گرفتن شرح حال بیماری | هنر یافتن و روایت سیگنال‌ها

ماجرای بالا واقعی بود و قطعاً شما هم مشابه آن را شنیده‌ و یا تجربه کرده‌اید. اغلب اساتید در ابتدای تدریس شرح حال تجربه شخصی مشابهی را نقل می‌کنند تا اهمیت گرفتن شرح حال برای دانشجو ملموس‌تر شود.

در این نوشته می‌خواهیم چند قدم دورتر نشسته و از دور به این ماجرا نگاه کنیم. به سراغ این سوال‌ها خواهیم رفت که اصلاً شرح حال چیست؟ آیا شرح حال‌ مفید است یا خیر؟ شرح حال‌ گرفتن چطور؟ اگر هست چرا و چه کاربردی دارد؟ و اگر می‌تواند مفید باشد باید مشخص کرد در چه حالت و با چه کیفیتی از شرح حال و شرح حال گیری در آن فایده وجود دارد؟

شرح حال چیست؟

قبل از هر چیزی باید به خاطر داشته باشیم شرح حال و شرح حال گیری یک فرآیند است، نه صرفاً یک برگه. فرآیندی که طی آن ارتباطی بین پزشک و بیمار برقرار می‌شود. در طی این ارتباط یکسری داده (data) از بیمار دریافت شده و به کمک پزشک به اطلاعات (information) تبدیل می‌شود.

اما آن‌چه در این بین به سادگی فراموش می‌شود این است که بدون داده، اطلاعاتی هم وجود نخواهد داشت.

بارها می‌شنویم که دانشجویان از صحبت‌های غیر مرتبط بیماران شکایت می‌کنند. پیش از هرچیز باید بدانیم مهارت ارتباطی ماست که به مکالمه جهت می‌دهد و سؤالات درست ماست که منجر به رسیدن به پاسخی که می‎‌خواهیم خواهد شد و این مهارت فقط با تسلط بر دانش پزشکی و تمرین بر بالین بیمار کسب می‌شود.

گاهی پس از طی این مرحله نیز همچنان شکایت از فایده گرفتن شرح حال پابرجاست. در این‌جا به نظر می‌رسد ریشه مشکل در رویکردی‌ست که به مکالمه وجود دارد. این فرد خودآگاه یا ناخودآگاه انتظار دارد بیمار و بیماری کتاب خوانده باشند و با علائم شسته و رُفته نزد پزشک بیایند.

حال می‌توان به شیوه دیگری نیز به ماجرا نگاه کرد. مدل‌های یادگیریِ ماشینی را تصور کنید که از میان انبوه اطلاعات، به توانایی تفکر، ایرادیابی خود و حل مسئله می‌رسند. در این مدل‌ها دیگر نویز و داده‌های خام، لغت‌های منفی نیستند که برای حذف آن‌ها تلاش شود. در این‌جا منابعی ارزشمند هستند که با داشتن حجم بیشتری از آن‌‌ها و تحلیل آن‌ها می‌توانیم به اطلاعاتی که به دنبال آن بودیم (سیگنال) دست یابیم.

همچنین باید به لغت فرآیند نیز دقت کنیم. مهم است بدانیم که شرح‌ حال گیری یک ”فرآیند” مستمر است و نه یک ”رویداد” لحظه‌ای. هر بیمار داستان خودش را دارد. مریض را می‌شناسیم و او ما را می‌شناسد و تعدادی از سؤالاتمان را از او می‌پرسیم.

زمان می‌گذرد. آزمایشی را می‌بینیم. به نکته‌ای می‌رسیم. در رابطه با آن پرسش‌هایی جدید برایمان شکل می‌گیرد و به بالین بیمار برمی‌گردیم برای پرسیدن سؤال‌های بیشتر.

ممکن است بیمار سخت اعتماد کند و در ارتباط اول اعتماد کافی برای پرسیدن برخی سوالات شکل نگیرد. خسته یا بدحال باشد. نسبت سیگنال به نویز صحبت‌هایش کم باشد و مشکلاتی از این دست.

همه‌ی این‌ها سناریوهای محتملی است که با آن‌ها مواجه خواهیم شد. مهم است مسیر مناسبی را برای اجرای کارآمد این فرآیند انتخاب کنیم.

گرفتن شرح حال [و البته معاینه فیزیکی] یک فرآیند داینامیک است؛ نه یک رویداد که صرفاً یک بار آن را انجام دهیم. با فکر کردن به تشخیص‌های دیگر، دوباره برای تأیید یا رد آن تشخیص، به سراغ بیمار می‌رویم تا داده‌های جدیدی را کسب کنیم.

