حملات نقرس … یکی از شدیدترین دردهایی است که انسان تجربه می‌کند.
کتاب اصول طب داخلی هریسون
The gout flares … constituting one of the most painful conditions experienced by humans.
Harrison’s Principles of Internal Medicine
نام‌گذاری
نقرس یا Gout به دلیل شیوع بالا از اهمیت بسیاری برخوردار است و هر پزشکی در هر سطحی قطعاً با آن مواجه خواهد شد. به نظر می‌رسد به دلیل سبک زندگی امروزه، همه‌ی ما مستعد ابتلا به آن هستیم.
ریشه‌ی اصطلاح Gout از کلمه‌ی لاتین gutta به معنی قطره است که در دنیای باستان برای توصیف جاری شدن بیش از حد یکی از اخلاط چهارگانه‌ی بدن (شامل دم، صفرا، سوداء و بلغم) کاربرد داشته است.
در فارسی کلمه‌ی نقرس به معنی تورم و درد شدید انگشتان پا خصوصاً انگشت اول است که به دلیل ارتباط آن با مصرف بیش از حد غذاهای حاوی گوشت قرمز، به آن داءالملوک یا بیماری ثروتمندان نیز می‌گفتند.
حملات نقرس (Gout Flares) همانطور که کتاب طب داخلی هریسون عنوان می‌کند یکی از شدیدترین دردهایی است که یک انسان می‌تواند در طول عمر خود تجربه کند.
نقاشی زیر هم که در سال ۱۷۹۹ کشیده شده، این موضوع را خیلی خوب به تصویر می‌کشد.
اصطلاح Joint Evil یا اهریمن مفصل، برگرفته از عنوان یکی از اولین کتاب‌هایی است که توسط Benjamin Welles در سال ۱۶۶۹ درباره‌ی نقرس نوشته شده و به همین درد شدید اشاره دارد.
پاتوژنز
اوریک اسید (Uric Acid, UA) محصول نهایی شکسته شدن Purine است. طی متابولیسم پورین، Hypoxanthine تولید شده که توسط آنزیم Xanthine Oxidase طی دو مرحله ابتدا به Xanthine و نهایتاً به اوریک اسید تبدیل می‌شود.
در انسان اوریک اسید تولید شده، توسط کلیه‌ها (حدود دو سوم آن) و سیستم گوارشی (حدود یک سوم آن) دفع می‌شود. اوریک اسید که در pH فیزیولوژیک بدن عمدتاً به فرم Urate وجود دارد. درصورت عدم دفع، می تواند با تجمع در بدن و افزایش میزان اورات و ایجاد Chronic Hyperuricemia شرایط را برای تجمع خود در بافت‌های مختلف فراهم کند.
Adapted from Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology, 11th edition, Chapter 69, Page 1114
(تصویری که مشاهده می‌کنید، نسخه‌ی ویرایش شده از تصویر اصلی کتاب است)
در بین همه‌ی پستانداران، انسان تنها گونه‌ای است که می‌تواند دچار نقرس شود. در دیگر گونه‌ها، اسید اوریک تولید شده می‌تواند توسط آنزیم Uricase فوراً به Allantoin تبدیل بشود. آلانتوئین که بسیار محلول در آب بوده و به راحتی از بدن دفع می‌شود.
در انسان‌ها، در طی تکامل، آنزیم Uricase به فرم عملکردی که در دیگر گونه‌ها وجود دارد، تولید نمی‌شود. در نتیجه مستعد Hyperuricemia هستند. اگر که اسید اوریک به شکل مزمن زیاد باشد، می‌تواند با فوق اشباع شدن و تشکیل کریستال و رسوب Monosodium Urate (MSU) در مفاصل و بافت هم‌بند، به نقرس ختم شود.
