امید به زندگی انسان‌ها افزایش یافته است و متعاقباً، شیوع بیماری‌های مزمن. در نتیجه افرادی که به ما مراجعه می‌کنند، مخصوصاً اگر مسن باشند، معمولاً یک یا بیشتر بیماری مزمن دارند و اکنون به خاطر شکایت یا علامت جدیدی، مراجعه کرده‌اند.
در این‌جا، رویکرد تشخیصی و درمانی ما متفاوت خواهد شد. برخی از بیماری‌های مزمن، شانس وقوع بیماری‌ها را تغییر می‌دهند. از طرفی، برخی از بیماری‌های مزمن، تظاهرات بیماری‌های دیگر را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهند.
مثلاً دیابت باعث می‌شود در کسی که با درد قفسه سینه مراجعه کرده، به سکته قلبی بهای بیشتری بدهیم؛ زیرا که می‌دانیم احتمال این بیماری را افزایش می‌دهد. از طرفی فرد مبتلا به دیابت ممکن است سکته قلبی داشته باشد و درد نداشته باشد.
ماجرا دیگر آن‌قدر ساده نیست، نه؟
از طرفی می‌دانیم که برخی از این بیماری‌های مزمن، مشخص و سرراست هستند. مثلاً کسی که دیابت دارد. یک تست ساده به ما می‌گوید که آیا این‌طور هست یا نه.
اما در مورد بیماری‌های روماتیسمی مثل روماتیسم مفصلی و لوپوس چطور؟ در مورد بیماری التهابی روده چطور؟ کسی که پلاکتش پایین است و به او گفته‌اند که immune thrombocytopenia داری، چطور؟
این‌جا دیگر به این سادگی نیست. ممکن است تشخیص اولیه اشتباه باشد. بسیار پیش می‌آید که برای کسی تشخیص روماتیسم مفصلی می‌گذارند ولی بیماری‌اش چیز دیگری است.
پس نیازمند یک چارچوب هستیم. یک چارچوب که بتوانیم در این جنگل انبوه تشخیص‌ها، مسیر فکری خود را گم نکنیم.
رویکردها و توصیه‌های زیادی در این زمینه گفته شده است.
در حد تجربه ما و گشتن در کتاب‌های استدلال بالینی، رویکرد 4C که در جلسات Clinicopathological Conference (CPC) دکتر علی بیداری استفاده می‌شود، در عین سادگی، بسیار جامع و کاربردی است.
دکتر بیداری که روماتولوژیست است، چند دهه است که این جلسات را برگزار می‌کند و تجربه گرانبهایی در زمینه استدلال بالینی دارد.
رویکرد 4C می‌گوید که در بیماری که سابقه‌ی یک بیماری مزمن خاص دارد و اکنون با یک شکایت جدید مراجعه کرده، ما باید حواسمان به ۴ معیار که با C آغاز می‌شوند، باشد:
- Confirmation: آیا اصلاً تشخیص اولیه درست است؟
- Consequence: آیا بیمار در حال نشان دادن عواقب گوناگون همین بیماری است؟
- Complication: آیا بیمار دچار عوارض این بیماری شده است؟
- Co-Incidence: آیا اصلاً یک بیماری نامربوط است و به بیماری زمینه‌ای ربطی ندارد؟
یک مثال، این رویکرد را روشن می‌کند.
فردی که برایش تشخیص بیماری کرون گذاشته‌اند، با درد شکم آمده است.
اولین C یا Confirmation: می‌دانیم که تشخیص دادن بیماری التهابی روده، ترکیبی از بالین و پاتولوژی و رادیولوژی است و ممکن است تشخیص اشتباه باشد. پس قدم اول به این فکر می‌کنیم که اصلاً تشخیص درست بوده است یا نه.
دومین C یا Consequence: ممکن است مثلا در زمینه کرون دچار انسداد شده باشد یا این‌که سنگ کلیه پیدا کرده است یا اصلاً عود خود بیماری است و … .
سومین C یا Complication: نکند الان مبتلا به عفونتی مثل Clostridioides difficile یا CMV شده است؟ نکند الان به خاطر مصرف داروهای Anti-TNF دچار سل روده‌ای شده است؟ و … .
چهارمین C یا Co-Incidence: شاید درد فعلی این بیمار به خاطر یک بیماری دیگر باشد. مثلاً درد وسط قاعدگی گرفته است و … .
تسلط بر این روش تمرین می‌خواهد. اما پس از عادت کردن به آن، دیگر ذهن‌مان در دیدن بیماران، پراکنده‌کاری نمی‌کند و مسلط‌تر جلو می‌رویم.
به عنوان اولین تمرین، یک سناریو فرضی بنویسید و چهار C را برایش بگویید.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
بیماری که برایش تشخیص روماتیسم مفصلی گذاشته‌اند با شکایت از تنگی‌نفس مراجعه می‌کند.
Confirmation:
می‌دانیم که روماتیسم اسمی کلی‌ست که مراجعه‌کنندگان برای طیفی از بیماری‌های روماتولوژیک استفاده می‌کنند. اما اغلب منظور RA است. ابتدا باید مشخص کنیم که بیماری دیگری مدنظر نباشد. بعد از مشخص شدن تعیین کنیم که تشخیص اولیه درست بوده است یا نه. اسپوندیلیت‌ها می‌توانند با پلی‌آرتریت قرینه تظاهر کنند که ممکن است با RA اشتباه بشود.
Consequence:
آیا این تنگی‌نفس به دلیل بیماری بینابینی ریوی ناشی از RA به وجود آمده است؟ آیا بیمار در زمینه RA پلورال یا پریکاردیال افیوژن به هم زده است؟ یا به علت آنمی ناشی از آن تنگی نفس پیدا کرده است؟
Complication:
شاید به علت مصرف داروهای Anti TNFa سل نهفته فعال شده باشد. یا مصرف MTX زمینه را برای ایجاد عفونت با میکروارگانیسم‌های فرصت‌طلب فراهم کرده باشد.
Co-Incidence:
شاید تنگی‌نفس مربوط به بیماری‌های آترواسکلروتیک قلبی است.