رویکرد تشخیصی و درمانی در اسهال حاد

شاید به نظر برسد که ترکیبی از آب، قند و نمک در کنار فیزیولوژی نسبتاً ساده‌ی جذب سدیم و گلوکز در روده، بحث پیچیده‌ای نیست؛ اما Oral Rehydration Solution یا ORS برای قرار گرفتن در جایگاه کنونی در درمان اسهال حاد، مسیر پر فراز و نشیبی را طی کرده است.

در این نوشته در کنار اقدامات تشخیصی و درمانی در اسهال حاد، به این درمانِ ساده‌ی در دسترس نیز می‌پردازیم.

قبل از شروع بحثمان باید نکته‌ای را مد نظر داشته باشیم که اگر بگوییم مهم‌ترین عامل در انتخاب مسیر درمانی است، اغراق نکرده‌ایم:

این‌که در حال حاضر در چه شرایطی و با چه امکاناتی در حال طبابت هستیم، در استفاده از روش‌های تشخیصی، نحوه‌ی درمان و برخورد ما با بیماران بسیار تأثیرگذار است.

آیا در حال حاضر در یک مرکز روستایی طبابت می‌کنیم و به هیچ‌گونه امکانات آزمایشگاهی دسترسی نداریم؟ یا بیمار را در یک مرکز با امکانات قابل‌ قبول ویزیت می‌کنیم؟

حتی آپتودیت نیز اسهال را بر اساس میزان دسترسی به منابع (Resources) به سه دسته تقسیم کرده و رویکرد تشخیصی و درمانی متفاوتی برای آنها پیشنهاد می‌کند.

کشور ما از لحاظ منابعِ در دسترس شاید در مراکز استان‌ها و شهرستان‌ها در سطح قابل قبولی باشد. اما در روستاها و در قسمت‌هایی که به دلیل عدم دسترسی به آب آشامیدنی سالم اسهال بسیار شایع است، امکانات تشخیصی و درمانی زیادی در دسترس نیست و باید بر اساس آن‌ها برای بیمار تصمیم‌گیری کنیم.

حتی در شهرهای بزرگ نیز، اختلاف طبقاتی قابل توجه و توجه به هزینه‌ی بررسی‌های تشخیصی، باعث می‌شود که تصمیم‌مان برای دو بیمار یکسان نباشد.

بنابراین، توجه به این موضوع قبل از شروع خواندن این درس بسیار اهمیت دارد و به همین خاطر، اولین سؤالی که از خود می‌پرسیم همین است که آیا بیمار نیاز به بررسی دارد؟

ما قرار نیست اسهال را بررسی کنیم؛ قرار است یک بیمار را بررسی کنیم که اسهال دارد. این همان تفاوت خواندن کتب پزشکی و طبابت بالینی است. بنابراین تعجب نکنید که در بالین، یک فرد بر اساس شرایط فعلی و تجربه‌ای که دارد، تصمیم‌های متفاوت بگیرد.

آیا بیمار نیاز به بررسی دارد؟

اولین سؤالی که بعد از تشخیص اسهال و قبل از شروع درمان باید از خود بپرسیم این است که آیا اسهال بیمار نیاز به بررسی دارد؟ در این‌جا منظور از بررسی، درخواست Stool Exam است.

سؤالاتی برای انتخاب بیماری که نیاز به بررسی دارد:

۱. اسهال چقدر شدید است؟

شدت اسهال بر اساس محدودیتی که در فعالیت‌های عادی فرد ایجاد می‌شود، مشخص می‌شود. پس سؤال‌هایی از این دست می‌پرسیم:

از زمان شروع علائم آیا توانسته‌ای کارهایت را مثل همیشه انجام بدهی؟ سر کار رفته‌ای؟ در مدرسه حاضر شده‌ای؟ آیا نیاز می‌شد مرتباً از معلمت اجازه بگیری و به توالت بروی؟ و پرسش‌های مشابه دیگر … .

