گزارش صبحگاهی (morning report) از سنتهای قدیمی در آموزش پزشکی بوده و در طی آن، اطلاعات یک بیمار که اخیراً در بیمارستان بستری شده، توسط فراگیران به اعضای هیئت علمی و دیگر فراگیران ارائه شده و راجع به آن بیمار بحث میشود.
به سراغ یک بیمار از برنامهٔ خواندن گزارشهای صبحگاهی مجلهٔ نیوانگلند برویم.
ما در این مجموعه، اطلاعات اصلی بیمار را ترجمه نمیکنیم که تمرینی هم باشد برای خواندن به زبان انگلیسی. البته اگر کلمهٔ دشواری در اطلاعات بیمار داشته باشد، توضیحش خواهیم داد.
Reason for presentation: Confusion
Part 1: The Patient’s Story
History of Present Illness
A 66-year-old man with Parkinson’s disease and hypertension presented to the emergency department with fever and confusion after returning to the United States from Cambodia. In June (6 weeks before this presentation), he had traveled to Cambodia’s capital city, Phnom Penh.
Three weeks after that, he visited a rural town in the countryside. Ten days before presentation, the patient ran out of all his medications and subsequently developed fatigue and anorexia. Seven days before presentation, his movements slowed.
On the day of presentation, the patient returned to Boston from Cambodia by plane; en route, episodes of confusion, nonsensical mumbling, and rhythmic shaking movements of the arms and legs developed. There was no associated gaze deviation, incontinence, or loss of consciousness. Upon arrival in Boston, the patient was brought directly to the emergency department. At the time of the initial assessment, he was febrile with diaphoresis and rigors.
پادشاهی کامبوج (Cambodia) کشوری در جنوب شرق آسیا است و پایتختش پنومپن نام دارد.
عبارت run out of با معنای «تمام شدن یک ماده» از اصطلاحهای پر کاربرد در زبان انگلیسی است و در اینجا داروهای بیمار تمام شده است.
عبارت en route از فرانسه به انگلیسی آمده و به معنای «در جاده/در مسیر» است.
وقتی فرد mumble میکند، بهگونهای مشغول زمزمه کردن و مِنمِن کردن است. در اینجا nonsensical mumbling آمده که منظور «زمزمههای بیمعنی» است.
همانطور که میبینید این بیمار قبلاً دچار عارضهٔ معروف داروهای ACE-I شده که «سرفه» است.
یک عارضهٔ مهم دیگر این داروها، ایجاد آنژیو ادم است.
برای کامل کردن شرح حال این بیمار، به چه سؤالات دیگری فکر میکنید؟
چه تشخیصهای افتراقی برای این بیمار در ذهن شما است؟ به چه آزمایشی برای تأییدش نیاز دارید؟
پس از تأیید دیدگاه شما، تا ابتدای قسمت دوم کیس (شرح حال تکمیلی تا انتهای معاینه) برای شما نمایش داده خواهد شد.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
سلام و درود
راستش من سرچ نکردم راجع به کیس و راستش ایده خاصی ندارم که چه اتفاقی افتاده
درباره اپیدمیولوژی کامبوج هم نمیدونم
راستی اجازه سرچ کردن و اینا رو داریم قبل جواب دادن؟
چیزایی که به ذهنم میرسه اینا هستن:
قضیه یا صرفا نورولوژیکه و یا سیستمیک با تظاهر شدید نورولوژیک هست.
