گرفتن شرح حال از بیمار با شکایت اسهال یا استفراغ

اسهال (diarrhea) و استفراغ (vomiting) دو شکایت آزار دهنده و شایع هستند که درصد قابل توجهی از مراجعان به پزشکان عمومی و درمانگاه‌های سرپایی را شامل می‌شود. وظیفه ما پزشکان علاوه بر درمان این علامت‌ها که عمدتاً عللی خودمحدود شونده (self-limited) و کم‌خطر دارند، شناسایی علل خطرناک و تهدید‌کننده حیات است.

در این مسیر، گرفتن شرح حال دقیق، اولین قدم در راه شناسایی علل اسهال و استفراغ و انتخاب درمان مناسب و در عین حال غافل نشدن از شرایط مهم و اورژانسی است.

در مدرسه پزشکی در درس‌هایی جداگانه به طور مفصل به تعریف و علل اسهال حاد و هم‌چنین رویکرد تشخیصی و درمان صحیح و اصولی اسهال حاد پرداخته‌ایم. توصیه می‌کنیم پس از این درس، به آن نیز مراجعه کنید.

در ادامه ابتدا به تعریف هر علامت و سپس به نحوه گرفتن شرح‌حال و سوالاتی که برای هر کدام باید بپرسیم می‌پردازیم.

استفراغ

تهوع (nausea) به معنی احساس نیاز به استفراغ است. استفراغ (vomiting یا emsis) به این معنی است که با انقباضات روده و عضلات دیواره شکم و قفسه سینه محتویات گوارشی را از راه دهان خارج کنیم.

دو حالت دیگر هم وجود دارند که متفاوت از استفراغ هستند. برگشت غذا (regurgitation) و نشخوار کردن (rumination).

برگشت غذا (regurgitation) یعنی اینکه بدون این‌ که فرد زوری بزند، محتویات معده به درون دهان بیاید. مثلاً بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، برگشت مایعات بلعیده شده را ذکر می‌کنند.

نشخوار کردن به این معنی است که باقیمانده غذا به صورت مکرر به داخل دهان برگردد (در واقع regurgitation مکرر صورت بگیرد)، سپس فرد آن‌ها را جویده و مجدداً ببلعد.

با وجود این‌که در این درس به علل استفراغ نمی‌پردازیم، خوب است که چارچوبی از آن‌ها در ذهن داشته و سپس ادامه‌ی نوشته را بخوانیم. به طور کلی علت‌های استفراغ را به سه دسته تقسیم می‌کنیم:

• علل درون پریتوئن مثل گاستروانتریت
• علل خارج پریتوئن مثل مشکلات گوش (motion sickness)
• علل مرتبط با داروها و اختلالات متابولیک مثل شیمی‌درمانی و OCP یا حاملگی و کتواسیدوز

سؤالاتی که از بیمار با شکایت استفراغ باید بپرسیم

داروها و توکسین‌ها

پرسیدن در مورد مصرف دمنوش‌ها و نوشیدنی‌هایی مثل قهوه و الکل را فراموش نکنیم. کافئین بالا در کسی که به آن عادت ندارد، می‌تواند حس تهوع ایجاد کند. الکل نیز با اسپاسم پیلور و تحریک مخاط معده، حتی قبل از جذب کامل و متابولیزه شدن، باعث حس سنگینی و تهوع می‌تواند شود.

تهوع می‌تواند عارضه‌ی خیلی از داروها باشد. اما در چند داروی شایع، برجسته بوده و مصرف آن را ممکن است محدود کند: متفورمین، OCP، دسته‌ی SSRI، آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و آهن.

در جدول زیر لیست کاملی از داروهایی که می‌توانند باعث تهوع و استفراغ شوند را مطالعه کنید.

احتمال حاملگی

اگر بیمار خانم باشد، احتمال حاملگی را باید در نظر داشته باشیم و از او در این باره سؤال کنیم. مخصوصاً‌ اگر تهوع و استفراغ بیمار مزمن باشد.

مسمومیت و عفونت

آیا بیمار اخیراً غذای خاصی (به‌‌خصوص خارج از منزل) مصرف کرده است؟ ممکن است استفراغ به علت یک عفونت باشد. برای مثال به دنبال مسمومیت غذایی با S. aureus. در این موارد عموماً بیمار با شکایت استفراغ حاد مراجعه می‌کند.

زمان و ارتباط با غذا خوردن

استفراغ چه زمانی شروع شده است؟ ارتباط آن با غذا خوردن مهم است.