در اسهال خفیف (Mild Diarrhea)، در فعالیت‌های روزمره‌ی فرد هیچ اختلالی به وجود نیامده و همه‌ی کارهایش را انجام می‌دهد و گه‌گاه مجبور است به توالت برود.
در اسهال با شدت متوسط (Moderate Diarrhea)، فرد کارهای خود را به خوبی انجام نمی‌دهد و مجبور است مدام به توالت برود ولی آنقدر هم شدید نیست که نتواند هیچ کاری کند.
در اسهال شدید (Severe Diarrhea) شدت علائم به حدی است که فرد از انجام هر کاری عاجز است. اصطلاحاً فرد Incapacitated است – یعنی بی‌جان و عاجز و بی‌حال شده.

۲. اسهال چه زمانی شروع شده است؟

این سؤال علاوه بر تغییر در رویکرد تشخیصی و درمانی، حتی در تعیین علت اسهال نیز بسیار کمک‌کننده است. همانطور که در درس تعریف اسهال حاد اشاره کردیم، اسهال بر اساس زمان شروع به چهار دسته تقسیم می‌شود:

اسهال حاد (Acute Diarrhea)، اسهال زیر ۷ روز است.
اسهال طول‌کشیده (Prolonged Diarrhea)، اسهالی که بین ۷ تا ۱۳ روز طول ادامه می‌یابد.
اسهال پایدار (Persistent Diarrhea)، اسهال بین ۲ تا ۴ هفته طول می‌کشد.
اسهال مزمن (Chronic Diarrhea)، اسهال بیشتر از ۴ هفته.

در این نوشته صرفاً در مورد نحوه درمان اسهال حاد صحبت می‌کنیم.

۳. با چه فردی سر و کار داریم؟

چند سالش است؟ آیا بیماری خاصی دارد؟ آیا به هر دلیلی – یک بیماری یا به خاطر داروهای ما – سیستم ایمنی سرکوب‌شده دارد (Immunocompromised or Immunosuppressed)؟

در Immunocompromised فرد یک بیماری دارد که سیستم ایمنی‌اش را ضعیف کرده؛ مثلاً نقص اولیه‌ی ایمنی دارد یا نقص ثانویه مثل ایدز یا مایلوم مالتیپل یا برخی از انواع سرطان خون. در Immunosuppressed، به علت یک اقدام درمانی، مثل داروهای پیوند، سیستم ایمنی ضعیف شده است. در هر صورت، در هر دو حالت سیستم ایمنی به شکل طبیعی فعالیت نمی‌کند.

در حال حاضر دارویی مصرف می‌کند؟‌ طی چند ماه اخیر چطور؟ کارش چیست و محل کارش کجاست؟ در مسافرت است یا اخیراً از مسافرت برگشته است؟ از اطرافیانش هم کسی اسهال گرفته است؟ و … .

همه‌ی این سؤالات برای ما مشخص می‌کنند که آیا فرد در خطر برای ایجاد اسهال با یک اتیولوژی خاص هست یا نه؟ و این‌که آیا وجود این عامل فرد را مستعد فرم‌های شدید اسهال می‌کند یا نه؟

باید به خاطر داشته باشیم که عمده‌ی موارد اسهال حاد، خفیف و خودمحدود‌شونده هستند و نیازی به هیچ‌گونه اقدام تشخیصی و مداخله‌ی دارویی ندارد.

۴. اسهال التهابی است یا غیرالتهابی؟

در شرح حال، مدفوع خونی یا اسهال حاوی موکوز، به نفع اسهال التهابی است. یعنی عامل اسهال یک سم آسیب‌رسان به سلول (Cytotoxic) دارد یا به مخاط نفوذ کرده است (Invasive).

