اهمیت معاینه بالینی در عصر پاراکلینیک

پزشکان عاشق برچسب‌گذاری هستند. با توجه به میزان دانشی که در ذهن‌شان است، هر کدام تعدادی برچسب در ذهن دارند که دلشان می‌خواهد آن را به بیمار بچسبانند و فرد را در یک دسته‌ی بیماری مشخص قرار دهند: سیروز در زمینه‌ی هپاتیت بی، اختلال شخصیت پارانوئید، بهجت، پرتس، گلوکوم، سکته‌ی مغزی و فشار خون بالا.

هر چقدر که بیماری‌های بیشتری بشناسند، برچسب‌های بیشتری نیز بلد هستند. این دسته‌بندی بیمار‌ها و برچسب‌گذاری (Categorization)، برای این است که بتوانند درمان و پیش‌آگهی را مشخص کنند.

با استفاده از این برچسب‌ها، می‌توانند به بیمار توضیح بدهند که مشکل او چیست و چه اتفاقی برایش افتاده است و چه کاری می‌توان برای او انجام داد.

حدود یک قرن پیش، حدود زمان سِر ویلیام اسلر (Sir William Osler)، این برچسب‌گذاری‌ها کاملاً بر اساس بالین بود. همان چهار مرحله‌ی معروف معاینه: مشاهده (Inspection)، دق (Percussion)، لمس (Palpation) و سمع (Percussion).

گاهی مانور و عملکرد نیز به این چهار مرحله اضافه می‌شد. تقریباً تمامی تشخیص‌ها بر اساس همین معاینه‌ی کلاسیک بودند. حتماً شما نیز آن جمله‌ی معروف را از اساتید قدیمی شنیده‌اید که ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماری‌ها را می‌توان با شرح حال و معاینه تشخیص داد.

با هم قسمتی از کتاب The Principles and Practice of Medicine، اثر بی‌نظیر ویلیام اسلر را بخوانیم تا بهتر متوجه خطوط بالا بشویم.

مثلاً اگر کسی با تب، سرفه، تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه به اسلر مراجعه می‌کرد، او به معاینه‌ی ریه می‌پرداخت. دق می‌کرد و می‌شنید که صدا حالت مات پیدا کرده است. هم‌چنین در آن قسمت هنگام سمع کاهش صدا وجود دارد. ممکن است کراکل نیز شنیده باشد. Tactile Fremitus نیز در همان سمت، افزایش پیدا کرده است. در این هنگام، اسلر تشخیص Pneumonia را برای بیمار می‌گذاشت. در قدیم به آن Lung Fever نیز می‌گفتند: تب ریوی.

سپس برای درمانش چه می‌کرد؟ هیچ؛ زیرا که درمان اختصاصی برای آن نداشتیم. می‌گفت اطمینان حاصل کنید که شکم کار می‌کند و درست غذا می‌خورد. می توان پودر Dover برای خواب نیز داد. توماس داور (Thomas Dover) این پودر را ساخته بود: ترکیبی از خلط‌آور و اپیوم.

حالا همین بیمار، در حدود صد سال بعد، در قرن بیست و یک، با همین علائم مراجعه می‌کند.

شاید آن پزشک اصلاً Tactile Fremitus را چک نکند – اگر که بلد باشد. به جای این کارها او را مستقیماً برای گرفتن عکس قفسه‌ی سینه بفرستد و به دنبال ارتشاح (Infiltration) در عکس بگردد. چرا؟ زیرا که تشخیص Community-Acquired Pneumonia به دو جز نیاز دارد: اولی شرح حال و معاینه‌ای که با بیماری تطابق داشته باشد و دومی، وجود یک ارتشاح جدید در عکس قفسه‌ی سینه است (فصل ۱۲۶ کتاب اصول طب داخلی هریسون، ویرایش ۲۱، صفحه ۱۰۱۱).