اگر فردی انسداد خروجی معده (GOO) یا گاستروپارزی در زمینه دیابت یا پس از جراحی معده داشته باشد، معمولاً ظرف یک ساعت بعد از غذا خوردن استفراغ می‌کند. اگر فرد انسداد روده‌ای داشته باشد ممکن است با فاصله بیشتری استفراغ کند. هرچند مرز زمانی دقیقی نمی‌توان برای افتراق این دو گذاشت.

اگر استفراغ بلافاصله بعد از غذا خوردن باشد باید به سندرم نشخوار یا rumination syndrome فکر کنیم.

محتویات و ظاهر استفراغ

اگر حرکات معده کند باشد، فرد ممکن است غذاهای چند روز گذشته را هم بالا بیاورد.

آیا استفراغ حاوی خون است؟ اگر استفراغ خونی باشد و فرد هماتمز (hematemesis) داشته باشد باید حواسمان به چهار علت باشد:

• زخم پپتیک
• بدخیمی
• پارگی‌های مالوری ویس
• خونریزی واریس

ظاهر هماتمز می‌تواند به صورت خون روشن و یا خون قهوه‌ای رنگ یا اصطلاحاً coffee-ground باشد. خون روشن واضح در استفراغ حاکی از خونریزی متوسط یا شدید است که در حال وقوع است.

اگر استفراغ coffee-ground باشد خونریزی محدودتر بوده و اخیراً رخ داده است. در نتیجه به دلیل گذشت زمان آهن موجود در هموگلوبین گلبول‌های قرمز با اسید معده واکنش داده و اکسید شده است و این رنگ قهوه‌ای را ایجاد کرده است.

آیا استفراغ حاوی مدفوع است؟ در این موارد حتی بازدم بیمار بوی مدفوع می‌دهد و اگر بیمار NG tube داشته باشد ممکن است در آن مواد آغشته به مدفوع دیده شود. این مورد نشان‌دهنده انسداد در کولون است.

اگر بیمار بگوید غذای هضم‌نشده بالا آورده است باید حواس‌مان به آشالازی یا دایورتیکول زنکر (Zenker’s diverticulum) باشد.

رنگ استفراغ سبز است؟ استفراغ سبزرنگ نشان‌دهنده یک استفراغ صفراوی و باز بودن پیلور در این بیمار است. در این شرایط بیمار انسداد خروجی معده ندارد.

درد شکم

آیا بیمار زمانی که استفراغ می‌کند دردش تسکین می‌یابد؟ برطرف شدن درد شکم به دنبال استفراغ ما را به سمت انسداد روده می‌برد. اما اگر درد برطرف نمی‌شود باید به موارد دیگر مثل کله‌سیستیت و پانکراتیت فکر کنیم.

کاهش وزن

اگر بیمار استفراغ مزمن دارد، آیا همزمان کاهش وزن هم داشته؟ در افرادی که به دلیل اختلالات روان (مثل bulimia و rumination)، بالا آوردن غذا را القا می‌کنند کاهش وزن دیده می‌شود. معمولاً در این افراد وضعیت دندان‌ها به علت خاصیت خورندگی اسید معده، خوب نیست.

علائم همراه

آیا همراه با استفراغ، سردرد یا علائم بینایی وجود دارد؟ همراهی استفراغ با سردرد و اختلال بینایی به نفع یک علت در سیستم عصبی مرکزی (CNS) است.

آیا بیمار همراه با استفراغ، سرگیجه یا وزوز گوش دارد؟ این شکایت به نفع یک مشکل در گوش بیمار است.

استفراغ جهنده یا بدون تهوع

آیا بیمار استفراغ جهنده یا projectile دارد؟ این اصطلاح به معنای جهش محتویات معده به بیرون نیست. استفراغ جهنده یعنی بیمار بدون این که تهوع داشته باشد، ناگهان استفراغ کند. این مورد بیشتر مرتبط با افزایش فشار درون جمجمه (ICP) است.

اسهال

تعریفی که در برخی کتاب‌ها از اسهال آمده، با وجود دقیق بودن، در بالین کاربردی ندارد: این‌که که مدفوع آن‌قدر شل باشد که شکل ظرف را به خودش بگیرد یا میزانش بیشتر از ۲۰۰ گرم در روز باشد.

بعضی کتاب‌ها مثل سیسیل تعریف دیگری که کاربردی‌تر به‌نظر می‌آید ارائه می‌دهند. طبق این تعریف، بیش از سه بار دفع در روز مخصوصاً اگر مدفوع شل باشد، اسهال در نظر گرفته می‌شود.

البته باید حواس‌مان به اسهال کاذب (pseudodiarrhea) باشد. در این موارد فرد ممکن است در روز ده بار دفع داشته باشد اما هر بار حجم کمی از مدفوع را دفع کند. در این موارد بیمار معمولاً از تنسموس، احساس تخلیه ناقص یا احساس دفع اورژانسی نیز شکایت می‌کند.

