تریاک (اپیوم)، شیره، سوخته و دیگر مواد مخدر

هلن، دختر زئوس، در داخل شرابی که می‌نوشیدند، یک داروی جادویی می‌ریزد. دارویی که همه‌ی اندوه‌ها را ببرد و همه‌ی بیماری‌ها را به فراموشی بسپارد. دارویی غم‌زدا که نامش ناپنتی (Nepenthe) بود. ناپنتی در یونانی یعنی رها از غم (free from sorrow). برخی از صاحب‌نظران معتقدند که این دارو همان تریاک بود.

مسمومیت با تریاک و شیره و سوخته در کشور ما، مسمومیت با آن بیداد می‌کند. از نوزاد تا پیر را درگیر کرده. زن و مرد نیز نمی‌شناسد.

دلیل ایجاد اعتیاد به تریاک و دیگر مواد مخدر مفصل است و در درس‌‌های جداگانه به آن می‌پردازیم.

فعلاً در همین حد بگوییم که حتی بین صاحب‌نظران نیز در مورد نحوه‌ی به وجود آمدن و بهترین راه درمان توافق وجود ندارد. برای مثال به دو جمله زیر که عنوان دو مقاله به فاصله تقریباً ۱۵ سال است نگاه کنید:

فعلاً در نخستین درس، به ترمینولوژی و انواع ترکیبات می‌پردازیم.

معنی کلمه تریاک

ریشه تریاک به کلمه Theriac یا Theriaca برمی‌گردد. این کلمه در یونانی به معنای جانور وحشی (Beast) است. به نظر می‌رسد از آن به عنوان پادزهر گزیده‌شدن توسط حیوانات وحشی استفاده می‌کردند.

در فارسی نیز تریاک یا تریاق به معنای پادزهر بوده است (فرهنگ عمید).

در اشعار شاعران نیز به این معنا به کار رفته است.

مثلاً حافظ می‌گوید (غزل شماره ۳۰۰):

اگر تو زخم زنی به که دیگری مرهم
وگر تو زهر دهی به که دیگران تریاک

یا سعدی می‌گوید (غزل شماره ۵۸۹):

الغیاث از تو که هم دردی و هم درمانی
زینهار از تو که هم زهری و هم تریاکی

تریاک (اپیوم) از از تیغ زدن به کپسول گیاه خشخاش (Papaver somniferum) به دست می‌آید. رنگ آن از قهوه‌ای روشن تا تیره می‌تواند باشد و قوام خمیری دارد.

به عنوان عضوی از کادر درمان که در ایران مشغول به کار است، بهتر است با تریاک و فرآورده‌های آن آشنا باشیم. بارها پیش می‌آید که بیمار به پزشک و پرستار می‌گوید سوخته می‌خورم یا شیره می‌کشم. هم‌چنین محصولات صنعتی مثل متادون نیز وجود دارد. به این جنس از سؤال‌ها می‌خواهیم در این درس پاسخ بدهیم:

• شیره چیست؟ سوخته چیست؟
• شیره چطور درست می‌شود؟ سوخته چطور درست می‌شود؟
• شیره را می‌کشند یا می‌خورند؟ سوخته را چه کار می‌کنند؟
• افیون چیست؟ مخدر چیست؟
• متادون چه فرقی با تریاک دارد؟
• بقیه مواد مخدر صنعتی چه تفاوتی با تریاک دارند؟
• ترامادول هم مخدر است؟

تفاوت تریاک با شیره و سوخته

هر مثقال تریاک معادل حدود ۴/۵ گرم و هر گرم معادل پنج نخود است. دقت کنیم که تریاک می‌تواند خالص نباشد.

تریاک هم به شکل خوراکی و هم به شکل استنشاقی (کشیدنی یا دود کردن یا تدخین) مصرف می‌شود. برای کشیدن آن از وسایلی مانند (۱) وافور، (۲) سیخ و سنگ و (۳) قُل‌قُلی استفاده می‌‌کنند.

وافور یک قسمت کروی به اسم حُقه داشته که در حقه یک سوراخ ریز وجود دارد. کنار این سوراخ ریز مقداری تریاک و ذغال داغ می‌گذارند که باعث ذوب شدن آن و تولید دود می‌شود و این دود را استنشاق می‌کنند. با انجام این کار سوخته تریاک در حقه جمع می‌شود.

از جوشاندن سوخته تریاک با آب، شیره به دست می‌آید. سوخته به روش خوراکی و شیره به روش خوراکی یا استنشاقی مصرف می‌شود.