چرا و چه زمانی شرح حال اهمیت پیدا می‌کند؟

حال با این تعریف، سؤالی که در ادامه مطرح می‌شود این است که شرح حال و شرح حال گرفتن چه اهمیتی دارد؟

برای این مورد احتمالاً موارد زیادی را در کتاب‌های مختلف دیده‌اید یا شنیده‌اید. در این بین و بیشتر از همه دو مورد از نظر عملی برایمان ملموس است.

ارتباط مؤثر بین پزشک و بیمار

برای درمان صحیح بیماری، عوامل مختلفی لازم است که قطعاً ارتباط بین پزشک و بیمار از اصلی‌ترین اجزای آن است.

اگر ارتباط به درستی شکل نگیرد، شانس دریافت اطلاعات کارآمد و به تبع آن رسیدن به تشخیص کاهش می‌یابد.

کار ما با بیمار با تشخیص بیماری به پایان نمی‌رسد. کم نیستند بیمارانی که به سبب ارتباط ضعیف با پزشک، درمان خود را شروع نکرده یا نیمه‌کاره رها می‌کنند.

مدل ذهنی مناسب که در این قسمت به ما کمک می‌کند این است که ارتباط خود با بیمار را به چشم یک مذاکره (و نه تحمیل) ببینیم. در مذاکره قرار است هر دو سمت مذاکره، با هم صحبت کرده و به توافق رسیده و هر دو از تصمیم خود راضی باشند – نه این‌که یک سمت میز فکر کند چیزی به او تحمیل شده است.

نداشتن تشخیص با اطلاعات موجود

شرح حال نقطه کلیدی در دریافت داده‌های جدید و تبدیل آن به اطلاعات است. زمانی که اطلاعات فعلی برای رسیدن به پاسخ کافی نیست، بیمار می‌تواند برای ما قسمت‌های تاریک را روشن کند.

چند خط بالا قسمتی از کتاب «دکترها چگونه فکر می‌کنند؟» اثر جروم گروپمن، هماتو-آنکولوژیست و نویسنده‌‌ی آمریکایی است. البته باید توجه داشت این ۱۸ ثانیه اعلام تشخیص نیست؛ بلکه زمانیست که پزشک به احتمالات اولیه رسیده و صحبت بیمار را برای رفتن به قسمت بعد قطع می‌کند.

البته طبق یک سری تحقیق غیررسمی در کشور ما این عدد بیشتر بوده و احتمالاً به خاطر برخی از مسائل و تفاوت‌های فرهنگی، زمان صحبت اولیه طولانی‌تر است.

دقت کنیم که حتی به محض دیدن چهره‌ی بیمار نیز ممکن است تشخیص به ذهن پزشک برسد. اما می‌توان به عنوان یک قانون مرتبه دو، زمانی را برای گوش دادن اولیه به بیمار در نظر گرفت و سپس صحبت او را [در صورتی که صحبت می‌کند] به روش صحیح آن قطع کرد.

چگونه یک شرح حال خوب بگیریم؟ از خطوط کتاب‌ها تا بالین بیمار

پس از توضیح ماهیت شرح‌ حال می‌توان به سراغ روش، کیفیت و کمیت ‌آن‌ رفت. پیش از شروع باید تأکید کنیم که مهم‌ترین شاخص این قسمت درک درست فرآیند شرح حال گیری و تصمیم‌گیری بر اساس شرایط است.

شرایط پزشک و بیمار است که مشخص می‌کند چقدر شرح حال ما به تفصیل (detailed) و یا متمرکز فقط روی یک موضوع (to the point and focused) باشد.

در یک اورژانس شلوغ، حتی اگر یک بیمار تشخیص نداشته باشد، شرح حال مفصل گرفتن برای رسیدن به تشخیص و برطرف کردن کنجکاوی، احتمالاً کلماتی آهسته و با محتوای نامناسب را در پی دارد که به سمت پزشک از طرف دیگر اعضای کادر درمان و بیماران روانه می‌شود. بدانیم که کجا و کی، وقت داریم که برای شرح حال وقت بگذاریم. در ادامه در نظر می‌گیریم که این وقت را داریم.

روش‌ها و رویکردهای متفاوتی برای این قسمت معرفی می‌شوند که اغلب نکات مشترک و مقدار کمی تفاوت دارند. رویکرد معرفی‌شده در ادامه نیز چندان متفاوت نیست. سعی می‌کنیم برخی از قسمت‌ها را شرح دهیم و به دیدگاهی کاربردی به رویکردی منظم در رابطه با گرفتن شرح حال برسیم.

شرح حال گیری (و معاینه) از مواجهه اولیه بیمار با پزشک آغاز می‌شود (سایه یک روپوش کثیف را بر تمام یک مکالمه می‌توان احساس کرد؛ هم‌چنین بوی زننده را).