اسهال کاذب با انسداد و از آن شایع‌تر با سندروم روده تحریک‌پذیر (irritable bowel syndrome) و التهاب رکتوم (proctitis) همراهی دارد.

سؤالاتی که از بیمار با شکایت اسهال باید بپرسیم

زمان و مدت اسهال

بیمار چه مدت دچار اسهال بوده است؟ تقسیم‌بندی اسهال از نظر زمانی را مفصلاً در درس تعریف و علل اسهال حاد توضیح داده‌ایم.

محدودیت عملکرد

در موارد حاد، براساس این که اسهال، فعالیت‌های فرد را چقدر محدود کرده است، یک تقسیم‌بندی انجام می‌دهیم:

• اگر فرد بتواند همه فعالیت‌های خود را انجام بدهد: خفیف (mild)
• اگر فعالیت‌های فرد مختل شده باشد: متوسط (moderate)
• اگر فرد اصلاً نتواند کارهای خود را انجام بدهد: شدید (severe)

پس در مورد این که فرد چقدر می‌تواند کارهای روزمره‌اش را انجام دهد از او سؤال می‌کنیم.

داروها و توکسین‌ها

بیمار چه داروهایی مصرف کرده است؟ شرح حال دارویی همیشه برای ما با اهمیت است. بسیاری از داروهای تجویزی و یا OTC می‌توانند در فرد ایجاد اسهال کنند.

بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌ها، متفورمین، آکاربوز، ضد التهاب‌های غیراستروییدی (NSAIDs) و … مسبب ایجاد اسهال حاد هستند.

دریافت ناخواسته بعضی توکسین‌های محیطی مثل آرسنیک می‌تواند باعث اسهال مزمن شود.

مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک را باید از بیمار بپرسیم. احتمال عفونت با C. difficile را در فردی که اخیراً آنتی‌بیوتیک مصرف کرده در نظر می‌گیریم.

اسهال در شب

آیا اسهال در طول شب بیمار را از خواب بیدار می‌کند؟ این شکایت بیشتر به نفع یک اختلال ارگانیک است.

مثلاً اسهال ناشی از نوروپاتی دیابت می‌تواند شبانه باشد.

کاهش وزن

همراهی کاهش وزن با اسهال می‌تواند نشانه‌ای از یک بدخیمی یا سوء جذب باشد.

مسافرت

آیا بیمار اخیراً سفری داشته؟ مقصد سفر را از بیمار سؤال کنیم. عفونت‌هایی مثل ژیاردیا را باید در این افراد در نظر داشته باشیم.

سابقه جراحی و بیماری‌ها (شخصی یا خانوادگی)

از بیمار در مورد جراحی‌های معده یا روده و همچنین سابقه بیماری‌های گوارشی مثل سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS)، بیماری التهابی روده (IBD) و سلیاک و سابقه خانوادگی او سؤال می‌کنیم.

هم‌چنین مهم است که از اطرافیان بیمار شخص دیگری هم مریض شده است یا خیر.

آرتریت

اگر فرد از التهاب مفصلی همزمان شکایت داشته باشد باید به IBD و بیماری ویپل (Whipple’s disease) فکر کنیم.

تب و لرز

آیا بیمار در این مدت تب یا لرز هم داشته است؟ در بیماری که همزمان با اسهال تب هم دارد، مخصوصاً در صورت مزمن بودن، به بیماری‌های سیستمیک نیز باید فکر کرد.

حجم و محتویات اسهال

اگر بیمار در مدفوعش خون دیده بود، از حجم و رنگ خون می‌پرسیم. این‌که آیا خونریزی پس از دفع مدفوع بود یا همراه با دفع؟ این‌که روی مدفوع خون بود یا مخلوط با مدفوع؟

اگر مدفوع بیمار چرب باشد (steatorrhea)، باید به سوء جذب به هر علتی فکر کنیم: در این موارد رنگ مدفوع روشن است، بوی زیادی دارد و به‌راحتی از توالت شسته نمی‌شود. با توجه به شیوه‌های رایج توالت در شرق، در مورد چرب شدن دست نیز می‌توان پرسید.

سؤالی که در کنار تمام موارد بالا چه در موارد اسهال و چه در موارد استفراغ باید از بیمار بپرسیم این است که آیا بیمار می‌تواند مایعات بخورد یا خیر؟ اگر بیمار نتواند مایعات بخورد باید به شکل وریدی برای او مایع تجویز کنیم.

همچنین در مورد رنگ و حجم ادرار نیز از بیمار سؤال می‌کنیم. اگر بیمار کاهش حجم ادرار داشته، در این مورد نیز نیازمند تجویز مایعات وریدی است.

پیام درس