک ثانیه یا دیرتر زمان می‌برد که توسط ما احساس شود.

درد سریع توسط ما به صورت درد تیز (sharp)، تیرکشنده و ناگهانی توصیف می‌شود. این درد تقریباً همیشه مربوط به پوست و ساختارهای سطحی است. دقیقاً مثل زمانی که سوزنی وارد دست ما می‌شود یا دست خود را می‌بریم.

درد کند توسط ما به صورت درد سوزاننده (burning)، گرفتگی و کوفتگی حس می‌شود. حتماً در زمان سرماخوردگی، بدن درد و درد مفاصل را به صورت گرفتگی و کوفتگی حس کرده‌اید. این درد برخلاف درد سریع که محدود به ساختارهای سطحی بود، می‌تواند در هر بافتی از بدن ایجاد شود.

درد سریع از طریق پدیده‌های مکانیکی و حرارتی ایجاد می‌شود ولی درد آهسته، علاوه بر عوامل مکانیکی یا حرارتی، می‌تواند توسط عوامل شیمیایی نیز ایجاد شود.

در جدول زیر می‌توانید تفاوت‌های این دو نوع درد را مرور کنید:

تفاوت در مسیر انتقال درد سوماتیک و احشایی به نخاع

مسیری که در مورد first-order neuron توضیح دادیم برای همه‌ی ارگان‌ها صدق نمی‌کند.

درد‌هایی که توسط پایانه‌های عصبی در ساختار‌های سوماتیک (مثل پوست و ساختارهای سطحی و هم‌چنین اسکلتی مثل ماهیچه‌ها و تاندون‌ها) حس می‌شود، همگی توسط نورون‌های آوران Aδ و C که جسم سلولی‌شان در گانگلیون ریشه‌ی خلفی است، به نخاع منتقل می‌شوند.

از طرفی در درد‌های احشایی (visceral) که در ارگان‌های عمقی‌تر (مثل روده) ایجاد می‌شوند، مسیر انتقال پیام از پایانه‌ی عصبی تا نخاع مقداری متفاوت است. در واقع transduction مشابه ولی transmission متفاوتی دارند.

در مرحله ایجاد درد نیز، جنس محرک دردناک متفاوت است.

یک روده غیرملتهب در یک فرد سالم را می‌شود بُرید یا پاره کرد و فرد چیزی حس نکند. اما همین روده هنگام اتساع درد ایجاد می‌کند.

لازم به حفظ کردن جزئیات در مورد درد‌های احشایی نیست؛ چون تفاوتی در رویکرد درمانی ما ایجاد نمی‌کند. فقط در همین حد بدانید که انتقال (transmission) این دو نوع درد از پایانه‌ی عصبی نورون تا نخاع کمی با هم متفاوت است ولی بعد از آن و مسیر‌هایی که در ادامه‌ی این نوشته توضیح می‌دهیم، کاملاً مشابه است.

هم‌چنین در احساس کردن درد‌های احشایی، نقش درد آهسته و نورون‌های حسی گروه C به نوعی برجسته‌تر است.

با مثال زیر احتمالاً منظور ما از چند جمله‌ی بالا را بهتر متوجه شوید:

در مراحل اولیه‌ی پاتولوژی‌های درون شکم مثل آپاندیسیت یا انسداد روده‌ باریک، به دلیل کاهش خونرسانی به آن ناحیه از دستگاه گوارش، ایسکمی اتفاق افتاده و گیرنده‌های درد آن ناحیه تحریک می‌شوند و فرد یک درد مبهمی را در شکم خود حس می‌کند. این دردِ عمقیِ احشایی، از جنس درد آهسته است.

زمانی که این التهاب و عفونت پیشرفت کرده و ساختار صفاق (پریتوئن) را که سطحی‌تر است درگیر می‌کند، درد به صورت سریع منتقل شده و درد آهسته‌ی اولیه که مبهم بود، به یک درد تیز و مشخص لوکالیزه تبدیل می‌شود.

نورون دوم: از نخاع تا تالاموس

پس از طی مراحلی که در بالا گفته شد، سیگنال درد به وسیله اعصاب نخاعی حسی، از محل شاخ پشتی به نخاع وارد می‌شود و با second-order neuron سیناپس برقرار می‌کنند.

در نخاع این نورون‌ها به سمت مقابل می‌روند (یعنی cross می‌کنند) که به آن decussation می‌گویند و سپس به سمت بالا حرکت می‌کنند تا به تالاموس برسند.