برای چه کسانی تست بررسی مدفوع (Stool Exam) درخواست دهیم؟

اسهال شدیدی که باعث هایپوولمی و دهیدراسیون شده است.
اسهالی که واضحاً خونی است یا حاوی موکوز است.
تب بیشتر از ۳۸/۵ درجه سانتی‌گراد.
وقتی ۴۸ ساعت از شروع علائم گذشته باشد و بهبودی حاصل نشده باشد. مثلاً اگر فرد از سه روز پیش اسهال است و در ابتدا هشت بار در روز به توالت می‌رفته و الان سه بار می‌رود و در واقع در حال بهتر شدن است، و نیاز به بررسی ندارد.
اخیراً آنتی‌بیوتیک مصرف کرده باشد. معمولاً منظورمان از اخیراً در سه ماه گذشته است.
فرد سن بیشتر از ۵۰ سال داشته باشد و از درد شکم شدید شاکی باشد.
فرد مسن باشد (سن بالای ۷۰ سال) یا نقص ایمنی – چه اولیه و چه ثانویه – داشته باشد. دقت کنیم که ثانویه‌ها بسیار شایع‌تر هستند.
بیمار در زمان شیوع اسهالی جدید در جامعه مراجعه کرده باشد. مثلاً در هنگامی که شیگلا شایع شده است.

آیا نیاز است آزمایش دیگری درخواست کنیم؟

خیر. در عمده‌ افراد با اسهال حاد، هیچ بررسی آزمایشگاهی دیگری، به جز Stool Exam آن هم با اندیکاسیون‌هایی که بالاتر اشاره شد، نیاز نیست.

البته بعضی از افراد به کشت مدفوع (Stool Culture) نیاز دارند. اما با توجه به شرایط کشور ما، در عمده‌ی موارد، چنین آزمایشی به راحتی در دسترسمان نیست و بر اساس نتیجه‌ی Stool Exam تصمیم می‌گیریم.

در چه افرادی ممکن است تست‌های آزمایشگاهی درخواست کنیم؟

اگر دهیدراسیون بیمار قابل توجه باشد، بهتر است یک پنل متابولیک برای بررسی عملکرد کلیه و الکترولیت‌ها، درخواست کنیم. یعنی BUN و Creatinine و Na و K. معمولاً دستگاه آنالیز گازهای خونی در آزمایشگاه‌های کوچک در دسترس نیست؛ اما در صورت بررسی، این آزمایش نیز کمک می‌کند.
شمارش سلول‌های خونی (CBC) در افتراق علل باکتریال و وایرال اسهال کمک‌کننده نیست ولی در تعیین شدت بیماری یا عوارض اسهال می‌تواند کمک کننده باشد. مثلاً اگر پلاکت پایین بود، باید نگران سندرم همولیتیک اورمیک (Hemolytic-Uremic Syndrome) باشیم. یا دیدن WBC بسیار بالا می‌تواند نشانه‌ای از Leukemoid reaction باشد که در زمینه‌ی عفونت Clostridioides difficile دیده می‌شود.
کشت خون تنها در کسانی درخواست می‌شود که تب‌های بالا دارند یا بسیار بدحال هستند.
در برخی شرایط، مثل اسهال شدید حاد، یا وقتی که دغدغه‌ی مسائل اپیدمیولوژیک داریم، ممکن است از آنالیز میکروبیولوژیک مدفوع برای شناسایی عامل اسهال استفاده کنیم. این تست‌ها شامل کشت مدفوع، ارزیابی میکروسکوپی و روش‌های ارزیابی از نظر آنتی‌ژن‌های ویروسی (مثلاً برای روتاویروس)، توکسین باکتری (مثلاً برای C.diff) هستند.

درمان اسهال حاد

جایگزینی آب و الکترولیت از دست رفته، داروهای ضد اسهال، حمایت تغذیه‌ای و در صورت وجود اندیکاسیون، درمان آنتی‌بیوتیکی، از اولویت‌های درمانی اسهال حاد هستند.