پزشک از همان نگاه اول وضعیت کلی بیمار را ارزیابی می‌کند و بعداً می‌نویسد که فرد خوب (well) است یا بیمارگونه (ill) یا بسیار بدحال (toxic) یا …

بیمار نیز همین کار را می‌کند. به ظاهر پزشک، مرتب بودن،‌ بو و نحوه صحبت او و دیگر جزئیاتی که حتی شاید به چشم‌مان نیاید، توجه می‌کند.

همان‌طور که دانشجویان این موارد به ظاهر جزئی را در مورد اساتید خود می‌گویند، بیماران نیز در مورد پزشکان خود به این جزئیات توجه می‌کنند. همان‌طور که این موارد روی برقراری ارتباط با اساتید اثر می‌گذارد، این‌جا نیز مؤثر است.

قطعاً در نیمه شب، کسی انتظار یک چهره‌ی ترگل و یک صدای مجری رادیو در هفت صبح را ندارد. اما می‌توان تا حد ممکن ظاهر آراسته‌تری داشت و سعی کرد که مشکلات ساعت‌های قبلی کشیک را روی آن بیمار خالی نکرد.

سپس صحبت با بیمار شروع می‌شود، ترجیحاً با سلام و معرفی خود و بعد از آن شروع پرسش‌ها.

برای ترتیب سوالات، چارچوب‌های متفاوتی پیشنهاد می‌شود که اغلب از نظر محتوا مشابه هستند. ممکن است روش و ترتیب گاهی متفاوت باشد و یا روند مکالمه با بیمار به صورتی پیش رود که برخی از موارد و سؤالات زودتر یا دیرتر از انتظارمان مطرح شوند.

این موارد طبیعی است و بهتر است اجازه بدهیم سیالیت مکالمه با بیمار حفظ شود.

هم‌زمان از سوالات باز و کلی به سمت جزئیات حرکت کنیم و فعالانه به سخنان بیمار گوش بسپاریم.

جدای از روش، مهم‌ترین نکته، دریافت کامل اطلاعاتِ ضروری است. در نتیجه سعی کنیم برای آن چک‌لیست ذهنی و یا مکتوب داشته باشیم و در پایان مکالمه به آن مراجعه کنیم تا مطمئن شویم تمام اطلاعات کلیدی را دریافت و ثبت کرده‌ایم.

فایده‌ی چک‌لیست، آزاد کردن ظرفیت ذهنی برای اختصاص دادن آن به مسائل دیگر است. هنگام شرح حال گرفتن و صحبت‌های مهم بیمار، نباید ظرفیت ذهن‌مان به این اختصاص یابد که یادم نرود در مورد سابقه حساسیت دارویی از او بپرسم. یک چک‌لیست مکتوب، این مشکل را حل می‌کند.

علی‌رغم تفاوت‌های نسبی در روند اخذ شرح حال برای پزشکان و بیماران مختلف، فرم مکتوب شرح حال اغلب از قالب یکسانی پیروی می‌کند.

یک فایده‌ی دیگر مکتوب کردن این است که دنبال کردن این روند، به نظم ذهنی ما در حین گرفتن شرح‌‌حال کمک می‌کند. 

مراحل گرفتن شرح‌حال

مراحل گرفتن شرح حال به شرح زیر است:

1. اطلاعات هویتی (identifiying data)

2. منبع شرح حال و قابل اطمینان بودن (source and reliability)

3. شکایت اصلی (chief complaint)

4. مشکل فعلی (present illness)

5. سابقه پزشکی قبلی (past medical history)

6. سابقه دارویی (drug history)

7. سابقه خانوادگی (family history)

8. سابقه و وضعیت اجتماعی (social history)

9. مرور شکایت‌ها (review of system)

اطلاعات هویتی (Identifiying Data)

معرفی یک خطی از بیمار شامل نام و نام خانوادگی، سن، جنسیت، شغل، وضعیت تاهل و محل تولد و سکونت.

این که در قسمت اطلاعات هویتی چه چیزهایی گفته شود، بخش به بخش متفاوت است. کامل‌ترین آن در بخش روان‌پزشکی گفته شده که شامل موارد فوق است.

بعضی از بخش‌ها نیز اطلاعات کمتری را در این بخش قبول می‌کنند؛ فقط نام و نام خانوادگی و سن.

باید بتوانیم خودمان را با آن بخش تطبیق بدهیم؛ نه این‌که همه‌چیز را همه‌جا بگوییم.

مثلاً در بخش روان‌پزشکی دین بیمار مهم است؛ اما این‌که هنگام گفتن شرح حال زمین خوردن و شکستگی دست بگوییم بیمار مسلمان است، احتمالاً چندان اتندینگ را خوشحال نکند.

