تفاوت دستگاه کاردیوورتر – دفیبریلاتور و ضربان ساز قلبی

چندین دستگاه برای قلب داریم که بیماران به همگی آن‌ها باتری قلب می‌گویند و به برخی نیز باتری شوک دهنده.

در سال‌های اخیر پیشرفت‌های بسیاری در این دستگاه‌ها حاصل شده است. دستگاه‌هایی که به شکل کلی به آن‌ها دستگاه قلبی الکترونیک کاشتنی (cardiac implantable electronic devices) یا به اختصار CIEDs می‌گویند و امروزه شامل انواع گوناگون است و کاربردهای متفاوتی دارند.

دو دسته‌ی اصلی این CIEDs، ضربان سازها (pacemakers) و کاردیوورتر – دفیبریلاتور کاشتنی (implantable cardioverter-defibrillators or ICDs) هستند.

کاردیوورتر – دفیبریلاتور کاشتنی (ICD)

فرض کن به کسی بگویید قلب شما همانند یک بمب است که انفجارش خطرناک است ولی زمان آن معلوم نیست. ممکن است یک دقیقه‌ی دیگر باشد. ممکن است ده سال بعد. اما احتمالاً بالاخره منفجر می‌شود.

بیمار می‌پرسد که چه کار کنم؟

اگر پنجاه سال پیش بود، شاید تنها حرفی که می‌شد به او بگوییم دعا یا «امیدوار بودن به این که اتفاقی نیفتد» بود.

اما سال ۱۹۸۰، لِوی واتکینز (Levi Watkins)، اولین ICD را در قلب یک بیمار کار گذاشت و یک گزینه‌ی سوم به درمان این بیماران اضافه شد: گذاشتن ICD.

کاردیوورتر – دفیبریلاتور کاشتنی با هدف از بین بردن آریتمی های بطنی تهدیدکننده‌ی زندگی طراحی شده است.

اگر ICD یک آریتمی را حس کند، دو کار می‌تواند انجام بدهد.

به عبارت دیگر، دو مدالیتی قابل تنظیم (programmable) برای این دستگاه تعریف شده است. ضربان‌سازی ضدتاکی‌کاردی (antitachycardia pacing or ATP) و شوک با جریان مستقیم (DC shock).

منظور از جریان مستقیم (direct current or DC) یعنی جریان فقط در یک جهت حرکت می‌کند (بر خلاف alternating current یا AC).

ضربان‌سازی ضدتاکی‌کاردی با ضربان‌سازی سریع‌تر از تاکی‌کاردی باعث بازگرداندن ریتم نرمال قلب می‌شود. به عبارت دیگر به کانون آریتمی نشان می‌دهد که رئیس کیست. از همان مکانیسم overdrive suppression که خود قلب دارد استفاده می‌کند. گره SA با همین مکانیسم کنترل قلب را در دست دارد – یعنی از بقیه سریع‌تر جریان را تولید کرده و تا دیگر قسمت‌ها به خود بیایند، جریان از SA به آن‌ها رسیده و دپولاریزه می‌شوند.

تقریباً نیمی از آریتمی‌های بطنی با این مکانیسم و بدون نیاز به شوک اصلاح می‌شوند.

اگر با این مکانیسم آریتمی اصلاح نشود، دستگاه تا ۶ عدد شوک سینکرونیزه (synchronized) یا غیرسینکرونیزه (unsynchronized) به قلب بیمار وارد می‌کند. برعکس مکانیسم قبلی، این شوک‌ها دردناک هستند و معمولاً توسط مریض احساس می‌شوند.

اسم این دستگاه به عملکرد کاردیوورژن (cardioversion) و دفیبریلاسیون (defibrillation) آن برمی‌گردد. منظور از کاردیوورژن همان شوک سینکرونیزه و منظور از دفیبریلاسیون شوک غیرسینکرونیزه است (+).

منظور از شوک سینکرونیزه یعنی دستگاه ما بتواند امواج QRS را تشخیص دهد و در هنگام قله‌ی QRS شوک دهد. پس دستگاه ما باید هم‌زمان با قله QRS (به شکل هماهنگ و سینک با QRS) شوک دهد. در دفیبریلاسیون، نمی‌توان QRS را تشخیص داد و عملاً دادن شوک سینک، امکان‌پذیر نیست و شوک غیرسینکرونیزه می‌شود.

تمام ICD های فعلی توانایی ضربان‌سازی معمولی نیز دارند و به شکل یک‌حفره‌ای، دوحفره‌ای و سه‌حفره‌ای (دو بطنی) – توضیح در ادامه – موجود هستند.

در حال حاضر در ایران، ICD با سه برند St. Jude و Medtronic و Boston Scientific موجود است.

واضح است دستگاه ICD نسبت به یک ضربان‌ساز عادی، یک دستگاه پیچیده‌تر است و هر کسی به قابلیت‌های ICD نیاز ندارد. از لحاظ سیر تاریخی نیز در ابتدا دستگاه‌های پیس‌میکر عادی ساخته شد (سال ۱۹۵۸) که در قسمت دوم بحث به این موضوع می‌پردازیم.

ضربان ساز (Pacemaker)

قدیمی‌ترین در بین همه‌ی دستگاه‌های کاشتنی در قلب، ضربان‌ساز‌هایی هستند که برای برادی‌کاردی استفاده می‌شدند (Bradycardia Pacemakers). مثلاً فرد بلوک درجه سه داشت و از این دستگاه برای او استفاده می‌کردند.