بیشتر مرگ و میر اسهال، ناشی از هایپوولمی است، پس اولین و مهم‌ترین اقدام ما ارزیابی از نظر شدت کم آبی و جایگزینی آب و الکترولیت است.

دو کلمه‌ی هایپوولمی و دهیدراسیون خیلی اوقات به جای یک‌دیگر استفاده می‌شوند ولی معنای متفاوتی دارند. دهیدراسیون به معنای کم‌آبی است. اگر کسی عمدتاً آب از دست بدهد، دهیدره می‌شود.

وقتی آب از دست می‌رود، آب هم از فضای داخل سلولی و هم از فضای خارج سلولی از دست خواهد رفت.

هایپوولمی به معنای کاهش حجم خارج سلولی است که عمدتاً در هنگام از دست رفتن هم‌زمان آب و نمک دیده می‌شود. در از دست دادن هم‌زمان آب و نمک، آب کمتری از فضای داخل سلولی از دست رفته و عمده‌ی آب از خارج سلول از دست می‌رود. در نتیجه علامت‌هایی مثل افزایش ضربان قلب و کاهش فشار خون، در هایپوولمی بارزتر است.

دهیدراسیون دیرتر منجر به این علائم می‌شود. در پست دیگری مفصل به تفاوت این دو خواهیم پرداخت.

در بسیاری از اوقاتی که در تکست‌بوک‌ها کلمه‌ی دهیدراسیون گفته شده، منظورشان بیشتر هایپوولمی است.

در اسهال کدام یک را داریم؟ هر دو می‌تواند باشد. بستگی به میزان الکترولیت‌های دفع‌شده دارد. عمدتاً شروعش با دهیدراسیون است که با دفع مایع بیشتر به هایپوولمی تبدیل می‌شود.

جایگزینی آب و الکترولیت

جایگزینی آب و الکترولیت، که حیاتی‌ترین جزء درمان اسهال است، بهتر است از راه خوراکی و با محلول‌های حاوی آب، نمک و قند انجام شود.

اگر اسهال خفیف است این کار می‌تواند با آبمیوه‌ی طبیعیِ رقیق شده و بیسکوییت‌های نمکی انجام شود.

بیمارانی که شدیداً دهیدره هستند، خصوصاً شیرخواران و افراد مسن، به مایعات وریدی نیاز دارند.

برای راهنمایی می‌توانیم از الگوریتم ساده‌ی زیر که برگرفته از الگوریتم آپتودیت برای درمان دهیدراسیون در اسهال حاد در بزرگسالان است، جهت انتخاب راه جایگزین کردن آب و الکترولیت‌ها و دوز تجویزی آن استفاده کنیم:

ماجرای کشف Oral Rehydration Therapy

ORT داستان مفصلی دارد.

در سال‌هایی که وبا به دلیل دسترسی نداشتن به آب تمیز و رعایت نکردن بهداشت دست، جان عده‌ی زیادی را می‌گرفت، دانشمندان متعددی تلاش کردند که راهی ارزان و قابل دسترس را جایگزین درمان وریدی کنند.

عده‌ای از دانشمندان صرفاً به مطالعات فیزیولوژی بر روی مدل‌های حیوانی مشغول بودند و درباره‌ی مکانیسم جذب سدیم و گلوکز در روده مطالعه می‌کردند.

درنتیجه‌ی این تلاش‌ها، سرانجام در سال ۱۹۶۰، رابرت کِرِین (Robert Crane) هم‌انتقالی سدیم-گلوکز (sodium-glucose co-transporter or SGLT) و نحوه‌ی کارکرد آن را توضیح داد.

کشف کوچک او، موضوعی بزرگ بود. اولین هم‌انتقالی‌ای بود که بشر شناخت.