تصویر شماتیک از second-order neuron.

در طی این فرایند جزئیاتی وجود دارد که برای ما اهمیت بالینی دارند و برای مداخلات درمانی درد و هم‌چنین مفهوم درد ارجاعی (referred pain) مهم هستند. به همین دلیل به مراحل مختلف این قسمت نگاهی می‌اندازیم.

نخاع از ماده‌ خاکستری (gray matter) و ماده‌ سفید (white matter) تشکیل شده است. ماده‌ خاکستری که پروانه‌ای شکل است، خود از دو قسمت شاخ قدامی (anterior horn) و شاخ خلفی (posterior horn) تشکیل شده است.

در ابتدا، نورون اول وارد قسمتی از شاخ پشتی نخاع به اسم substantia gelatinosa شده و با نورون بعدی سیناپس برقرار می‌کند.

اما موضوع به این سادگی هم نیست. نورون اول، پیام خود را فقط به یک نورون در همان سطح نخاع نمی‌رساند؛ بلکه انشعاباتی دارد که به سطوح بالاتر و پایین‌تر نخاع هم رفته و با نورون‌هایی دیگر هم سیناپس برقرار می‌کند.

این پدیده و این نحوه‌ی برقراری سیناپس و انتقال پیام به نورون‌هایی از سطوح بالاتر و پایین‌تر، توسط دانشمندی به اسم هنریش لیسائر (Heinrich Lissauer) کشف شد و به همین دلیل به آن مسیر لیسائر (tract of Lissauer) گفته می‌شود.

نورون‌های دوم که پیام عصبی را از نورون اول دریافت کردند، در نخاع کراس می‌کنند و در یک مسیر یا tract به سمت تالاموس حرکت خواهند کرد.

برش عرضی نخاع: قسمت‌های آبی رنگ اجزای شاخ پشتی را نشان می‌دهند (+).

مسیر عصبی یا Tract چیست؟

در سیستم عصبی مرکزی، یک‌سری دسته‌جات آکسونی وجود دارد که به آن‌ها راه عصبی یا «tract» می‌گویند. کار آن‌ها برقراری ارتباط بین قسمت‌های مختلف است. این راه‌های عصبی بر اساس محل مبدأ و مقصدشان نام‌گذاری می‌شوند.

بخش اول نام آن‌ها از محل شروعشان گرفته می‌شود و قسمت دوم مربوط به مقصدشان است. برای مثال spinothalamic tract به معنی دسته‌جات آکسونی است که پیام‌ عصبیِ درد را از spine (نخاع) به مقصد تالاموس (thalamus) می‌برند.

هم‌چنین مسیرها بر اساس جهت حرکتشان نزولی (descending) و صعودی (ascending) هستند.

اگر راه عصبی پیام را از محل پایین‌تر به بالاتر ببرد، می‌گوییم بالارونده (ascending tract است. و اگر پیام عصبی را از محل بالاتر به سمت پایین تر بیاورد می‌گوییم پایین‌رونده (descending tract) است.

در مورد spinothalamic tract چون تالاموس در قسمت بالاتری نسبت به نخاع قرار دارد، می‌توانیم بگوییم این راه بالارونده (ascending) است.

(+)

به طور کلی در راه‌های بالارونده، دو نوع اطلاعات منتقل می‌شود:

  • Extroceptive: اطلاعاتی که از جایی در خارج از بدن منشأ می‌گیرند – برای مثال درکی که ما از لمس یک جسم و یا دمای آن داریم.
  • Proprioceptive: اطلاعاتی که از داخل از بدن منشأ می‌گیرند – برای مثال حس وضعیتی که از سیستم اسکلتی-عضلانی دریافت می‌شود.

مسیر مورد نظر ما، یعنی اسپاینوتالامیک علاوه بر درد حواس دیگری را نیز منتقل می‌کند. به طور کلی این مسیر از دو بخش تشکیل شده است:

  • بخش قدامی یا anterior spinothalamic tract، مسئول منتقل کردن حس فشار و crude touch است.
  • بخش جانبی یا lateral spinothalamic tract، که مسئول انتقال حس درد و دما است.

در لمس زمخت یا crude touch ما قادر به تمایز بین دو نقطه نمی‌شویم و فقط می‌فهمیم که چیزی را لمس کرده‌ایم. این نوع حس در مقابل discriminative touch قرار می‌گیرد که در آن قادر به تمایز بین دو نقطه هستیم. از لحاظ تکاملی، crude touch حس قدیمی‌تری است و discriminative touch به نوعی تکامل‌یافته‌تر است.