هم‌چنین در مورد جنسیت و آقا یا خانم خطاب کردن، حتماً حواسمان به افراد ترنس یا نان باینری – و کلاً کوئیر – باشد. بهتر است که از خودشان بپرسیم که چه آن‌ها را خطاب کنیم. فارغ از جواب آن‌ها، پذیرفتن هویت‌شان، اعتماد بین پزشک و بیمار را تقویت می‌کند.

منبع و قابل اطمینان بودن ‌(Source and Reliability)

شرح حال از چه کسی گرفته شد؟ بیمار یا همراه او؟ در این قسمت آن را شرح می‌دهیم.

همچنین به بررسی سه عامل در رابطه با صحبت‌های وی می‌پردازیم:

• فرد با ما همکاری دارد؟ (cooperative)
• فرد قابل اعتماد است؟ (reliable)
• فرد اطلاعات کافی دارد؟ (informative)

برای مثال بیماری را در نظر بگیرید که در وضعیت غیر هوشیار توسط فرزندش به بیمارستان آورده شده. همراه بیمار تلاش می‌کند به سؤالات ما پاسخ صحیح دهد. با این حال جواب بعضی از آن‌ها را نمی‌داند.

برای مثال سابقه بیماری‌های قبلی را به طور کامل برای ما شرح می‌دهد ولی او با بیمار زندگی نمی‌کند و نمی‌داند فرد دیشب چه غذایی خورده است.

در این حالت منبع شرح حال ما همکاری دارد و قابل اعتماد است ولی ویژگی سوم (داشتن اطلاعات کافی) را ندارد.

یا در رابطه با بیماران با مشکلات حافظه و یا اعصاب و روان،‌ ممکن است بیمار همکاری نداشته باشد، اطلاعات را فراموش کرده باشد و یا حتی به ما شرح حال غلط بدهد. در این زمان گرفتن شرح حال موازی (collateral history) از همراهان بیمار می‌تواند در رسیدن به یک تصویر درست از بیماری به ما کمک کند.

هم‌چنین به این توجه کنیم که همکاری بیمار تحت عوامل دیگری نیز هست. ساعت ۳ صبح، بیمار حوصله ندارد در مورد نحوه‌ی فوت مادر مادربزرگش بگوید.

یا اگر به عنوان دهمین نفر داریم تعدادی سؤال تکراری از او می‌پرسیم، احتمالاً جواب درستی به ما نمی‌دهد.

در این مواقع می‌توانیم بگوییم ما پرونده را خوانده‌ایم و من اطلاعات را می‌گویم و شما تأیید یا اصلاح کنید.

شکایت اصلی (Chief Complaint)

این بخش پاسخ به یک سوال اساسی است: «چه چیزی باعث شده که مریض امروز به درمانگاه یا اورژانس بیاید؟»

اغلب پاسخ بیمار به این سوال را با کلمات خود بیمار یادداشت می‌کنیم. همچنین اگر بیمار از اصطلاحات پزشکی استفاده کرد، معنی آن را از وی می‌پرسیم تا مطمئن شویم بیمار و ما منظور و معنی یکسانی را از آن کلمات استنباط می‌کنیم.

حتی اگر مثلاً بیمار در منزل پرستار دارد و او می‌گوید بیمار ملنا (melena) داشت؛ سعی کنیم آن را تأیید (confirm) کنیم. مثلاً اگر می‌گوید مدفوع تیره، نشان بدهد که شبیه چه رنگی است؟ دقیقاً مشکی بود یا مثلاً سبز تیره؟

اگر بیمار از مرکز دیگری به ما ارجاع داده شده است، اطلاعات ارجاع‌دهنده و دلیل ارجاع را می‌پرسیم و در قسمت chief complaint ارجاع از بیمارستان/بخش دیگر را می‌نویسم. بهتر است بگوییم او به آن بیمارستان/بخش دیگر با فلان شکایت مراجعه کرده بود.

هم‌چنین در افراد بستری، ذکر کردن بیشتر از یک مشکل، کاملاً طبیعی است. بهتر است این‌جا آن مشکلی را که او را به بیمارستان کشانده پیدا کنیم و بیش از یک یا دو مشکل را ذکر نکنیم و بقیه را به قسمت بعدی شرح حال بسپاریم:

از یک ماه پیش درد شکم دارد و الان بستری شده است. چرا؟ بدتر شدن درد است؟ اضافه شدن استفراغ است؟ چه شده است؟

سوار شدن این رویداد جدید است که شکایت اصلی بیمار خواهد شد. مثلاً می‌نویسیم: بدتر شدن درد شکم مزمن یا exacerbation of a chronic abdominal pain.

شکایت اصلی در وزن دادن به علائم، انتخاب سیگنال از میان نویز، کنار گذاشتن اطلاعات گمراه‌کننده و چشم‌پوشی آگاهانه (skillful neglect)، اهمیت دارد.