افراد برای بیان میزانی که در روز تریاک می‌کشند، از کلمه «بَست» یا «بَست کشیدن» استفاده می‌کنند که اندازه‌ی دقیقش خیلی مشخص نیست اما به معنی تکه‌ای کوچک از تریاک (حدوداً اندازه یک نخود) است که برای کشیدن به حقه‌ی وافور چسبانده می‌شود.

علائم سوء مصرف و اوردوز با تریاک و شیره و سوخته تفاوتی ندارد.

تفاوت اپیوم و اپیات و اپیوئید

سه کلمه‌ی اپیوم (opium) و اپیات (opiate) و اپیوئید (opioid) به طور رایج به جای هم به کار برده می‌شود.

به تریاک که از گیاه خشخاش به دست می‌آید، اپیوم گفته می‌شود. پس اپیوم همان تریاک است.

اپیوم شامل آلکالوئیدهایی مانند کدئین، مورفین و پاپاورین است. هر آلکالوئیدی که از گیاه خشخاش به دست می‌آید اپیات نامیده می‌شود. پس، به مشتقات طبیعی اپیوم، اپیات گفته می‌شود.

به مخدرهای نیمه‌ساختگی (semisynthetic) مانند هروئین (heroin) و انواع ساختگی (synthetic) مانند متادون، فنتانیل و مپریدین (پتیدین)، اپیوئید گفته می‌شود.

هر سه دسته به گیرنده‌‌های اپیوئید (opioid receptors) متصل شده و از این طریق اثرات خود را می‌گذراند.

ماده مخدر یا نارکوتیک چیست؟

سؤال دیگری در این‌جا به وجود می‌آید. آیا هر سه دسته اپیوم، اپیات و اپیوئید مخدر هستند؟

مخدر در لغت‌نامه‌ی دهخدا یعنی «بی‌حس و سست‌کننده‌ی اندام». مخدر ترجمه narcotic است. ریشه‌ی یونانی نارکوتیک به بی‌حس کردن (make numb) برمی‌گردد.

پس هر سه دسته‌ی اپیوم، اپیات و اپیوئید، جزئی از مخدرها هستند.

در گذشته به هر ماده‌ای که باعث کاهش درد و ایجاد این بی‌حسی و کرختی می‌شد، ماده مخدر یا نارکوتیک می‌گفتند. بعضی از افراد نیز برای اشاره به هر ماده‌ی غیرقانونی (illegal drug) از مخدر استفاده می‌کردند.

اما همان‌طور که CDC در صفحه ترمینولوژی خود می‌گوید، منظور از مخدر یا نارکوتیک در اصل همین اپیوم، اپیات و اپیوئیدها بوده و بهتر است به جای این واژه از واژه‌ی اپیوم و مشتقاتش استفاده کنیم که سردرگمی ایجاد نشود (+).

هم‌چنین مواد مخدر و دخانیات دو واژه‌ی مجزا هستند. در درس دیگری دخانیات را تعریف کرده‌ایم. مخدرها اگرچه ممکن است دود ایجاد کنند،‌ اما با دخانیات متفاوت هستند.

افیون چیست؟

افیون همان تریاک است. افیون یا اپیون، معرب اپیوم است.

در ادامه درس می‌خواهیم به بررسی مختصر انواع مخدرهای موجود در ایران بپردازیم.

مورفین

مورفین، یک آگونیست خالص و قوی اپیوئیدی است.

اگرچه که به شکل قرص، شیاف و آمپول وجود دارد، شکل تزریقی آن پرکاربردترین است و مورفین یکی از شایع‌ترین داروهای ضد دردی است که در بیمارستان استفاده می‌شود.

مورفین در بین مخدرها اثر قابل توجهی روی آزادسازی هیستامین دارد. به همین خاطر در مصرف آن ممکن است خارش برای بیمار ایجاد شود.

هروئین یا دی استیل مورفین

هروئین (Di-Acetyl-Morphine) یک مخدر نیمه‌ساختگی و آگونیست خالص اپیوئید است. این ماده اصطلاحاً یک prodrug است. یعنی در بدن به سرعت متابولیزه شده و مورفین تولید می‌کند و مورفین به خاطر نفوذ بالایش به داخل سیستم عصبی مرکزی، اثر خود را می‌گذارد.

هروئین خورده می‌شود، کشیده می‌شود، تزریق می‌شود، به شکل شیاف گذاشته می‌شود و هم‌چنین اسنیف (تو دماغی یا استعمال از بینی) نیز می‌شود.

به هروئین به سرعت تحمل (tolerance) ایجاد شده و فرد مجبور است دوز مصرفی را بالا ببرد.

یادمان باشد که اوردوز هروئین بیشتر از بقیه‌ی مخدرها باعث سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) می‌شود.