این پروتئین بعداً SGLT1 نام گرفت. SGLT1 در روده و در قسمت S3 در توبول پروگزیمال کلیه قرار دارد. شاید نام SGLT2 را شنیده باشید که از بحث‌ها داغ این روزها است و داروهای مهارکننده‌ی آن در درمان دیابت و نارسایی قلبی و نارسایی کلیوی استفاده می ‌شوند. SGLT2 در توبول پروگزیمال (قسمت‌های S1 و S2) قرار دارد.

دکتر رابرت کرین مکانیسم بازجذب گلوکز به کمک یون سدیم را توضیح داد — تصویر سمت چپ Robert Crane و تصویر سمت راست عکسی از دست‌نوشته‌ی اوست که برای توضیح مکانیسم جذب گلوکز به کمک یون سدیم رسم کرده است (+).

از سوی دیگر، عده‌ای بدون توجه به مطالعات فیزیولوژی و بر حسب مشاهدات خود، درمان‌های خوراکی قندی مختلفی را روی بیماران وبا امتحان می‌کردند. ولی هیچ‌کدام خیلی مؤثر نبود و وبا هم‌چنان جان می‌گرفت.

شاید یکی از دلایلی که باعث می‌شد مطالعات در مورد فیزیولوژی جذب سدیم و گلوکز خیلی مورد توجه دانشمندان بالینی قرار نگیرد، این تصور بود که در زمان اسهال و خصوصاً وبا، جذب مواد مختل است و دادن غذا و آب از راه دهان، مؤثر نیست.

به همین دلیل نیز به بیماران وبا تا زمان رفع اسهال، از راه خوراکی چیزی نمی‌دادند و آب و الکترولیت از دست رفته، از راه وریدی جایگزین می‌شد.

یکی از اولین تلاش‌ها برای امتحان کردن راه‌های خوراکی، توسط رابرت فیلیپس (Robert Phillips) در فیلیپین انجام شد. او تجربه‌ی زیادی در مایع‌درمانی وریدی در جریان جنگ جهانی دوم داشت و از پیشروان این عرصه بود.

رابرت آلن فیلیپس، پزشک و محقق آمریکایی (+).

طراحی مطالعه‌ی او برای مایع‌درمانی خوراکی چندان استاندارد نبود. محلول‌های استفاده شده نیز، اسمولاریته‌ای سه برابر حالت معمول داشتند و هم‌چنین هم‌زمان مایعات وریدی نیز به بیماران تزریق می‌شد. درنتیجه عده‌ی زیادی به دلیل نارسایی قبلی ناشی از هایپرولمی (fluid overload) فوت شدند.

دکتر فیلیپس که خود را در شرف کشفی بزرگ می‌دید، ناگهان با شکستی بزرگ مواجه شده بود. این موضوع باعث سرخوردگی وی شد، تا آنجایی که حتی نتایج مطالعه‌ی خود را به صورت کامل فاش نکرد و حتی در ادامه‌ برای دانشمندان بعدی که می‌خواستند در این زمینه مطالعه‌ی میدانی انجام دهند، به هر نحوی سنگ‌اندازی می‌کرد.

نوبت به دو جوان ۲۶ ساله رسید. یکی دکتر ریچارد کَش (Richard Cash) که به تازگی اینترنی جراحی خود را به پایان رسانده و دیگری دکتر دیوید نالین (David Nalin) که به تازگی سال یک رزیدنسی خود را پشت سر گذاشته بود.

آن‌ها به جمع دانشمندان محلی در شهر داکا، پایتخت بنگلادش پیوستند.

درنتیجه‌ی تلاش‌های بسیار، سرانجام در سال ۱۹۶۸، آنها نتایج مطالعات خود را در مقاله‌ای با عنوان Oral Maintenance Therapy for Cholera in Adults در مجله‌ی لنست، به چاپ رساندند.