مشکل فعلی (Present Illness)

شرح مشکل فعلی است که به تشخیص گذاشتن کمک می‌کند. کسی نمی‌تواند با شنیدن این‌که بیمار درد شکم دارد بگوید تشخیصش چیست. در این قسمت است که شالوده‌ی تشخیصی مشخص می‌شود.

یکی از مهم‌ترین عناصر در روایت این قسمت و شرح شکایت اصلی بیمار، «خط زمانی» و تقدم و تأخر پدیده‌ها است. از این رو یک رویکرد برای بیان این قسمت، دیدن آن به صورت یک داستان و بیان اتفاقات، از شروع تا مشکل فعلی بیمار و مراجعه وی به پزشک است.

در انتهای این قسمت، یک timeline در ذهن شنونده و شرح حال گیرنده باید شکل گرفته باشد.

در این‌جا هم مانند هر داستان دیگری طولانی شدن داستان منجر به گیج شدن و سر رفتن حوصله مخاطب می‌شود.

هم‌چنین کوتاه بودن آن هم ممکن است منجر به نادیده گرفته شدن برخی از اطلاعات کلیدی شود. در نتیجه باید از زمان مناسب (نه خیلی دور و نه خیلی نزدیک) در گذشته روایت را آغاز کرد. یادمان نرود که در این داستان باید نکات مرتبط را نیز روایت کرد.

این‌که زمان مناسب کجاست، به بیمار و به شکایتش بستگی دارد. باید تمرین کرد. هر فردی در ابتدا، احتمالاً چند باری مورد محبت اتندینگ یا رزیدنت قرار خواهد گرفت تا بالاخره این قسمت را درک کند.

نحوه بیان بیماری‌های قبلی

بیان بیماری قبلی (known case) هنری است که با تمرین و دوباره مورد محبت قرار گرفتن، به دست می‌آید.

گاهی بهتر است اصلاً نگوییم. مثلاً برخی اساتید روان‌‌پزشکی تأکید دارند که حداقل در اولین ویزیت یک بیمار این را نگویید و دوباره از اول به تشخیص برسید؛ زیرا تشخیص ممکن است عوض شود.

در مورد بیماری‌های روماتولوژی هم بسیار مهم است که بگوییم بر چه اساس؟ هنگام گفتن این تشخیص‌ها، باید روی کلمات حساسیت مضاعف داشته باشیم. گفتن این‌که «برای بیمار ۱۰ سال قبل تشخیص روماتیسم مفصلی گذاشته شده و در این ده سال با این تشخیص درمان شده»، زمین تا آسمان با این‌که «بیمار روماتیسم مفصلی دارد و از ده سال قبل تحت درمان است»، تفاوت دارد. البته این موضوع، محدود به روماتولوژی نیست.

یا مثلاً اگر تشخیص بیماری التهابی روده دارد، با چه چیزی بوده؟ اگر تشخیص سرطان دارد، با پاتولوژی است؟

یا برای دیابت، مهم است که بگوییم چند سال و تحت درمان با انسولین یا داروهای خوراکی؟

به شکلی کلی در بخش‌های طب داخلی یا اطفال، معمولاً این قسمت اهمیت دارد و اتندینگ‌ها دلشان می‌خواهد آن را – به شکل صحیح – بشنوند. برخی از این بیماری‌های قبلی، زمین بازی را عوض می‌کند.

مثلاً فرد دیابتی با تهوع و استفراغ می‌‌تواند سکته‌ی قلبی باشد، بدون داشتن ذره‌ای درد قفسه سینه.

نحوه‌‌ی گفتن بیماری قبلی تجربه می‌خواهد. همه را نمی‌شود در چند خط نوشت. باید تمرین کرد و کم کم در این قسمت ماهر شد.

پرداختن به شکایت‌ها

برای پرداختن به شکایت‌ها، می‌توان از چند ابزار کمک گرفت.

مثلاً برای ترتیب سؤالات و به یادسپاری آن‌ها، یادیارها (mnemonics) متعددی وجود دارد که OLDCARTS و SOCRATES و OPQRST از معروف‌ترین آن‌ها هستند.

با توجه به محتوای تقریباً یکسان، در این‌جا آیتم‌ها را به ترتیب یکی از آن‌ها (OLDCARTS) شرح می‌دهیم.

OLDCARTS

• Onset: زمان شروع
• Location: محل
• Duration: مدت زمان استمرار
• Character: حالت
• Aggravating/Associated factors: عوامل تشدید کننده و عوامل همراهی کننده
• Relieving factors/Radiation : عوامل تسکین دهنده و انتشار
• Timing: ویژگی‌های زمانی
• Severity: شدت علامت

در مورد کاراکتر باید توجه داشت که ممکن است بعضی از انواع و حالات درد که در کتاب نوشته می‌شود برای فرد مأنوس یا قابل توصیف نباشد که بخواهد برای ما توصیف کند (برای مثال tearing pain را در نظر بگیرید). در نتیجه نباید سؤالات گنگ باشند.

