علامت و نشانه بروسلوز یا تب مالت

در جنوب اروپا، در دریای مدیترانه، با فاصله‌ی هشتاد کیلومتری از ایتالیا، مجمع‌الجزایری قرار دارد که امروزه نامش جمهوری مالت است.

تقریباً صد و هفتاد سال پیش، در حدود سال‌های ۱۸۵۰ میلادی، بعد از جنگ کریمه بود که ارتش بریتانیا در دریای مدیترانه فعالیت داشت و سربازانی که در جزیره مالت بودند، به تب‌های مرموزی مبتلا می‌شدند که مردم محلی به آن تب مالت (Malta) می‌گفتند.

دیوید بروس (David Bruce) از پزشکان ارتش بریتانیا بود و این تب مرموز توجهش را جلب کرده بود.

سر انجام در سال ۱۸۸۷، بروس به همراه کاروانا اسکیکلونا (Caruana Scicluna) توانست ارگانیسم مسئول را از حیوانی آلوده جدا کند – هر چند بروس هیچ وقت به اهمیت کمک اسکیکلونا اشاره‌ی چندانی نکرد.

در نهایت نیز می‌بینیم این بیماری که نام‌های متعددی به خود گرفته، امروزه به نام بروسلا معروف است و بروس نیز لقب Sir را دریافت کرد و نامش Sir David Bruce شد.

مالت با کشور ما حداقل ۲۵۰۰ کیلومتر فاصله دارد. اما بروسلوز یا تب مالت بیماری اندمیک ایران محسوب می‌شود و بعید است در طول طبابت خود با آن برخورد نداشته باشیم.

به همین خاطر مهم است که راجع به آن بیشتر بدانیم.

بروسلوز به دلیل ایجاد علائم غیر اختصاصی متعدد شبه‌آنفلوانزایی و علائم مشابه بیماری‌هایی مانند سل (TB: Tuberculosis) معمولاً به‌سختی تشخیص داده می‌شود و همین موضوع اهمیت مطالعه‌ی آن را بیش از پیش می‌کند.

تشخیص قطعی این بیماری با روش‌های آزمایشگاهی و سرولوژیک است. درسی در مورد تشخیص آزمایشگاهی بروسلوز قبلاً در مدرسه پزشکی نوشته شده است که توصیه می‌کنیم در کنار این درس، آن را هم مطالعه کنید.

باکتری بروسلا

بروسلا از باکتری‌های کوکسی گرم منفی‌ است و گونه‌های متفاوتی دارد که باعث بیماری در انسان می‌شود. بروسلا به صورت مستقیم و غیرمستقیم بیشتر از حیوانات اهلی شده به انسان منتقل می‌شود.

البته بیماری‌هایی که گونه‌های مختلف ایجاد می‌کنند، تا‌حدی از نظر شدت و نوع علائم و همچنین از نظر نوع ناقل متفاوت است.

علائم در گونه‌های مختلف تا حدودی مشابه است ولی به عنوان مثال در گونه B. melitensis بیماری بیشتر خودش را به صورت حاد و تهاجمی نشان می‌دهد؛ در صورتی که گونه B. abortus بیشتر تمایل دارد که به صورت مزمن در‌آید.

گونه‌های مهم‌تر بروسلا که در کشور ما اندمیک است و ناقل‌های آن را در جدول زیر می‌توانید بخوانید:

گونه	ناقل‌(ها)
B. melitensis	گوسفند (دام‌های کوچک)، بز و شتر
B. abortus	گاو
B. canis	بیشتر از سگ

نحوه انتقال بروسلا (تب مالت)

همانطور که گفتیم انتقال باکتری بروسلا و متعاقباً ابتلا به بروسلوز به دو صورت مستقیم و غیر‌مستقیم رخ می‌دهد:

روش مستقیم از طریق تماس با حیوان آلوده به صورت نفوذ باکتری از طریق زخم پوستی، سطح مخاطی و یا استنشاق ذرات باکتری اتفاق می‌افتد.