مطالعه‌ی این دو محدودیت‌هایی داشت. آنها این پژوهش‌ها‌ را در محیط‌هایی بسیار کنترل شده، با دستیاران و پرستارانی مجرب، انجام دادند. تعداد بیمارانی که تحت درمان قرار گرفتند بسیار کم بود و در آن زمان، ایده‌ی عملی بودن این نوع درمان به صورت گسترده و در اپیدمی‌، مورد سوال بود.

با این وجود با انجام پروتکل درمانی آنها، میزان استفاده از مایعات وریدی، حدود ۸۰٪ کاهش یافت.

The kid with severe dehydration treated successfully with ORT — معجزه‌ی ORT. سمت راست عکس کودکی را می‌بینید که به دلیل دهیدراسیون شدید ناشی از اسهال، در وضعیت شوک مراجعه کرده است. تصویر سمت چپ همان کودک است که بعد از دریافت ORT در وضعیت پایداری به سر می‌برد (+).

آنها امید داشتند که مطالعه‌ا‌ی دیگر، این بار در ابعادی وسیع‌تر انجام دهند و عملی بودن کارشان را به جامعه‌ی علمیِ آن زمان نشان دهند. اما دکتر فیلیپس دائماً به روش‌های مختلفی مانع این امر می‌شد.

اما آنها عزمشان را جزم کرده و هر طور شده بود مجوز انجام مطالعه‌ی خود را از مراجع بالادستی گرفتند. به گفته‌ی دیوید نالین:

” هر چه آن‌ها بیشتر سنگ‌اندازی می‌کردند، انگیزه‌ی ما برای انجام کار، بیشتر و بیشتر می‌شد.”

آنها می‌خواستند علاوه بر نشان دادن مؤثر بودن درمان خود، اپیدمی فصلی وبا در شهر Matlab پاکستان را نیز کنترل کنند. پس پروتکل جدیدی نوشتند.

بیمارانی که در وضعیت شوک مراجعه کرده بودند ابتدا با مایعات وریدی احیا می‌شدند و سپس تحت ORT قرار می‌گرفتند.

بیماران به دقت توسط کادر درمان بررسی می‌شدند و مایعات دریافتی (Intake) و خروجی (Output) آن‌ها اندازه‌گیری می‌شد.

دکتر ریچارد نالین بر بالین بیمار مبتلا به وبا که در وضعیت شوک قرار دارد. — این عکس دکتر ریچارد نالین را بر بالین بیمار مبتلا به وبا که در وضعیت شوک بوده و در حال دریافت مایعات وریدی است، نشان می‌دهد. آن‌ها می خواستند بیمار تا قبل از استفاده از ORT از حالت شوک خارج شده باشد (+).

کار آنها در Matlab به این‌جا ختم نشد و آنها به ترتیب و در مطالعاتی جداگانه‌، موارد زیر را اثبات کردند:

نشان دادند که ORT در درمان اسهال غیر وبایی در بزرگسالان نیز مؤثر است.
ORT می‌تواند به تنهایی دهیدراسیون متوسط تا شدید را درمان کند.
علاوه بر این ORT برای درمان کودکان نیز مؤثر است.

کار دکتر کش و نالین بسیار چشم‌گیر بود اما هنوز کافی نبود. آیا می‌توان از ORT در شرایط اضطراری استفاده کرد؟ آیا حضور دائم کادر درمان مجرب برای مانتیور دقیق مایعات دریافتی و خروجی لازم است؟

قدم بزرگ بعدی را Dilip Mahalanabis، پزشک اهل هندوستان برداشت.

دکتر دیلیپ ماهالانابیس، پزشک و محقق هندوستانی که نقش مهمی در معرفی ORS به جهان داشت — دکتر دیلیپ ماهالانابیس، پزشک و محقق هندوستانی (+).

در جریان جنگ استقلال بنگلادش و در کمپ‌های پناهندگان، جایی که وبا همه‌گیر شده بود و عده‌ی زیادی در حال مرگ بودند، ORT مؤثر بودن خود را به رخ کشید.