مسیر اسپاینوتالامیک، از نظر تکاملی حواس خیلی ابتدایی و قدیمی‌تری را منتقل می‌کند, مثل حس درد و دما.

در حالیکه حواسی که از نظر تکاملی جدیدتر هستند، مثل حس ویبره و discriminative touch، اغلب توسط ستون پشتی (posterior column) منتقل می‌شوند.

نمای عرضی راه‌های نخاع.

این راه‌ها ادامه مسیر می‌دهند تا در نهایت به تالاموس رسیده و در آن‌جا با Third-order neuron سیناپس برقرار بکنند.

نورون سوم: از تالاموس تا کورتکس

این بخش از مسیر با رسیدن به تالاموس آغاز می شود، تالاموس همچون تالاری با بخش‌های مختلف است که second-order neuronها به بخش‌های مختلف این تالار (nuclei یا هسته‌ها) وارد شده و با third-order neuronها سیناپس ایجاد می کنند.

تالاموس (thalamus) لغتی یونانی به معنی اتاق داخلی (inner chamber) است. در فارسی نیز ما لغت تالار را تقریباً در معنی نزدیک به کار می‌بریم.

تالاموس پس از دریافت پیام‌‌های درد، آن‌ها را به وسیله third-order neuron که در اینجا corona radiata نام دارند به قسمت‌های مختلف قشر مخ می‌فرستد.

تالاموس این پیام‌ها را به کورتکس سوماتوسنسوری (somatosensory cortex) می‌فرستد و در آن‌جا است که محل، شدت و کیفیت درد توسط ما درک می‌شود.

تشخیص محل درد به وسیله قسمتی از کورتکس حسی که نورون‌ها به آن وارد می‌شود، صورت می‌گیرد. در واقع نورون‌های مربوط به هر قسمت از بدن، محلی ویژه برای خود در قشر سوماتوسنسوری دارند.

آن آدمک معروف برای نشان دادن این محل‌های مخصوص برای هر قسمت از بدن را به خاطر آورید.

در این عکس می‌بینید که هر قسمت از کورتکس به ناحیه‌ای مشخص از بدن مربوط می‌شود.

برخی نواحی مثل دست و صورت هم به طور نامتناسبی بزرگ‌تر از بقیه هستند که باعث می‌شود حس این نواحی خیلی دقیق‌تر توسط ما درک و لوکالیزه شود.

آدمک somatosensory
تصویر شماتیک از آدمک حسی-پیکری (somatosensory) که نشان می‌دهد هر بخشی از کورتکس مسئول چه قسمتی از بدن است.

علاوه بر کورتکس somatosensory، تالاموس پیام را برای anterior cingulate cortex و frontal insular cortex نیز می‌فرستد. این قسمت‌ها جزئی از دستگاه لیمبیک بوده و قسمت هیجانی و ناخوشایند درد را ایجاد می‌کنند.

به دلیل وجود همین مسیر است که حس ترس، همراه همیشگی درد است.

دیده‌اند افرادی که این مسیرشان قطع می‌شود، درد را حس می‌کنند ولی دیگر آن ترس همراه با آن را ندارند. علاوه بر این بسیاری از این حس‌ها می‌توانند توسط احساسات دیگر تحت تأثیر قرار بگیرد.

برای مثال در شرایط جنگی و زمانی که احساسات و هیجاناتی دیگر وجود دارد، فرد ممکن است با وجود محرکی که در حالت عادی بسیار دردناک بوده است، دردی را احساس نکند.

با شکل زیر می‌توانید این مسیر را از پایانه‌ی عصبی تا کورتکس سوماتوسنسوری، مرور کنید.

مسیر درد
خلاصه مراحل و ساختارهای مسیر درد.

شاید بعد از مطالعه‌ی این مسیر با خود بگویید، یاد گرفتن آن چه تأثیری بر مدیریت و کنترل درد دارد؟

جزئیات آن را در نوشته‌های بعدی به‌طور مفصل توضیح می‌دهیم، اما برای این‌که اهمیت این موضوع را بهتر درک کنید، نگاهی اجمالی به شکل زیر بیاندازید.

عکسی از آپتودیت که مسیر درک درد و نحوه‌ی اثر داروهایی را که در درمان درد استفاده می‌کنیم، به زیبایی نشان می‌دهد.

می‌بینیم که تک‌تک داروها بر روی این مسیر اثر گذاشته و این مسیر را به نحوی تغییر می‌دهند.