روش غیر‌مستقیم از طریق مصرف محصولات لبنی یا گوشتی آلوده رخ می‌دهد.

باکتری بروسلا باکتری مقاومی محسوب می‌شود و می‌تواند تا ۲ ماه در پنیر آلوده و حداقل ۶ هفته در خاک خشک آلوده به ادرار حیوان ناقل، باقی بماند که این میزان در صورت وجود شرایط خنک و کم نور می‌تواند تا ۶ ماه هم افزایش یابد.

علائم بیماری تب مالت

پرسیدند که روباه تخم می‌گذارد یا بچه می‌زاید؟ گفتند از این دم‌بریده همه چیز بر می‌آید.

این جمله‌ای است که دکتر حمید عمادی همواره در گزارش‌های صبحگاهی و کلاس‌هایشان در مورد بروسلا نقل می‌کنند که به خوبی هزار چهره بودن این بیماری را نشان می‌دهد.

بروسلوز علائم غیر اختصاصی زیادی دارد. به صورت کلی می‌توان گفت که این بیماری تقریباً همیشه باعث تب، مخصوصاً تب شبانه می‌شود. این تب می‌تواند همراه با تعرق شدید و شبانه نیز باشد.

این تب و عرق کردن می‌تواند در افراد خود را همراه با خستگی و کوفتگی و همچنین با ‌بی‌اشتهایی نیز نشان دهد.

بروسلوز معمولا خود را به صورت سه الگوی زیر نشان می‌دهد:

• به صورت یک بیماری تب‌دار مشابه حصبه ولی با شدت علائم خفیف‌تر.
• به صورت تب و التهاب تک‌مفصلی مخصوصاً در لگن و زانو در کودکان.
• به صورت تب طولانی مدت و درد کمر و لگن، خصوصاً در افراد مسن.

به صورت کلی باید در نظر داشت در یک ناحیه اندمیک (مانند ایران) اگر فردی علائم تب و سختی در راه رفتن را داشته باشد، تشخیص بروسلوز است مگر اینکه خلافش ثابت شود.

بروسلوز در ۵۰٪ درصد افراد باعث ایجاد علائم عضلانی و اسکلتی می‌شود و از این علائم می‌توان برای افتراق بروسلوز از دیگر بیماری های مشابه استفاده کرد.

بروسلوز همینطور می‌تواند باعث عفونت استخوانی (osteomyelitis) به خصوص در نواحی ستون فقرات کمر و سینه‌ شود.

از مفاصل دیگری که درگیر می‌شوند باید به مفاصل شانه، لگن، استرنوکلاویکولار و ساکروایلیاک توجه داشته باشیم.

تفاوت درگیری ستون‌ فقرات در سل و بروسلوز

افتراق سل با بروسلوز از آن جهت که هر دو شکایت و علائم عضلانی و اسکلتی دارند، اهمیت زیادی دارد. درمان‌شان نیز بسیار متفاوت است.

محل اصلی افتراق درگیری ستون فقرات در سل و بروسلوز، دیسک بین مهره‌ای است. در TB ما درگیری دیسک را به صورت اولیه و در ابتدای بیماری می‌توانیم مشاهده کنیم؛ در حالی که معمولاً درگیری دیسک در بروسلوز در اواخر بیماری رخ می‌دهد.

درگیری تنه مهره‌ها نیز مانند دیسک‌ها در TB به صورت اولیه و در ابتدای بیماری ایجاد می‌شود ولی در بروسلوز در اواخر بیماری.

تنگی کانال نخاعی در بروسلوز به‌ندرت اتفاق می‌افتد؛ ولی در توبرکلوز پدیده شایعی است.

به صورت کلی بهتر است در خاطر داشته باشیم که تغییر شکل و شدت علائم در رادیوگرافی‌های سل بیشتر از بروسلوز است و در صورت وجود علایم در بروسلوز به صورت خفیف‌تری خود را نشان می‌دهد.