این‌جاست که یک سؤال در ذهن دانشجوها شکل می‌گیرد:

وقتی تشخیص‌های ما روز‌به‌روز بیشتر بر پاراکلینیک تکیه می‌کنند، چرا من باید معاینه‌ی فیزیکی کلاسیک را که طولانی و پر از نکات ریز است، بیاموزم؟

آیا زمان آن رسیده که اعتراف کنیم دیگر معاینه به شکل کلاسیک کاربردی ندارد؟ آیا اشتباه می‌کنیم و باید معاینه را کامل انجام بدهیم و به سنت پیشین احترام بگذاریم؟ شاید هم – کمی برای رفع تکلیف – بگوییم که جواب جایی میان این دو نقطه است؟

می‌شود گفت که امروزه، تشخیص‌گذاری به دو قسمت تقسیم می‌شود. برای بعضی از بیماری‌ها، همانند گذشته، تشخیص صرفاً با همان معاینه‌ی بالینی است: آن‌چه که پزشک می‌بیند، می‌شنود و حس می‌کند.

از بیماری‌های ساده‌ای مثل سلولیت گرفته تا بیماری‌های پیچیده‌تری همانند پارکینسون، در این دسته قرار دارند.

در هر دو، همان معاینه‌ی کلاسیک نیاز است. علت نیاز به یادگرفتن معاینه‌ی کلاسیک، همین بیماری‌ها هستند. تعداد این بیماری‌ها کم نیست؛ بیماری‌های شایع و مهمی نیز هستند.

قسمت دوم تشخیص‌گذاری، دسته‌ای است که به مطالعات پاراکلینیکی برای تشخیص قطعی نیاز دارد. مثلاً به نمونه‌برداری، تست خون، تصویربرداری یا تست ریوی. در گذشته، این بیماری‌ها نیز با معاینه تشخیص داده می‌شدند. اما امروزه به پاراکلینیک نیز وابسته است. مثل آسم که باید اسپیرومتری انجام بدهد.

معاینه‌ی مبتنی بر شواهد، معاینات کلاسیک را با پاراکلینیک مقایسه می‌کند و به ما می‌گوید که آیا این معاینه ارزش انجام‌دادن دارد؟ به عبارت دیگر، اگر ما مثلاً به اندوکاردیت شک داریم، آیا گوش دادن به قلب برای شنیدن سوفل، ارزش دارد یا مستقیماً فرد را به سراغ اکوکاردیوگرافی بفرستیم؟

ممکن است این سؤال مطرح بشود که آیا اگر سوفل بشنویم، دیگر به سراغ اکوکاردیوگرافی نمی‌فرستیم؟ جوابش این است که حتی با شنیدن سوفل نیز (یا در موارد دیگر، معاینه‌های مختص به آن بیماری)، باز هم به سراغ مدالیته‌ی تشخیصی می‌رویم. این‌جا سؤال بعدی مطرح می‌شود که پس چرا به دانستن آن معاینه نیاز است؟ قسمتی از جواب این است که برای انتخاب مدالیته‌ی مناسب و کم کردن هزینه‌ی درمان به این معاینه‌های مبتنی بر شواهد نیاز داریم.

فرض کنید کسی با درد شکم آمده است و دردش در ناحیه‌ی Right Upper Quadrant و Epigastric است. معاینه می‌کنیم و در آن ناحیه تندرنس خفیفی دارد. می‌تواند کوله‌سیستیت باشد. شاید هم پانکراتیت و … به یک مدالیته‌ی پاراکلینیکی نیاز داریم: از MRI استفاده کنم یا CT Scan یا سونوگرافی؟ معاینه را ادامه می‌دهم. به نظر می‌آید که مورفی بیمار مثبت است. حالا این سؤال مطرح می‌شود که مورفی مثبت چقدر به تشخیص کوله‌سیستیت کمک می‌کند؟ آیا معاینه‌ای مبتنی بر شواهد است؟ اگر باشد، با توجه به دانشی که داریم، انتخاب‌مان سونوگرافی است و نیازی به سی‌تی اسکن نیست. آن قسمتی از اعداد و ارقام و آمار که دوست داریم بدانید، جواب به همین سؤال است.

شکل بالا از کتاب Evidence-Based Physical Diagnosis است و به خوبی، دو شکل تشخیص‌گذاری در قرن فعلی را تفکیک کرده است.