همچنین باید از سؤالاتی که بیمار را به سمت پاسخی مشخص هدایت می‌کنند، خودداری کرد: «غذا که می‌خوری، درد شکم می‌گیری؟» درست نیست. «با غذا خوردن مشکل شما تغییری می‌کند؟» سؤال بهتری است.

تحقیقات و تجربه نشان داده که سؤالات هدایت‌کننده، یک سری شکایت جدید را القا می‌کنند. مثلاً شاید فرد گزگزی در دستش حس نکند. اما بعد از ده بار پرسیدن، بگوید که «بله، حق با شماست.» کمی احساس سوزن سوزن شدن دارم.

در مورد ویژگی‌های زمانی باید ویژگی‌هایی مثل پایدار یا متناوب بودن علامت مورد پرسش قرار گیرد. همچنین سؤال بسیار مهم دیگری که در این قسمت باید پرسیده شود این است که اگر علامت پیش از این هم وجود داشته چه عاملی باعث شده فرد الان و در این لحظه به پزشک مراجعه کند؟

شدت علامت نیز در وزن دادن به علائم و چشم‌پوشی آگاهانه اهمیت دارد.

مشکل شدت، ذهنی (subjective) بودن آن است. تا حد ممکن بهتر است آن را عینی کنیم. چندین روش برای این کار وجود دارد:

• شدت علامت یک ویژگی وابسته به فرد (subjective) است از این رو بهترین سؤال و شاخص برای ارزیابی شدت یک علامت این است که از مریض بپرسیم: «این علامت به چه میزان فعالیت‌های عادی و خواب شما را مختل کرده است؟»
  • علامت خفیف (mild) توسط بیمار قابل چشم پوشی است.
  • علامت با شدت متوسط (moderate) را نمی‌توان نادیده گرفت؛ ولی فعالیت های روزمره را مختل نمی‌کند.
  • علامت شدید (severe) فعالیت روزانه فرد را مختل می‌کند. مثلاً فرد نمی‌تواند به سر کار برود.
  • علامت بسیار شدید (very severe) موجب ایجاد اختلال در اغلب فعالیت‌های فرد می‌شود – اصطلاحاً او را عاجز و ناتوان می‌کند و بیمار می‌گوید «امانم را بریده است». مثلاً خواب فرد نیز مختل می‌شود.
• روش‌های دیگری نیز برای پرسیدن شدت درد و علامت وجود دارد. مثل نمره دادن از ۰ تا ۱۰ که این معیارها اغلب در مقایسه درد بین دو زمان (برای مثال قبل و بعد از درمان) کاربرد دارند. هم‌چنین به نظر می‌رسد این نمره دادن چندان برای بیماران – مخصوصاً بیماران مسن‌تر – ملموس نیست و بهتر است چندان روی آن مانور ندهیم.

نشانه‌های خطر (Red Flags) و نشانه‌های آسودگی (Green Flags)

نکته بسیار مهمی که همواره باید در قسمت شکایت فعلی در مورد آن بپرسیم، وجود red flag است.

نشانه‌های خطر یا رد فلگ یعنی متوجه شویم آیا این شکایت، شایسته‌ی بررسی (work-up) بیشتر است یا نه؟

باید مطمئن باشیم که بیمار علت جدی، خطرناک و نیازمند بررسی فوری دارد یا خیر.

نشانه‌های خطر کمک می‌کند که بیماری‌های کشنده و دارای زمان طلایی (golden time)، از چشم ما دور نماند.

برای مثال در فردی که با سرفه مراجعه می‌کند، وجود خون در سرفه و کاهش وزن اخیر نشانه خطر است و باید بررسی‌های بیشتری برای رد کردن بدخیمی انجام پذیرد.

در مقابل نشانه‌های خطر، نشانه‌های آسودگی (green flags) نیز در برخی شکایت‌ها مثل سردرد تعریف شده است.

علائم مرتبط مثبت و منفی (Pertinent Positive/Negative)

وجود یا عدم وجود علامت‌هایی که با یک تشخیص محتمل موافق یا مخالف هستند، در رسیدن به تشخیص نهایی کمک می‌کند.

فردی را در نظر بگیرید که با تنگی نفس ناگهانی به شما مراجعه می‌کند؛ یکی از تشخیص‌های این علامت آمبولیسم ریوی است.

حالا در صورتی که فرد ریسک فاکتورهای آمبولی ریوی را نداشته باشد، ذکر این منفی بودن در قسمت pertinent negative کمک می‌کند و ذهن ما و سایرین احتمال آمبولی ریوی را کاهش داده و به سمت سایر تشخیص‌های افتراقی حرکت می‌کند.