جایی که هیچ امکانات درمانی و کادری وجود نداشت و شرایط اصطلاحاً جنگی بود، با راهنمایی پزشکان، درمان توسط اعضای خانواده برای بیماران فراهم می‌شد.

کار بزرگ ماهالانابیس، توجه جوامع جهانی و ارگان‌های بزرگ مثل WHO و UNICEF را به خود جلب کرد و سرانجام ORT به عنوان درمان انتخابی وبا پذیرفته و استفاده از آن جهانی شد.

سپس WHO و UNICEF راهنماهایی برای این منظور تهیه و منتشر کردند. ترکیب استاندارد ORS که برای وبا استفاده می‌شد، در جدول آمده است. این ترکیب اسمولاریته‌ای در حدود ۳۱۱ میلی‌اسمول در لیتر داشت.

در سال ۲۰۰۲، ترکیب دیگری معرفی شد. بسیاری از اسهال‌های ترشحی دیگر، الکترولیت‌های کمتری نسبت به وبا دفع می‌کنند و به همین دلیل، ORS با اسمولاریته کمتر نیز کافی است. این ORS، میزان سدیم و گلوکز کمتری دارد و reduced-osmolarity ORS نام گرفت.

این ترکیب جدید که اسمولاریته‌ای حدود ۲۴۵ میلی‌مول در لیتر دارد، بهتر از محلول استاندارد توسط بیماران تحمل می‌شود و مؤثرتر است و به ترکیب مایعات دفع شده در اسهال‌های غیروبایی نیز نزدیک‌تر است.

در جدول زیر می‌توانید این دو را در مقایسه با یکدیگر ببینید.

استفاده از ORS برای درمان اسهال

متوجه شدیم که ORS با این منطق استفاده می‌شود که در عمده‌ی بیماری‌های اسهالی، جذب گلوکز در روده‌ی باریک توسط هم‌انتقالی سدیم-گلوکز (SGLT) بدون تغییر باقی می‌مانَد.

قاعدتاً اگر جذب مختل باشد، ORS نیز به کار نمی‌آید. مثلاً در حالت‌هایی مثل ایسکمی و سوء جذب، ORS کاربرد ندارد.

اما در عمده‌ی شرایط اسهال حاد، ORS کاربرد خواهد داشت.

مثلاً در حضور سم وبا (Cholera Toxin) جذب گلوکز و سدیم و متعاقباً آب در روده‌ی باریک، بدون تغییر باقی مانده و استفاده از ORS برای درمان وبا، مورتالیتی را از بیش از ۵۰ درصد به کمتر از یک درصد رسانده است.

در کشورمان ORS به صورت پودر و هم‌چنین محلول‌های آماده با نام تجاری OneLyte در دسترس است. هم‌چنین قرص‌های جوشان آن نیز موجود است.

ساشه‌ ORS طعم‌دار که از نوع reduce-osmolarity است. — ساشه‌ ORS طعم‌دار که از نوع reduced-osmolarity است (+).

بطری‌های Onelyte که علاوه بر ترکیب معمول ORS، حاوی ۷/۸ میلی‌گرم زینک است — بطری‌های Onelyte که با طعم سیب است، علاوه بر ترکیب معمول ORS، حاوی ۷/۸ میلی‌گرم زینک است (+).

نحوه‌ی ساخت ORS

اگر در شرایطی بودیم که تهیه ORS امکان‌پذیر نبود، می‌توانیم خودمان آن را با دستور ساده‌ی زیر تهیه کنیم:

شش قاشق چای‌خوری شکر
نصف قاشق چای‌خوری نمک
یک لیتر آب آشامیدنی تمیز یا آب جوشیده‌ی سرد شده

داروهای ضد اسهال

داروهای ضد اسهال نظیر لوپرامید و بیسموت در درمان موارد متوسط تا شدید اسهال کاربرد دارند.