شاید قطع کردن لوودوپا یا بنزودیازپین بی اثر نبوده
یا چیزی تو مایه های سندرم سروتونین یا مسمومیت با آنتی کولینرژیک اتفاق افتاده، البته شرح حالی از شروع داروهای جدید نداریم
ممکنه بیمار دچار مننژیت یا انسفالیت شده باشه و یا سپسیس با end organ failure
دنبال علایم عفونت میگردم مثل پنومونی،uti، GE، سلولیت، ارتریت
هایپرتانسیو انسفالوپاتی ممکنه باشه
شرح حال درد قفسه سینه، سردرد، هماچوری و اختلال دید و استفراغ رو میپرسم
در شرح حال میشه بیشتر درباره GI symptoms مثل اسهال و استفراغ پرسید، میشه درباره پترن تب سوال کرد، باید درباره اینکه آیا این rythmic shaking movements به صورت تنها اتفاق میوفتاده یا همراه با mumbling و confusion و اینکه آیا در استراخت اتفاق میوفتاده یا در شروع حرکت پرسید
با توحه به شروع علائم بعد از قطع داروهای فشارخون میشه پروسههای cerberovascular و همچنین hypertensive encephalopathy رو هم مطرح کرد، فشارخون گرفته شد، papiledema درمعاینه بررسی شه و همچنین ct scan هم شاید کمک کننده باشه برای شواهد اینفارکشن
سلام
از سوالات دیگهای که باید بپرسیم اینه که آیا علائم همراه مثل تهوع استفراغ هم داره؟
سابقه تشنج یا ضربه به سر داشته؟
آیا در سفر اخیرش غذای محلی یا آب آلوده مصرف کرده؟
در معاینه هم بعد از چک علائم حیاتی به دنبال علائم زیر میگردیم:
سفتی گردن (مننژیت)
ریجیدیتی منتشر اندام ها ( در سندرم نورولپتیک بدخیم)
چک کردن رفلکس ها
پتشی روی پوست (مننژیت مننگوکوکی)
ضایعات نیش پشه (احتمال مالاریا)
پاراکلینیک مورد نیاز:
رپید تست مالاریا و اسمیر خون
چک CPK و انجام LP و ارسال B/C
و ECG
در اینجا به نظر دو دسته علائم وجود داره یه دسته علائم مربوط به قطع داروهای پارکینسون و دسته بعد علائم مربوط به یک پروسه حاد سوار شده بر پارکینسون بیمار
اگر علائم نورولوژیک مربوط به پارکینسون بیمار رو کنار بذاریم در نهایت به بهترین چیزی که میشه اپروچ کرد کاهش سطح هوشیاری بیمار به همراه تب هست
تشخیص افتراقی های مربوط کاهش سطح هوشیاری :
1-علل متابولیک (اختلالات سدیم و کلسیم و گلوگز ، انسفالوپاتی ها) که با سناریو بیمار متناسب نیست.
2-علل توکسیک ( مواد و داروها) که با توجه به قطع داروها نامحتمله
3-علل عفونی( سپسیس ، مننژیت ، انسفالیت ، شوک، آبسه مغزی) محتمل ترین دسته منطبق برسناریو بیماره
4-علل نورولوژیک (استروک و خونریزی مغزی و تشنج و تومور و افزایش ICP)
5-تروما به سر
6-دمانس
با توجه به تشخیص افتراقی محتمل مطرح شده بهتره که روی بررسی علائم حیاتی بیمار و سپسیس ورک آپ فوکوس کرد.
1. میتونه دچار عفونت شده باشه در سفر، باید ازش راجع به مصرف غذا وآب و ارتباط با حیوانات و … پرس و جو کنیم
2. میتونه بخاطر عدم مصرف داروهای پارکینسون (amantadine, levodopa) و بنزودیازپین(کمتر) باشه
عدم مصرف داروهای آنتی سایکوتیک و آنتی دپرسنت هم میتونن مشکلاتی این چنین ایجاد کنن
با توجه به سفر به منطقه با اب و هوای گرم و مرطروب، در رابطه با محل گزش حشرات برای بیماری های منتقله با وکتور بیشتر میشه پرسید. سابقه غذایی کامل چند روز اخیر هم مهم هست. آیا در سفر ماده مخدری مصرف شده؟ اگر مسافرت گروهی بوده، کس دیگری هم علائم مشابه رو داره ؟
با توجه به سن و سابقه فشار خون و اینکه قائدتا دارو های فشار خون هم مصرف نشده و علائمی که به اورژانس اورده شده، MI رو باید حتما رد کرد.