متادون

متادون (Methadone) همانند تریاک، شیره و سوخته یک آگونیست خالص اپیوئید است. تفاوت اصلی متادون با آن‌ها، اثر طولانی مدتش است.

به خاطر این اثر طولانی، بیمارانی که دچار مسمومیت با متادون شده‌اند ممکن است تا ۷۲ ساعت نیاز به درمان داشته باشند.

از متادون به عنوان درمان جایگزین در افراد معتاد به اپیوئید و نیز به عنوان ضد درد برای دردهای مزمن استفاده می‌شود.

علاوه بر این مسمومیت با متادون باعث طولانی شدن QT (با اثر مهاری بر کانال پتاسیم) می‌شود.

ترامادول

ترامادول (Tramadol) هم اثرات اپیوئیدی و هم اثرات سروتونرژیک دارد.

این ماده هم در دوز درمانی (therapeutic) و هم در اوردوز می‌تواند به تشنج منجر شود که این نکته در درمان مسمومیت با ترامادول اهمیت خاصی دارد و درمان آن را با درمان مسمومیت سایر مخدرها متفاوت می‌کند.

همان‌طور که در درمان مسمومیت با مخدرها از نالوکسان (naloxone) استفاده می‌کنیم؛ اما در مسمومیت با ترامادول شیوه درمان متفاوت است.

استفاده از نالوکسان باعث پایین آمدن آستانه تشنج در مسمومیت با ترامادول می‌شود.

تنها در دو مورد ایست تنفسی (respiratory arrest) و کاهش مداوم اشباع اکسیژن (SpO₂) به کمتر از ۹۰ درصد در این بیماران از نالوکسان استفاده می‌کنیم.

دیفنوکسیلات و لوپرامید

دیفنوکسیلات (Diphenoxylate) و لوپرامید (Loperamide) نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند که در اسهال به عنوان ضد اسهال استفاده می‌شوند.

افرادی که از اپیوم و مشتقاتش استفاده می‌کنند، از یبوست شاکی هستند و از عوارضی است که به آن تحمل ایجاد نمی‌شود. به همین خاطر از این خاصیت به عنوان درمان اسهال استفاده می‌شود.

در خارج از ایران، لوپرامید به عنوان «متادون مرد فقیر» (The Poor Man’s Methadone) نیز شناخته می‌شود. البته به خاطر مراکز ترک اعتیاد و در دسترس بودن متادون در ایران، کم‌تر پیش می‌آید که در کشور ما، کسی به جای متادون به سراغ لوپرامید برود.

هم‌چنین، قرص‌های دیفنوکسیلات موجود در بازار حاوی آتروپین نیز هستند.

آتروپین به دو علت اضافه می‌شود:

• نخست این‌که آتروپین خاصیت آنتی‌کولینرژیکی دارد و در نتیجه خودش حرکت دستگاه گوارش و متعاقباً اسهال را کم می‌کند.
• دلیل دوم این است که افراد از مصرف زیاد آن خودداری کنند. خواص آنتی‌کولینرژیک آتروپین باعث می‌شود در دوزهای بالا، استفاده از این دارو، ناخوشایند باشد و احتمال سوء مصرف را کم بکند.

دیفنوکسیلات پس از جذب تبدیل به متابولیت قوی‌تری به اسم دیفنوکسین می‌شود که خطرناک است. در مسمومیت با دیفنوکسیلات به دلیل وجود آتروپین در ابتدا تظاهرات بالینی مسمومیت آنتی‌کولینرژیک غالب است و سپس تظاهرات مسمومیت اپیوئیدی در فاز دوم مسمومیت دیده می‌شود.

مپریدین یا پتیدین

داروی مپریدین (Meperidine) در ایران با نام تجاری پتیدین (Pethidine) معروف است و در خارج از ایران با نام تجاری دمرول (Demerol).

مپریدین نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند.

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه (CKD و ESRD) به دلیل به دلیل تجمع متابولیتِ نوروتوکسیک آن و در نتیجه ایجاد تشنج، پتیدین منع مطلق مصرف (absolute contraindication) دارد.

در افراد با فعالیت کلیوی سالم نیز در صورت مسمومیت با پتیدین در معرض ایجاد تشنج هستند.

دکسترومتورفان و کدئین

دکسترومتورفان (Dextromethorphan) و کدئین (Codeine) نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند.

کدئین به شکل ترکیبی با استامینوفن یا آسپرین موجود است که نوع رایج آن در ایران استامینوفن/کدئین (حاوی ۱۰ یا ۲۰ میلی‌گرم کدئین) است.