گوه‌ای شدن (wedging) در تغییر شکل‌های ستون مهره در TB شایع‌تر از بروسلوز است.

گوه‌ای شدن ستون مهره یک نوع تغییر شکل ستون مهره از نوع شکستگی‌ تنشی یا Insufficiency fracture است. شکستگی‌ تنشی در اثر فشارها و استرس‌های طبیعی بر روی یک استخوان غیرطبیعی رخ می‌دهد و باعث تغییر شکل آن می‌شود.

هم توبرکلوز و هم بروسلوز می‌توانند باعث به‌وجود آمدن آبسه در ناحیه پسواس (psoas) و پشت ستون‌مهره شود ولی این آبسه‌ها در TB بزرگ‌تر و شدید‌تر هستند.

برخلاف بقیه علائم، وجود خار استخوانی (استئوفیت) در بروسلوز شایع‌تر از TB است که در بروسلا لقب منقار طوطی (parrot’s beak osteophyte) را به خود گرفته است.

علائم دیگر بروسلوز

بروسلوز می‌تواند علایم دیگری نیز داشته باشد که ما را در افتراق آن با تیفوئید با چالش روبرو کند. حدود یک چهارم افراد سرفه خشک را تجربه می‌کنند. همچنین پنومونی، آمپیم (empyema) و آدنوپاتی (adenopathy) می‌تواند رخ دهد. 

به دلیل اینکه در نصف مبتلایان بزرگی کبد (hepatomegaly)، در یک سوم افراد بزرگی طحال (splenomegaly) و در یک چهارم افراد بزرگی همزمان کبد و طحال (hepatosplenomegaly) را شاهد هستیم، انجام معاینه فیزیکی برای تشخیص بزرگی کبد، طحال و لنفادنوپاتی دارای اهمیت زیادی است.

درگیری پروستات و همچنین درگیری مغز استخوان نیز برای بروسلوز قابل انتظار است.

یافته‌های آزمایشگاهی بروسلوز

به‌دلیل اینکه یافته‌های بالینی برای تشخیص قطعی بروسلوز نمی‌تواند زیاد کمک‌کننده باشد، برای تشخیص دقیق‌تر باید به تماس احتمالی افراد با منبع آلودگی و یافته‌های آزمایشگاهی دقت کنیم.

حدود یک سوم افراد در آزمایشات خود افزایش آلانین آمینوترانسفراز (ALT) و همچنین کم‌خونی دارند.

بروسلوز در حدود ده درصد افراد با کاهش گلبول سفید (leukopenia) و در ده درصد دیگر افراد مبتلا به صورت افزایش تعداد گلبول سفید (leukocytosis) بروز می‌کند.

در آزمایشات ESR (erythrocyte sedimentation rate) و CRP (C-reaction protein) معمولاً نرمال است ولی امکان افزایش نیز وجود دارد.

نکته مهمی که در بروسلوز وجود دارد، افزایش لنفوسیت و کاهش گلوکز در مایعات بدن مانند مایع مغزی-نخاعی (CSF) و مایعات مفصلی است.

افزایش سطح adenosine deaminase یا ADA در مایع مغزی-نخاعی نمی‌تواند برای افتراق بروسلوز با TB مورد استفاده قرار گیرد؛ زیرا در هر دو این افزایش قابل مشاهده است.

نمونه برداری بافتی از کبد یا گره‌های لنفاوی می‌تواند گرانولومای non-caseating (گرانولومای فاقد بافت نکروز شده) را نشان دهد.

پیام درس

تمرین درس

در برخی از بیماران مبتلا به بروسلوز که کبدشان درگیر می‌شود، نوع خاصی از کلسیفیکاسیون رخ می‌دهد. اسم این نوع کلسیفیکاسیون و ویژگی آن را بنویسید.