سابقه مشکل پزشکی قبلی (Past Medical History)

این قسمت به دو بخش تقسیم می‌شود.

سابقه بیماری‌ها و مشکلات کودکی:

• هپاتیت ویروسی
• تب روماتیسمی
• تب مالت
• سل
• هر گونه بستری در بیمارستان
• عدم واکسیناسیون

سابقه بیماری‌ها و مشکلات بزرگسالی:

• شرایط پزشکی: دیابت، فشارخون، نارسایی قلبی/کلیوی/ریوی/کبدی، انواع هپاتیت، آسم، HIV، دریافت فرآورده‌های خونی و بستری در بیمارستان
• جراحی‌ها: تاریخ، دلیل و نوع عمل
• زنان و زایمان: سوابق مربوط به سیکل قاعدگی (نظم، سن اولین قاعدگی، سن یائسگی)، روش پیشگیری از بارداری مورد استفاده، عملکرد جنسی، بارداری، سقط و زایمان‌ها
• روان‌پزشکی: تشخیص، بستری و درمان مورد استفاده و زمان آن‌ها
• تست‌های غربالگری: پاپ اسمیر، ماموگرافی، آزمایش مدفوع، قند و کلسترول

باید توجه داشت بسیاری از افراد ممکن است جراحی‌هایی مانند سزارین، شکستگی‌ها و … را در لحظه اول به خاطر نیاورند و یا آن را حائز اهمیت برای بیان در شرح حال فعلی نمی‌دانند.

به خاطر داشته باشیم حتماً در مورد این قسمت از شرح حال جداگانه و با ذکر مثال از بیمار بپرسیم.

سابقه دارویی (‌Drug History)

در این قسمت باید از دارو‌هایی که در حال حاضر بیمار استفاده می‌کند و آن‌هایی که اخیراً استفاده کرده، بپرسیم. این موضوع هم در تشخیص و هم در درمان انتخابی ما بسیار تعیین‌کننده است.

در این قسمت باید از داروهای با تجویز و نسخه‌ی پزشک، داروهای بدون نسخه (OTC)، مکمل‌ها و داروهای متفرقه مثل داروهای گیاهی و داروهای استروئیدی غیر مجاز که گاهی در باشگاه‌های ورزشی استفاده می‌شوند، به دقت و به صورت مجزا سؤال بپرسیم.

همچنین در رابطه با دوز و مدت زمان مصرف هر کدام باید پرسید و در رابطه با داروهایی که مدت طولانی مصرف می‌شوند، آخرین بررسی دوز و دارو توسط پزشک نیز حائز اهمیت است.

پیشنهاد جدی ماست که به جای پرسیدن نام دارو، کیسه‌ی دارویی بیمار را از او بگیریم و نگاه کنیم.

بارها پیش آمده که بیماران نام را اشتباه گفته‌اند و یا نام را درست گفته‌اند، اما آن دارو، داروی مصرفی آن‌ها نیست. مثلاً پزشک برای بیمار متیمازول نوشته و داروخانه مترونیدازول داده و بیمار فکر می‌کند متیمازول می‌خورد.

یا مشابه بودن نام تجاری داروها، باعث اشتباه می‌شود. به همین خاطر پیشنهاد می‌کنیم به جای پرسیدن از بیمار، کیسه‌ی داروها را ببینیم.

اگر مریض در به‌یادآوری دارو‌ها مشکل داشت اشاره به شکل و رنگ داروهای معروف کمک‌کننده‌ است.

به طور مثال خیلی از بیماران نام انسولین یا اسپری استنشاقی که استفاده می‌کنند را نمی‌دانند، اما رنگ آن‌ را به خوبی می‌شناسند. در اینجا پرسیدن در مورد این‌که انسولین نارنجی یا طوسی را هر کدام چند واحد تزریق می‌کنی، کمک‌کننده است.

قسمت دیگر شرح حال در این قسمت توجه به عوارض جانبی و هرگونه حساسیت به دارو است.

باید توجه داشت بیماران گاهی این دو مورد را به اشتباه به جای یکدیگر به کار می‌برند.

بنابراین ما باید در شرح حال آن‌ها را تفکیک کنیم. برای مثال در بیماری که مترونیدازول مصرف می‌کند، مزه آهن در دهان یا درد شکم، حساسیت به مترونیدازول نیست؛ بلکه عارضه قابل انتظار آن است.

هم‌چنین اگر از وجود حساسیت مطمئن شدیم باید سؤالاتی بپرسیم که شدت و نوع آن هم برای ما مشخص شود. آیا به دنبال تزریق یا مصرف دارو دچار کهیر و خارش شده است؟ یا علائم آنافیلاکسی داشته است؟ آیا درمانی در زمان وقوع حساسیت دارویی استفاده شده است یا نه؟ همه این‌ها برای انتخاب درمان کلیدی هستند.