چه عواملی ما را مستعد اوریک اسید بالا می‌کنند؟
ریسک فاکتورهای آن شامل:
- چاقی و سندرم مقاومت به انسولین
- عوامل متابولیک شامل رژیم غذایی و الکل
- ژنتیک
- داروها (مثل دیورتیک‌ها و آسپیرین)
- مشکلات قلبی-عروقی و کلیوی
در واقع Hyperuricemia و نقرس جزئی از سندرم مقاومت به انسولین محسوب می‌شوند و با شرایط قلبی-عروقی و متابولیک متعدد از جمله چاقی، فشار خون بالا، دیابت تیپ ۲، انفارکتوس میوکارد، سکته و سنگ کلیه اوریک اسیدی همراهی دارد.
ریسک فاکتورهای قابل اصلاح نقرس شامل چاقی، رژیم غذایی غربی، الکل، سبک زندگی پشت میزی و مصرف دیورتیک‌هاست.
آیا هر کسی که سطح اسید اوریک در بدنش افزایش یافت و به بیان دیگر Hyperuricemic شد، دچار نقرس می‌شود؟ این سوال را به نحو دیگری نیز می‌توان مطرح کرد: چه شرایطی باعث می‌شود که اسید اوریک افزایش یافته، در بافت‌ها کریستال تشکیل داده و رسوب پیدا کند؟
درست است که پیش‌نیاز ایجاد نقرس، Chronic Hyperuricemia است، ولی فاکتورهای دیگری نیز بر رسوب MSU و واکنش پاتوژنیک به کریستال‌های تشکیل شده دخالت دارند. به همین دلیل فقط تعداد کمی از افرادی که اسید اوریک بالا دارند، دچار نقرس می‌شوند.
در ابتدا سطح Sodium Urate یا SU باید به حد فوق اشباع برسد که بیشتر از حدود ۶/۸۵ میلی‌گرم/دسی‌لیتر است. سپس عوامل پاتوفیزیولوژیک زیر می‌توانند زمینه را برای تشکیل کریستال و رسوب آن فراهم کنند: دما، pH، کاهش آب درون مفصلی، غلظت کاتیون‌ها، کلاژن و کندرویتین سولفات و نهایتاً برخی از پروتئوگلیکان‌ها.
این مرحله‌ای است که می‌توان با مداخله و پایین آوردن سطح اسید اوریک و انحلال رسوبات و کریستال‌های تشکیل شده از شروع حملات نقرس جلوگیری کرد.
عامل تحریک‌کننده شروع حملات نقرس چیست؟
در این مرحله عوامل مختلفی می‌توانند به عنوان عامل شروع حملات نقرس (Triggers of Gout Attack) عمل کرده و سبب ریزش کریستال‌ها به درون فضای مفصلی شوند (Crystal Shedding) که منجر به شروع التهاب حاد می‌شود. ریزش کریستال‌ها فرایند کلیدی در ایجاد علائم التهابی حاد و اپیزودیک شناخته‌شده در نقرس است.
عوامل تحریک‌کننده شروع حملات نقرس شامل موارد زیر است:
- تحریک‌کننده‌های متابولیک شامل غذاهای سرشار از پورین و الکل
- مصرف دیورتیک‌ها به علت افزایش سطح اسید اوریک و کاهش مایعات بدن
- تغییرات سریع در سطح اورات بدن (که در شروع درمان با داروهای پایین‌آورنده‌ی اورات رخ می‌دهد)
- تروما
- دیگر بیماری‌های پزشکی مثل نارسایی قلب و بیماری‌های تنفسی
اثرات فیزیکی این رسوبات در مفصل، التهاب ناشی از ریزش آن‌ها و اثر کاتالیزوری آن بر روی غضروف و دیگر ساختارهای مفصل، نهایتاً به تغییرات مزمن (Chronic Erosive Changes) و تخریب ساختارهای مفصل ختم می‌شود.
پیام درس
این الگوریتم تقریبا تمام موارد توضیح داده شده در این نوشته را برای شما جمع‌بندی می‌کند.
تمرین
بر اساس مواردی که تا به الان آموخته‌اید، کدام نقاط از مسیر سنتز و دفع اوریک اسید را می‌توان به عنوان اهداف مداخله‌ی دارویی برای کاهش سطح آن در بدن در نظر گرفت؟