این دستگاه‌های الکترونیکی که از سال ۱۹۵۸ در بالین استفاده می‌شوند، با هدف تصحیح یا جبران اختلالات ضربان قلب (مانند اختلال گره سینوسی) و/یا اختلال سیستم هدایتی (مانند بلوک گره AV یا تاخیرهای هدایتی بطن چپ) طراحی شده‌اند.

این دستگاه‌ها می‌توانند موقتی (temporary) یا دائمی (permanent) باشند.

ضربان سازها از دو قسمت اصلی تشکیل شده‌اند. ژنراتور ضربان (شامل باتری و میکروکامپیوتر) و یک یا چند لید (الکترود نیز نامیده می‌شود). هر دستگاه به تعداد لیدهایش حفره (chamber) دارد. یعنی دستگاه تک‌لیدی و تک‌حفره‌ای اشاره به یک دستگاه دارند و این دو عبارت به جای هم استفاده می‌شوند.

بر اساس علت استفاده، این دستگاه‌ها شامل یک تا سه لید هستند. لیدهای ضربان‌ساز معمولاً از طریق سیاهرگی (transvenously) در قلب جایگذاری می‌شوند و واحد ژنراتور به صورت زیرجلدی (subcutaneously) در ناحیه‌ی جلوی شانه قرار می‌گیرد.

در مواردی لیدها از طریق جراحی در ناحیه اپیکارد قلب جایگذاری می‌شوند؛ برای مثال زمانی که بیمار ریسک اندوکاریت بالایی دارد.

به خاطر همین عوارض لید‌ها – مثل شکستگی، جابه‌جا شدن و عفونت – دستگاه‌های بدون لید نیز اکنون ساخته شده است (leadless pacemakers).

این لیدها بر اساس نیاز بیمار می‌توانند در دهلیز راست، بطن راست و شاخه‌ای از سینوس کرونری در قسمت خلفی-خارجی بطن چپ (لید مخصوص بطن چپ) قرار بگیرند.

اگر کسی فقط فعالیت ضربان سازی نیاز داشته باشد، ضربان ساز تک حفره‌ای (single chamber pacemaker) می‌تواند استفاده کند که لید آن در بطن راست قرار خواهد گرفت.

در این حالت فعالیت دهلیز را از دست خواهیم داد. فعالیت دهلیز می‌تواند تا ۲۰ درصد روی برون‌ده قلبی اثر بگذارد. در نتیجه در برخی از افراد، برای بهتر شدن وضعیت‌شان، از یک ضربان ساز دو حفره‌ای (dual chamber pacemaker) استفاده می‌کنیم که یک لید در دهلیز راست و دیگر در بطن راست قرار خواهد گرفت.

پیشرفته‌ترین حالت آن، نوع سه حفره‌ای یا سه لیدی است. یک لید به دهلیز رفته، یک لید به بطن راست و دیگر به بطن چپ. به این نوع ضربان ساز، ضربان ساز دو بطنی (Biventricular Pacemakers) یا cardiac resynchronization therapy (CRT) گفته می‌شود.

ضربان‌ساز دو بطنی، تحولی در درمان نارسایی قلبی ایجاد کرد که در ادامه به آن می‌پردازیم.

ضربان ساز دو بطنی یا CRT

ضربان‌سازهای دو بطنی که به آن‌ها cardiac resynchronization therapy یا CRT نیز گفته می‌شود، برای هماهنگی فعال شدن و انقباض همزمان بطن چپ و راست استفاده می‌شود.

بلوک شاخه‌ای چپ (LBBB) منجر به انقباض دیرتر دیواره خارجی بطن چپ می‌شود. در این صورت دو حفره و سپتوم هماهنگ نمی‌تپند. به این حالت ناهماهنگی بطنی یا ventricular dyssynchrony می‌گویند.

قلب خون را به بیرون می‌چلاند – شبیه به چلاندن یک تکه پارچه خیس برای خشک کردنش. این شکل از انقباض پیچشی، منجر به خروج خون بیشتر می‌شود. برای چلاندن نیازمند هماهنگی قسمت‌های مختلف هستیم. اگر ناهماهنگی بطنی داشته باشیم، چلاندن انجام نمی‌شود؛ در نتیجه خون کمتری خارج خواهد شد.

پس ناهماهنگی بطنی می‌تواند باعث ایجاد نارسایی قلبی جدید یا تشدید نارسایی در بیماری با کاردیومیوپاتی زمینه‌ای شود.

برای درمان این LBBB و تنظیم زمان انقباض دیواره‌ی خارجی بطن چپ از CRT استفاده می‌کنیم. این ضربان ساز دارای یک لید برای بطن راست و یک لید برای بطن چپ است و با تحریک و انقباض هم زمان دو بطن فعالیت بطن چپ را بهبود می‌بخشد.

به این نوع از CRT که تنها فعالیت ضربان‌سازی دارد CRT-pacemaker یا CRT-P نیز می‌گویند.

یک نوع دیگر از CRT نیز وجود دارد که علاوه بر فعالیت ضربان‌سازی توانایی کاردیوورژن و دفیبریلاسیون را نیز دارد. این نوع که در واقع از ترکیب یک CRT ساده و ICD ساخته شده CRT-defibrillator یا CRT-D نام دارد.

پیام درس

تمرین درس

یک مقاله‌ی مروری عالی با عنوان Cardiac Implantable Electronic Devices در سال ۲۰۲۴ در NEJM چاپ شد. برای دسترسی رایگان به آن از طریق آیپی ایران به این لینک رفته و به عنوان تمرین یک نکته را از آن بنویسید.

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید