شاید به نظر برسد که ترکیبی از آب، قند و نمک در کنار فیزیولوژی نسبتاً سادهی جذب سدیم و گلوکز در روده، بحث پیچیدهای نیست؛ اما Oral Rehydration Solution یا ORS برای قرار گرفتن در جایگاه کنونی در درمان اسهال حاد، مسیر پر فراز و نشیبی را طی کرده است.
در این نوشته در کنار اقدامات تشخیصی و درمانی در اسهال حاد، به این درمانِ سادهی در دسترس نیز میپردازیم.
قبل از شروع بحثمان باید نکتهای را مد نظر داشته باشیم که اگر بگوییم مهمترین عامل در انتخاب مسیر درمانی است، اغراق نکردهایم:
اینکه در حال حاضر در چه شرایطی و با چه امکاناتی در حال طبابت هستیم، در استفاده از روشهای تشخیصی، نحوهی درمان و برخورد ما با بیماران بسیار تأثیرگذار است.
آیا در حال حاضر در یک مرکز روستایی طبابت میکنیم و به هیچگونه امکانات آزمایشگاهی دسترسی نداریم؟ یا بیمار را در یک مرکز با امکانات قابل قبول ویزیت میکنیم؟
حتی آپتودیت نیز اسهال را بر اساس میزان دسترسی به منابع (Resources) به سه دسته تقسیم کرده و رویکرد تشخیصی و درمانی متفاوتی برای آنها پیشنهاد میکند.
کشور ما از لحاظ منابعِ در دسترس شاید در مراکز استانها و شهرستانها در سطح قابل قبولی باشد. اما در روستاها و در قسمتهایی که به دلیل عدم دسترسی به آب آشامیدنی سالم اسهال بسیار شایع است، امکانات تشخیصی و درمانی زیادی در دسترس نیست و باید بر اساس آنها برای بیمار تصمیمگیری کنیم.
حتی در شهرهای بزرگ نیز، اختلاف طبقاتی قابل توجه و توجه به هزینهی بررسیهای تشخیصی، باعث میشود که تصمیممان برای دو بیمار یکسان نباشد.
بنابراین، توجه به این موضوع قبل از شروع خواندن این درس بسیار اهمیت دارد و به همین خاطر، اولین سؤالی که از خود میپرسیم همین است که آیا بیمار نیاز به بررسی دارد؟
ما قرار نیست اسهال را بررسی کنیم؛ قرار است یک بیمار را بررسی کنیم که اسهال دارد. این همان تفاوت خواندن کتب پزشکی و طبابت بالینی است. بنابراین تعجب نکنید که در بالین، یک فرد بر اساس شرایط فعلی و تجربهای که دارد، تصمیمهای متفاوت بگیرد.
آیا بیمار نیاز به بررسی دارد؟
اولین سؤالی که بعد از تشخیص اسهال و قبل از شروع درمان باید از خود بپرسیم این است که آیا اسهال بیمار نیاز به بررسی دارد؟ در اینجا منظور از بررسی، درخواست Stool Exam است.
سؤالاتی برای انتخاب بیماری که نیاز به بررسی دارد:
۱. اسهال چقدر شدید است؟
شدت اسهال بر اساس محدودیتی که در فعالیتهای عادی فرد ایجاد میشود، مشخص میشود. پس سؤالهایی از این دست میپرسیم:
از زمان شروع علائم آیا توانستهای کارهایت را مثل همیشه انجام بدهی؟ سر کار رفتهای؟ در مدرسه حاضر شدهای؟ آیا نیاز میشد مرتباً از معلمت اجازه بگیری و به توالت بروی؟ و پرسشهای مشابه دیگر … .
- در اسهال خفیف (Mild Diarrhea)، در فعالیتهای روزمرهی فرد هیچ اختلالی به وجود نیامده و همهی کارهایش را انجام میدهد و گهگاه مجبور است به توالت برود.
- در اسهال با شدت متوسط (Moderate Diarrhea)، فرد کارهای خود را به خوبی انجام نمیدهد و مجبور است مدام به توالت برود ولی آنقدر هم شدید نیست که نتواند هیچ کاری کند.
- در اسهال شدید (Severe Diarrhea) شدت علائم به حدی است که فرد از انجام هر کاری عاجز است. اصطلاحاً فرد Incapacitated است – یعنی بیجان و عاجز و بیحال شده.
۲. اسهال چه زمانی شروع شده است؟
این سؤال علاوه بر تغییر در رویکرد تشخیصی و درمانی، حتی در تعیین علت اسهال نیز بسیار کمککننده است. همانطور که در درس تعریف اسهال حاد اشاره کردیم، اسهال بر اساس زمان شروع به چهار دسته تقسیم میشود:
- اسهال حاد (Acute Diarrhea)، اسهال زیر ۷ روز است.
- اسهال طولکشیده (Prolonged Diarrhea)، اسهالی که بین ۷ تا ۱۳ روز طول ادامه مییابد.
- اسهال پایدار (Persistent Diarrhea)، اسهال بین ۲ تا ۴ هفته طول میکشد.
- اسهال مزمن (Chronic Diarrhea)، اسهال بیشتر از ۴ هفته.
در این نوشته صرفاً در مورد نحوه درمان اسهال حاد صحبت میکنیم.
۳. با چه فردی سر و کار داریم؟
چند سالش است؟ آیا بیماری خاصی دارد؟ آیا به هر دلیلی – یک بیماری یا به خاطر داروهای ما – سیستم ایمنی سرکوبشده دارد (Immunocompromised or Immunosuppressed)؟
در Immunocompromised فرد یک بیماری دارد که سیستم ایمنیاش را ضعیف کرده؛ مثلاً نقص اولیهی ایمنی دارد یا نقص ثانویه مثل ایدز یا مایلوم مالتیپل یا برخی از انواع سرطان خون. در Immunosuppressed، به علت یک اقدام درمانی، مثل داروهای پیوند، سیستم ایمنی ضعیف شده است. در هر صورت، در هر دو حالت سیستم ایمنی به شکل طبیعی فعالیت نمیکند.
در حال حاضر دارویی مصرف میکند؟ طی چند ماه اخیر چطور؟ کارش چیست و محل کارش کجاست؟ در مسافرت است یا اخیراً از مسافرت برگشته است؟ از اطرافیانش هم کسی اسهال گرفته است؟ و … .
همهی این سؤالات برای ما مشخص میکنند که آیا فرد در خطر برای ایجاد اسهال با یک اتیولوژی خاص هست یا نه؟ و اینکه آیا وجود این عامل فرد را مستعد فرمهای شدید اسهال میکند یا نه؟
باید به خاطر داشته باشیم که عمدهی موارد اسهال حاد، خفیف و خودمحدودشونده هستند و نیازی به هیچگونه اقدام تشخیصی و مداخلهی دارویی ندارد.
۴. اسهال التهابی است یا غیرالتهابی؟
در شرح حال، مدفوع خونی یا اسهال حاوی موکوز، به نفع اسهال التهابی است. یعنی عامل اسهال یک سم آسیبرسان به سلول (Cytotoxic) دارد یا به مخاط نفوذ کرده است (Invasive).
برای چه کسانی تست بررسی مدفوع (Stool Exam) درخواست دهیم؟
- اسهال شدیدی که باعث هایپوولمی و دهیدراسیون شده است.
- اسهالی که واضحاً خونی است یا حاوی موکوز است.
- تب بیشتر از ۳۸/۵ درجه سانتیگراد.
- وقتی ۴۸ ساعت از شروع علائم گذشته باشد و بهبودی حاصل نشده باشد. مثلاً اگر فرد از سه روز پیش اسهال است و در ابتدا هشت بار در روز به توالت میرفته و الان سه بار میرود و در واقع در حال بهتر شدن است، و نیاز به بررسی ندارد.
- اخیراً آنتیبیوتیک مصرف کرده باشد. معمولاً منظورمان از اخیراً در سه ماه گذشته است.
- فرد سن بیشتر از ۵۰ سال داشته باشد و از درد شکم شدید شاکی باشد.
- فرد مسن باشد (سن بالای ۷۰ سال) یا نقص ایمنی – چه اولیه و چه ثانویه – داشته باشد. دقت کنیم که ثانویهها بسیار شایعتر هستند.
- بیمار در زمان شیوع اسهالی جدید در جامعه مراجعه کرده باشد. مثلاً در هنگامی که شیگلا شایع شده است.
آیا نیاز است آزمایش دیگری درخواست کنیم؟
خیر. در عمده افراد با اسهال حاد، هیچ بررسی آزمایشگاهی دیگری، به جز Stool Exam آن هم با اندیکاسیونهایی که بالاتر اشاره شد، نیاز نیست.
البته بعضی از افراد به کشت مدفوع (Stool Culture) نیاز دارند. اما با توجه به شرایط کشور ما، در عمدهی موارد، چنین آزمایشی به راحتی در دسترسمان نیست و بر اساس نتیجهی Stool Exam تصمیم میگیریم.
در چه افرادی ممکن است تستهای آزمایشگاهی درخواست کنیم؟
- اگر دهیدراسیون بیمار قابل توجه باشد، بهتر است یک پنل متابولیک برای بررسی عملکرد کلیه و الکترولیتها، درخواست کنیم. یعنی BUN و Creatinine و Na و K. معمولاً دستگاه آنالیز گازهای خونی در آزمایشگاههای کوچک در دسترس نیست؛ اما در صورت بررسی، این آزمایش نیز کمک میکند.
- شمارش سلولهای خونی (CBC) در افتراق علل باکتریال و وایرال اسهال کمککننده نیست ولی در تعیین شدت بیماری یا عوارض اسهال میتواند کمک کننده باشد. مثلاً اگر پلاکت پایین بود، باید نگران سندرم همولیتیک اورمیک (Hemolytic-Uremic Syndrome) باشیم. یا دیدن WBC بسیار بالا میتواند نشانهای از Leukemoid reaction باشد که در زمینهی عفونت Clostridioides difficile دیده میشود.
- کشت خون تنها در کسانی درخواست میشود که تبهای بالا دارند یا بسیار بدحال هستند.
- در برخی شرایط، مثل اسهال شدید حاد، یا وقتی که دغدغهی مسائل اپیدمیولوژیک داریم، ممکن است از آنالیز میکروبیولوژیک مدفوع برای شناسایی عامل اسهال استفاده کنیم. این تستها شامل کشت مدفوع، ارزیابی میکروسکوپی و روشهای ارزیابی از نظر آنتیژنهای ویروسی (مثلاً برای روتاویروس)، توکسین باکتری (مثلاً برای C.diff) هستند.
درمان اسهال حاد
جایگزینی آب و الکترولیت از دست رفته، داروهای ضد اسهال، حمایت تغذیهای و در صورت وجود اندیکاسیون، درمان آنتیبیوتیکی، از اولویتهای درمانی اسهال حاد هستند.
شما به این محتوا دسترسی ندارید
برای مطالعه ادامه این مطلب نیازمند اشتراک ویژه مدرسه پزشکی هستید. خرید اشتراک از طریق صفحه شخصی امکانپذیر است.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
بسیار عالی بود. اشتباهات متعددی در زمینه تجویز آنتی بیوتیک برای من پیش آمده بود. اینکه آزیترومایسین باید با دوز ۵۰۰ بدهی و آن هم برای ۳ روز یا دوز تجویز سیپروفلوکساسین ۵۰۰ است نه ۲۵۰. از اینها که بگذریم داروی بیسموت سابسیترات را تابحال برای بیمارانم تجویز نکردهام. صادقانه بگویم این دارو در حافظه فعال داروییام نبوده. از این جا به بعد سعی میکنم در جای درستش آن را بیشتر به کار ببرم.
اندیکاسیونهای تجویز آنتیبیوتیک را سعی میکنم خوب مسلط شوم تا کار بالینی را موازی با کتاب تقویت کنم.
ممنونم از تیم مدرسه پزشکی. حقیقتا لذت بردم.