انسداد روده باریک – پاتوفیزیولوژی، اتیولوژی و سمیولوژی

بواسیر شایع است و اذیت می‌کند؛ اما بعید است که باعث مرگ و میر بشود. پارگی خودبه‌خودی روده باریک می‌تواند بکشد؛ ولی شایع نیست. انسداد روده باریک اما، هم شایع است و هم می‌تواند بکشد. شناختن این دسته از بیماری‌های شایع کشنده برای هر کسی که می‌خواهد کار بالینی انجام بدهد، واجب است.

انسداد روده باریک، از شایع ‌ترین دلایل بستری و مداخله جراحی در اورژانس است. کسی در امان نیست. از نوزاد تا پیر. هر سنی و هر فردی را می‌تواند درگیر بکند. چه سابقه بیماری خاصی داشته باشد و چه نداشته باشد. پس می‌بینیم که چقدر شناختن این بیماری، مهم است.

پاتوفیزیولوژی

روده باریک یک لوله‌ی چند متری است که در فضای داخل پریتوئن (صفاق) قرار گرفته است. هر عاملی که بتواند عبور عادی محتویات (غذا و ترشحات لوله گوارش و هوا) را در روده کوچک مختل کند می‌تواند عامل انسداد (obstruction) شود. تصور کنید روده باریک در نقطه‌ای و به هر دلیلی دچار انسداد شده است. ببینیم چه اتفاقاتی می‌افتد و واکنش طبیعی بدن برای رفع انسداد چیست.

اگر همین الان یک استتوسکوپ بر روی شکم بگذاریم، احتمالاً سر و صدای زیادی می‌شنویم. علتش افزایش انقباضات روده، چه قبل از انسداد (پروگزیمال به انسداد) و چه بعد از آن (دیستال به انسداد) است.

هوای بلعیده شده، غذا و ترشحات روده گوارش در پشت انسداد گیر می‌افتند. این محیط جدید، مناسب و مساعد تکثیر باکتری‌هاست. حرکت رو به جلو نیز نداریم. این حرکت روده یکی از مکانیسم‌های جلوگیری از تجمع باکتری‌ها در یک ناحیه است. پس رشد بیش از حد باکتری‌های فلور نرمال روده اتفاق می‌افتد (Bacterial Overgrowth). خود این باکتری‌ها نیز ممکن است گاز تولید بکنند و در نتیجه تجمع هوا، از قبل نیز بیشتر می‌شود.

گازِ حاصل از هوای قورت داده شده و فعالیت باکتری‌های آن ناحیه و هم‌چنین ترشحات سرریز شده به داخل روده باریک و غذای گیر کرده، باعث اتساع (Intraluminal Dilation) روده در آن قسمت می‌شود. همین مسئله باعثِ تورم شکم (Abdominal Distention) در بیمار می‌شود.

محتویات داخل روده، به دیواره آن فشار می‌آورند. به خاطر این فشار، در ابتدا وریدها و سیستم لنفاوی بسته می‌شود. از آن‌جایی که بین مویرگ و ورید اسفنکتری نداریم، بسته شدن ورید منجر به افزایش فشار داخل مویرگ می‌شود. در نتیجه خروج مایع از مویرگ‌ها و احتقان (Congestion) و متعاقباً ورم دیواره روده باریک (Intestinal Wall Edema) خواهیم داشت.

پس از این اتساع است که حرکات روده باریک کم شده و در نتیجه اگر الان به شکم گوش بدهیم، احتمالاً صداهای روده باریک کم شده است.

اگر این اتساع ادامه یابد، فشار داخل لومن روده بیشتر می‌شود و ممکن است به نقطه‌ای برسد که سرخرگ را نیز ببندد. اگر این اتفاق بیفتد، ایسکمی، نکروز و پرفوراسیون به وجود می‌آید.

متعاقب ایسکمی، متابولیسم به سمت بی‌هوازی رفته و اسیدوز لاکتیک به وجود خواهد آمد.

هم‌چنین کشیدگی دیواره روده یکی از علل داخل شکمی تهوع است و هر چقدر این انسداد پروگزیمال‌تر باشد، احتمالاً استفراغ علامت برجسته‌تری در فرد خواهد بود. استفراغ منجر به آلکالوز متابولیک می‌شود.

در این افراد، هایپوکالمی نیز دیده می‌شود. دقت کنیم که در هر لیتر از محتویات معده، حدود ۱۰ میلی‌مول پتاسیم وجود دارد. پس اگر یک لیتر استفراغ بکند، تنها ده میلی‌مول پتاسیم از دست می‌دهد. علت اصلی هایپوکالمی در استفراغ، از دست رفتن پتاسیم از معده نیست، بلکه آلکالوز متابولیک در این افراد، منجر به از دست رفتن پتاسیم از کلیه می‌شود.