تا به اینجا مراحل و ساختارهای آناتومیکی را که در فرایند درد نقش داشتند، معرفی کردیم. در نوشته‌ی بعدی به فرایندهایی می‌پردازیم که نحوی ادراک ما از درد را تغییر داده و آن را کنترل می‌کنند؛ فرایندهایی که مجموع آن‌ها را pain modulation می‌نامیم.

پیام درس

با وجود این‌که همه‌ی ما درد را تجربه کرده‌ایم و به خوبی آن را درک می‌کنیم اما تعریف و مفهوم‌پردازی آن واقعا مشکل است.

طبق تعریف انجمن بین‌المللی مطالعه درد (IASP)، درد یک تجربه‌ی ناخوشایندِ حسی (مثل پنج حس اصلی) و هیجانی (مثل ترس و استرس) است که با آسیب بافتی یا شرایطی شبیه به آسیب بافتی – به شکل واقعی یا بالقوه – همراه است.

این تعریف نکات مهم زیادی در دل خود دارد، من جمله این که برای ایجاد درد لزوماً آسیب بافتی ایجاد نمی‌شود.

دوگانگی درد را نباید از خاطر ببریم. گاهی بیماران به جای احساس درد، با شکایت از هیجانات همراه با درد مراجعه می‌کنند.

علاوه بر این نباید فراموش کنیم که درد پدیده‌ای کاملاً  subjectiveاست، از این رو باید به تجربه‌هایی که فرد آن‌ها را دردناک می‌داند و بیان می‌کند درد دارد، احترام بگذاریم و بپذیریم که درد می‌کشند.

مسیر ادراک درد از با تحریک پایانه‌ی عصبی درنورون اول توسط محرک آغاز می‌شود. سپس پیام عصبی توسط عصب‌ها به سمت نخاع می‌روند.

نورون اول از نوع تک‌قطبی کاذب است و جسم سلولی آن‌ها در محل گانگلیون ریشه پشتی قرار دارد.

به دلیل اهمیتی که احساس درد در بقای ما دارد، لازم است نورون‌های ناقل حس درد با میزان زیادی از میلین پوشیده شده باشند. به همین دلیل این نورون‌ها طبق طبقه‌بندی الانگر و گسر، در گروه A و زیردسته‌ی آلفا قرار می‌گیرند، یعنی با میزان زیادی میلین پوشیده شده‌اند و بیشترین ضخامت را دارند. به این نوع درد، درد سریع یا fast pain می‌گویند.

این درد توسط بیماران به صورت درد تیز و تیرکشنده و ناگهانی توصیف می‌شود و مثل فرو رفتن سوزن در دست می‌ماند.

علاوه بر این برای حفاظت بلند‌مدت‌تر از عامل آسیب‌رسان، لازم است حس درد با کمی تأخیر از وارد شدن آسیب نیز منتقل شود. به همین دلیل نورون‌های دیگری که از نوع غیر میلین‌دار هستند (گروه C) مسئولیت انتقال پیام را بر عهده می‌گیرند. به این حس درد، درد آهسته یا slow pain می‌گویند.

درد آهسته ماهیتاً به صورت سوزاننده یا به صورت گرفتگی توصیف می‌شود، مانند زمانی که به دلیل آنفولانزا، احساس بدن درد داریم.

با ورود نورون اول به نخاع، در محل substantia gelatinosa، سیناپس با نورون دوم برقرار می‌شود. علاوه بر برقراری سیناپس با نورون دوم هم‌سطح خود، نورون اول انشعاباتی به یک یا دو سطح نخاعی بالاتر و پایین‌تر نیز می‌فرستد که با نورون‌هایی دیگر سیناپس برقرار می‌کنند.

سپس نورون دوم در نخاع کراس کرده و توسط مسیر‌های عصبی اسپاینوتالامیک (spinothalamic tract) به سمت تالاموس حرکت می‌کند.

تالاموس محلی است که نورون دوم با نورون سوم سیناپس برقرار کرده و سپس به محل کورتکس سوماتوسنسوری مرتبط با محل ایجاد آسیب می‌رود و حس درد توسط ما درک می‌شود.

علاوه بر کورتکس حسی، حس درد به بخش‌هایی از دستگاه لیمبیک نیز می‌رود و قسمت هیجانی و ناخوشایند همراه با درد را برایمان ایجاد می‌کند.

1 کامنت در نوشته «تعریف درد و مراحل ادراک آن»

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.
اسکرول به بالا