در سال‌های جدید، تعریف بیماری‌ها تغییر کرده. مثلاً برای پنومونی، دیگر نمی‌توان صرفاً بر اساس شرح حال و معاینه تشخیص گذاشت. هر چند در کمبود امکانات این کار را می‌کنیم و بدون تصویربرداری، درمان را آغاز می‌کنیم. اما تعریف تکست‌بوک این بیماری، نیاز به تصویربرداری نیز دارد.

به همین خاطر دیگر آن جمله‌ی معروف ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماری‌ها را می‌توان صرفاً با شرح حال و معاینه تشخیص داد، باید به شکل دیگری بیان کرد: با شرح حال و معاینه، می‌توان به تشخیص ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماری‌ها نزدیک شد یا به بیانی دیگر، می‌توان در برگه‌ی اردر Impression گذاشت؛ اما لزوماً نمی‌توان Diagnosis گذاشت.

از این ۸۰ تا ۹۰ درصد، برای تشخیص قطعی برخی‌شان، نیاز به تست‌های تشخیصی است. اما برای برخی دیگر، شک و قسمت عمده‌ی مسیر تشخیصی بر اساس شرح حال و معاینه است (اصطلاحاً گفته می‌شود تشخیص، بالینی است و نه پاراکلینیکی).

البته اشتباه نکنیم: تشخیص بالینی به این معنا نیست که به آزمایشگاه و پاراکلینیک نیازی ندارد. مثلاً در مورد روماتیسم مفصلی این اشتباه در بین دانشجویان بسیار اتفاق می‌افتد. درست است که تشخیص روماتیسم مفصلی کلینیکی است، اما این نیست که هیچ آزمایشی نفرستیم. این موضوع را در درس جداگانه‌ای بررسی می‌کنیم.

نقش معاینه‌ی فیزیکی مبتنی بر شواهد، در دسته‌ی دوم که نیاز به پاراکلینیک دارد نیز مهم است. این معاینه‌ها به ما کمک می‌کنند که Modality مناسب تشخیصی را از بین ده‌ها روش تشخیصی انتخاب بکنیم. هم‌چنین معاینه‌هایی که نتایج مدالیته‌های تشخیصی را بر اساس شواهد موجود به درستی پیش‌بینی می‌کنند، تشخیص بدهیم. در این صورت می‌توانیم یافته‌هایی را که احتمال تشخیص یا پیش‌آگهی را تغییری نمی‌دهند، نادیده بگیریم.

اما باید بتوانیم این اعداد و آمار را به درستی تفسیر کنیم. این‌که مثلاً می‌گوییم حساسیت یک معاینه ۸۰ درصد است، دقیقاً یعنی چه؟ به این موضوع در درس‌های بعدی می‌پردازیم.

پیام درس

در بالین بیمار، معاینه‌ی فیزیکی به دو شیوه کاربرد دارد.

برخی از بیماری‌ها هستند که روش پاراکلینیک استاندارد برای تشخیص ندارند و تشخیص‌شان بالینی است: مثل سلولیت. در این دسته از بیماری‌ها، همان معاینه‌ی کلاسیک کاربرد دارد.

دسته‌ی دوم بیماری‌ها، دارای روش پاراکلینیک استاندارد برای تشخیص هستند. در این دسته، معاینه‌های فیزیکی با روش استاندارد تشخیصی مقایسه شده‌اند تا معاینه‌های مبتنی بر شواهد مشخص گردند – یعنی معاینه‌هایی که قادر به پیش‌بینی نتیجه‌ی پاراکلنیک هستند.

مثلاً اگر شک ما به کوله‌سیستیت حاد است و می‌خواهیم از سونوگرافی استفاده بکنیم، آیا معاینه‌ای وجود دارد که قدرت پیش‌بینی‌کننده‌اش برای وجود کوله‌سیسیت حاد، نزدیک به سونوگرافی باشد؟

تمرین

• چه بیماری‌هایی می‌شناسید که تشخیص‌شان بالینی است و روش پاراکلینیک استاندارد جهت تشخیص ندارند؟
• با طرح یک سناریو بالینی سعی کنید نقش معاینه‌های مبتنی بر شواهد را در تعیین مسیر تشخیص بیمار توضیح دهید.