سابقه خانوادگی (Family History)

نکته مهم در رابطه با سابقه خانوادگی، هم بررسی بیماری‌های ژنتیکی و هم غیرژنتیکی است. در مورد بیماری‌هایی که ارث در آن دخیل است، به قول یکی از اساتید، یادمان باشد که «بیمار ما، عیسی مسیح نیست که بدون پدر باشد» و از یک سمت بدون سابقه خانوادگی باشد.

حتی اگر بیمارمان در کودکی با یک سبد یا به واسطه‌ی لک‌لک به دامان این خانواده آمده باشد، شرایط خانه مهم است. نه فقط پدر و مادر و خواهر و برادر و فرزند و همسر، بلکه حتی دوستان نزدیک. کسانی که زیر یک سقف به مدت طولانی هستند.

برای مثال بیماری را در نظر بگیرید که پدر یا مادر او مبتلا به سل باشند. ذکر این نکته در شرح حال فرد حائز اهمیت است.

سابقه اجتماعی (Social History)

این قسمت شامل موارد متعدد می‌شود، مانند سطح تحصیلات، وضعیت تاهل، وضعیت و محل زندگی، رژیم و ورزش، شغل و تفریحات، مصرف الکل، سیگار، قلیان، داروهای مخدر و روان‌گردان.

• اهمیت شرایط و محل زندگی فرد در افراد مسن دو چندان است. برای مثال، فرد توانایی انجام کارهای روزمره خود را دارد؟ برای دادن داروها و نگهداری، کسی به او کمک می‌کند؟ و یا در صورت بروز عارضه کسی متوجه آن خواهد شد؟
• در رابطه با مواردی که حساسیت‌های فردی و فرهنگی نسبت به آن‌ها وجود دارد، ایجاد اعتماد در رابطه با بیمار و دید عاری از پیش‌قضاوت اهمیت دو چندان دارد.
  • مثل شرح حال جنسی و مشکلات مربوط به آن
• نحوه گزارش میزان مصرف سیگار به صورت پاکت-سال (pack-year) است به این صورت که مدت زمان مصرف سیگار به سال در تعداد پاکت (هر پاکت حاوی ۲۰ نخ سیگار است) مصرف شده در روز ضرب می‌شود. به این ترتیب فردی که ۲۰ سال روزی یک و نیم پاکت سیگار مصرف کرده، ۳۰ پاکت-سال مصرف داشته که عدد قابل توجه و حائز اهمیت بالینی است.

حساسیت‌های فردی، اجتماعی و فرهنگی که در مورد بعضی از سؤالات این قسمت وجود دارد، اهمیت ارتباط خوب با بیمار و همچنین دید بدون پیش قضاوت را دو چندان می‌کند.

در مورد social history و چگونگی اخذ آن در نوشته‌های دیگر، بیشتر صحبت خواهیم کرد.

مرور شکایت‌ها (Review of System)

این قسمت هم برای پزشک و هم برای بیمار، طاقت‌فرسا است.

در این قسمت مرور کلی بر شکایت‌ها و مواردی خواهیم داشت که ممکن است قسمت‌های مختلف بدن بیمار را درگیر کنند. برای این قسمت از سؤالات عمومی‌تر شروع می‌کنیم و به سمت جزئیات ریزتر و سؤالات بله-خیر می‌رویم.

برای اطمینان از پوشش کامل نواحی و جا ننداختن هیچ قسمتی می‌توان سؤالات را از سؤال در مورد سر و سیستم‌های حاضر در آن شروع کرده و به سمت پا می‌رویم (head to toe).

با توجه به اینکه اغلب بیماران علامت‌های جدی‌تری در یک سیستم خاص دارند، مهم است که سؤالات مربوط به این سیستم کامل‌تر پرسیده شوند و اگر نکته‌ی مرتبط و دارای اهمیتی دیده شد به قسمت present illness منتقل شود.

همچنین برخی از پزشکان این قسمت از گرفتن شرح حال را همراه با معاینه بالینی انجام می‌دهند. این کار برای افراد با علائم محدود تا حدی امکان‌پذیر است. برای افرادی که علائم متعدد دارند (مثل سالمندان) گیج‌کننده است.

همچنین ممکن است توجه پزشک و بیمار بین دو فرایند جداگانه تقسیم شود و احتمال خطا در هر یک از قسمت‌ها بالاتر برود.

در آخر این‌که review of system برای افراد مختلف با علائم مختلف متفاوت است؛ با این حال بهتر است که یک حداقلی از این قسمت در یک چک‌لیست داشته باشیم.

پیام درس

تمرین درس

شما چه تجربه‌هایی در هنگام گرفتن شرح حال داشته‌اید؟ خوشحال می‌شویم آن‌ها را برای دوستان‌تان بنویسید.