شربت‌های اکسپکتورانت نیز دارای ۱۰ میلی‌گرم کدئین در هر ۵ میلی‌لیتر هستند.

این دوز از کدئین کم است؛ به طوری که دوز کدئین در استامینوفن/کدئین (۳۰۰/۱۰ یا ۳۰۰/۲۰)، در صورت مصرف تنها یک قرص، از دوز استاندارد ضد سرفه/ضد درد آن کمتر است.

بنابراین در مسمومیت با این ترکیب‌ها تظاهرات مسمومیت با استامینوفن از تظاهرات مسمومیت اپیوئیدی غالب‌تر است.

دکسترومتورفان نیز به شکل شربت و قرص (موجود در قرص‌های ترکیبی سرماخوردگی) موجود است. از دکسترومتورفان به عنوان ضد سرفه (anti tussive) استفاده می‌شود. مکانیسم ضد سرفه بودن اپیوئیدها به شکل دقیق شناخته‌شده نیست.

اکسی کدون

اکسی کدون (Oxycodone) در ایران موجود است و در بیمارانی که سرطان پیشرفته و متاستانیک، به خصوص درمان دردهای شدید ناشی از متاستاز به استخوان، استفاده می‌شود.

این دارو نیز آگونیست خالص محسوب می‌شود. هر چند قدرت اثر آن نسبت به مورفین کمتر است.

اکسی کدون و کدئین، از نظر قدرت (potency)، در دسته متوسط محسوب می‌شوند.

فنتانیل

فنتانیل (Fentanyl) از قوی‌ترین مخدرها است که هم در بیهوشی کاربرد دارد و هم به عنوان ضد درد. در برخی کشورهای دیگر فنتانیل مخدر اصلی است که به شکل غیرقانونی استفاده می‌شود.

فنتانیل به شکل برچسب‌های پوستی نیز برای استفاده در افراد مبتلا به دردهای شدید موجود است.

بوپرنورفین یا B2

بوپرنورفین (Buprenorphine) یا B2 یک آگونیست نسبی (partial) اپیوئید است. یعنی بوپرنورفین در مقایسه با مورفین که یک آگونیست خالص است، گیرنده اپیوئید را به میزان کمتری می‌تواند تحریک کند (submaximal response).

البته این‌که بوپرنورفین به عنوان آگونیست نسبی عمل کند یا نه، به نوع گیرنده اپیوئیدی بستگی دارد. در برخی از گیرنده‌ها به عنوان آگونیست خالص و در بخری دیگر حتی به عنوان آنتاگونیست اعمال اثر می‌کند. به همین خاطر بهتر است بوپرنورفین را در دسته mixed agonist-antagonist در نظر بگیریم.

در نتیجه استفاده از آن در افراد معتاد به مخدر باعث سندرم ترک (withdrawal syndrome) می‌شود. قرص زیرزبانی بوپرونورفین در ایران موجود است و به اسم قرص B2 شناخته می‌شود. قرص زیرزبانی سابوکسون نیز همان بوپرنورفین است.

برای جلوگیری از سوء استفاده افراد معتاد از این قرص به آن نالوکسان هم اضافه می‌کنند.

مسمومیت (اوردوز) با بوپرنورفین به دلیل آگونیست نسبی بودن آن، نسبت به سایر اپیوئیدها کمتر منجر به سرکوب مرکز تنفس می‌شود.

وایکودین و داروهای دیگر

هایدرومورفون (Hydromorphone)، پروپوکسیفن (Propoxyphene) و هایدروکدون (Hydrocodone) را در ایران نداریم.

از بین این سه دارو، شاید یکی از آن‌ها برای افراد اهل سریال‌های پزشکی آشنا باشد.

دکتر گرگوری هاوس، پزشک معروف سریال House MD، اعتیاد به وایکودین (Vicodin) داشت. وایکودین نام تجاری دارویی است که از ترکیب هیدروکودون (۵ میلی‌گرم) و استامینوفن (۵۰۰ میلی‌گرم) ساخته می‌شود.

هم‌چنین استفاده از انواع تزریقی نورجیزک و تمجیزک، بر خلاف گذشته که بطور شایع استفاده می‌شد، در حال حاضر شایع نیست و استفاده از متادون جایگزین آن شده است.

منبع برای مطالعه بیشتر

پیام درس

تمرین درس

فرض کنید به قسمتی از شرح حال رسیده‌اید که می‌خواهید در مورد این مسائل بپرسید. جمله‌ی شروع بحث خود را به شکل دقیق بنویسید. مثلاً ناگهانی شروع می‌کنید که آیا تریاک می‌کشید؟