هم‌چنین بیسموت از داروهایی است که برای بیمارانی که اصرار به آنتی بیوتیک دارند، می‌شود آن را استفاده کرد؛ زیرا خاصیت آنتی بیوتیکی کمی نیز دارد.

لوپرامید

داروی آنتی‌موتیلیتی لوپرامید، به شرطی که بیمار تب‌دار نباشد و اسهال خونی نباشد، قابل استفاده است. هر دو شرط لازم هستند.

به هیچ‌وجه نباید این دارو را در دیسنتری (اسهال خونی + تب)‌ تب‌دار تجویز کنیم چرا که باعث افزایش طول مدت بیماری‌ می‌شوند.

البته آپتودیت با یک شرط تجویز با احتیاط و کوتاه‌مدت آن‌ها را مجاز می‌داند، آن هم زمانی که هم‌زمان با آنتی‌بیوتیک تجویز شوند.

لوپرامید قرص‌های ۲ میلی‌گرمی دارد و جزئی از اپیوئیدهاست. می‌دانیم که یکی از عوارض مصرف اپیوم یبوست است که ما از آن خاصیت در درمان اسهال استفاده می‌کنیم.

در ابتدا دو قرص هم‌زمان (۴ میلی‌گرم) تجویز می‌کنیم. بعد از آن به دنبال هر بار مدفوع شل (unformed stool) بیمار یک قرص استفاده می‌کند. طول مدت درمان با لوپرامید کمتر از دو روز است. همچنین دوز حداکثر روزانه ۱۶ میلی‌گرم (۸ قرص) است.

بیسموت

دیگر داروی ضداسهال بیسموت است که هم اسهال را کمتر می‌کند و هم استفراغ را کمتر می‌کند. در دو دسته از بیماران حق استفاده از بیسموت را نداریم:

افراد با هرگونه نقص ایمنی
افراد با نارسایی کلیوی، چرا که ریسک انسفالوپاتی ناشی از بیسموت دارد.

در کتاب اصول طب داخلی هریسون، بیسموت پیشنهادی از نوع ساب‌سالیسیلات است. بیسموت موجود در کشور ما، از نوع بیسموت ساب‌سیترات است که قرص‌های ۱۲۰ میلی‌گرمی دارد. تجویز بیسموت ساب‌سیترات به صورت دو قرص ۱۲۰ میلی‌گرمی، دو بار در روز (240 mg bid) انجام می‌شود.

قرص بیسموت ساب‌سیترات با دوز ۱۲۰ میلی‌گرم (+).

بیسموت انتخاب خوبی است. اگر نقص ایمنی ندارد و از عملکرد کلیه‌ی او نیز مطمئن هستیم، می توانیم تا آماده شدن جواب Stool Exam، از بیسموت برای کنترل علائم بیمار استفاده کنیم.

بیسموت علاوه بر کاهش اسهال و استفراغ، اثر آنتی‌میکروبیال کمی نیز دارد.

یکی از عوارض شایع مصرف بیسموت سیاه شدن رنگ زبان و رنگ مدفوع و حتی یبوست است. حواسمان باشد این موضوع را به بیماران تذکر بدهیم.

درمان آنتی بیوتیکی

برای برخی از افراد در هنگام اسهال، حتی بدون درخواست آزمایش باید آنتی بیوتیک شروع کرد. برای برخی نیز بهتر است آنتی‌بیوتیک شروع کرده و stool exam درخواست دهیم و سپس بر اساس جواب stool exam برای ادامه درمان تصمیم بگیریم.

برای تصمیم به شروع آنتی‌بیوتیک به دو سؤال باید پاسخ بدهیم:

شدت اسهال چقدر است؟ خفیف، متوسط یا شدید؟
اسهال التهابی (Inflammatory) است یا غیر التهابی (Non-Inflammatory)؟

برای دسترسی به ادامه این مطلب و دیدن آنتی‌بیوتیک انتخابی لطفاً در سایت عضو/وارد شوید.