در شرح حال تنگی نفس، درد قفسه سینه، سرفه و خلط، حالت تهوع و استفراغ، تغییرات دفع ( یبوست و اسهال )، درد شکم، دیسفاژی،درد فلانک، درد اندام ( عضله، استخوان، مفصل)، دیسوری و هماچوری، ایکتر، تاری دید، درد یا سوزش چشم، تغییرات سیکل خواب، سردرد رو میشه پرسید.
یا توجه به قطع ناکهانی دارو های پارکینسون، parkinsonism-hyperparaxia syndrome باید در نظر بگیریم که علائمی که ایجاد میکنه بسیار مطابقت داره اما به علت وجود تب و سفر اخیر عفونت ها رو هم باید در نظر داشته باشیم
DDx: MI, viral / bacterial infection, parkinsonism-hyperparaxia syndrome
تست های درخواستی : ECG,Troponin, CBC, Blood culture, BS, BUN, Cr, U/A, U/C , ALT, AST, ALP, Bili T and D, LDH, electrolytes, ESR, CRP
معاینات و مانیتور قلبی و درخواست ECG هم گمانم میتونه خوب باشه. اگر ECG قبلیای داشته باشند و درحال حاضر تغییراتی داشته باشیم میتونه کمک کنه.
اولین کار بررسی علائم حیاتی بیماره، هم برای سپسیس هم به نحوی اگر نرمال بود تشخیصی مثل Pneumonia رد میشه. بعدش من به سندروم قطعشدگی دارو توی پارکینسون فکر میکنم و داروهای لازم رو شروع میکنم و در عین حال بررسی و معاینه فیزیکی ریه برای رد با وارد کردن تشخیص Pneumonia. شرح حال تنگی نفس، راش پوستی، گزش و نیش حشرات، تماس با افراد دارای علائم نومونی، شرح حال غذا و آب آلوده و درنهایت ROS کامل گوارشی و ادراری-تناسلی. به مالاریا و عفونتهای CNS هم فکر میکنم. میپرسم ببینم آیا موقع حرکات ریتمیک، Rigidity هم داشته یا نه. یا این که هوشیاریش رو از داست داده برای لحظاتی یا نه، تا Seizure رو افتراق بدم.
توی آزمایشها CBC, diff, BUN ,Cr, Na و تصویربرداریها هم CXR و Brain CT فکر میکنم خوب باشه مخصوصا بعد رد سندرم قطعشدگی دارو توی پارکینسون. بعدش میشه به Sputum gram staining and culture فکر کرد.
اینها مواردی بود که به ذهنم رسید.
مواردی که توی شرح حال میپرسم : تعریق داره ،اگه داره الگوش چطوره ؟ چه موقعی از روز تعریق داره ؟
سابقه ضعف عضلانی اخیر رو میپرسم.
درد قفسه سینه ، تنگی نفس ، ضایعات پوستی که اخیرا ایجاد شده یا تغییر رنگ پوستی ، سر درد و درد گردن رو داشته یا نه ؟حجم ادرارش کم شده یا نه ؟
در معاینه:
حتما ردور گردنی رو چک میکنم ، اعصاب کرانیال رو معاینه میکنم. معاینه شکم رو انجام میدم برای بررسی کبد و طهال
آزمایشات :CBC , ,vbg،esr,urea,cray,ast,alt,electrolytes,BS,PBS
تصویر برداری ها:
یه سی تی سر و یه cxr انجام میدم فعلا
یهو سیر بیماری خیلی سریع شد ذهنم نتونست برسه به تشخیص های اخر:))
اینم بی تاثیر نبود که کلا به nms فکر نمیکردم و برام گنگه