در مواقعی ممکن است بافت مزانترِ نزدیک محل گرفتگی هم درگیر شود و به دور خود بپیچد. در این صورت خون‌رسانی به بافت آن ناحیه زودتر مختل می‌شود.

در انسداد، یک سمت بسته است و سمت دیگر (دهان یا مقعد) باز است. گاهاً مکانیسم انسداد به گونه‌ای است که به دلیل وجود انسداد در دو محل جداگانه، یک حلقه‌ی بسته در بخشی از روده‌‍‌ها به وجود می‌آید. حالا به جای یک سمت، دو سمت مسدود هستند به گونه‌ای که محتویات ناحیه‌ی به دام افتاده نه راهی به جلو و نه راهی به عقب دارند. این حالت را انسداد لوپ بسته (Closed Loop Obstruction) می‌نامیم. احتمال ایسکمی و نکروز بافتی روده در این حالت بیشتر است. برای درک بهتر شکل زیر را ببینید.

اتیولوژی

هر عاملی که بتواند اختلال در روند جریان محتویات روده ایجاد کند می‌تواند عامل انسداد روده باریک شود. این عامل می‌تواند یک انسداد مکانیکی باشد یا این‌که حرکت خود روده به یک علت غیر مکانیکی مختل شده باشد. به این حالت دوم که انسداد مکانیکی یافت نمی‌شود، انسداد عملکردی (Functional Obstruction) می‌گوییم.

در دسته‌ی انسداد مکانیکی، برای این‌که بتوانیم دلایل را به ذهن بسپاریم و بررسی کنیم، مشکلاتی را که باعث این عارضه می‌شود، در سه زیرگروه دسته‌بندی می‌کنیم:

۱. علت‌های خارجی (Extrinsic Cause) مثل هرنی (فتق) یا چسبندگی

۲. علت‌های داخلی (Intrinsic Causes) مثلاً بیماری التهابی روده که منجر به تنگی و انسداد شده است.

۳. علت‌های داخل لومن (Intraluminal Causes) مثل جسم خارجی در روده.

به طور عمده در کشورهایی که جراحی به میزان قابل توجه انجام می‌شود (همانند کشور خودمان)، دلیل اصلی انسداد روده باریک، ایجاد چسبندگی پس از جراحی (Adhesion Band) است. در کشورهایی که جراحی به میزان کم انجام می‌شود، فتق (هرنی) عامل اصلی انسداد روده باریک است.

در فتق‌ قسمتی از روده از دیواره‌ی شکم به بیرون نفوذ کرده و گیر می‌کند. هر چقدر این قسمت از روده مدت زمان بیشتری گیر کند، متسع‌تر شده و جا انداختن دوباره آن فتق سخت‌تر می‌شود و احتمال بروز ایسکمی در آن منطقه بیشتر است. البته فتق می‌تواند داخلی نیز باشد (Internal Hernia) که بعد از برخی از جراحی‌ها احتمالش وجود دارد.

از علت‌های دیگر که نسبتاً شایع است، می‌توان به سرطان‌ها و بیماری‌های التهابی روده اشاره کرد.

در جدول زیر، می‌توانید علل انسداد را مرور کنید.

دقت کنید که در بین دو بیماری التهابی روده، کرون است که روده باریک را درگیر کرده و منجر به انسداد می‌شود. هم‌چنین در مورد سرطان‌ها، آدنوکارسینوم اولیه روده باریک نادر است. منظورمان از سرطان، کارسینوماتوز شکم (Peritoneal Carcinomatosis) است که عمدتاً از تخمدان منشأ می‌گیرد. روده بزرگ، معده و پانکراس نیز می‌توانند کارسینوماتوز ایجاد کنند.

شکایت و علامت بیمار

یادمان باشد که وقتی چهارگانه (۱) درد شکم، (۲) تهوع و استفراغ، (۳) اتساع شکم و (۴) عدم دفع مدفوع و گاز وجود دارد، تشخیص بیمار انسداد است، تا وقتی خلاف آن ثابت شود (Unless Proven Otherwise).

در گرفتن شرح حال باید به دنبال هر چیزی که ریسک ابتلا به انسداد را بیشتر می‌کند، باشیم. حتماً در مورد سابقه‌ی جراحی قبلی و داروهایی که مصرف می‌کند،‌ به شکل دقیق بپرسیم. تجربه نشان می‌دهد که بیماران جراحی سزارین را جزئی از سابقه‌ی جراحی‌های خود نمی‌گویند. حتماً به شکل اختصاصی در مورد آن بپرسیم. هم‌چنین آپاندکتومی نیز وضعیت مشابهی دارد.

معمولاً درد از ناحیه‌ی اطراف ناف (Peri-umbilical) شروع می‌شود و بعد از اینکه حرکات دودی (Peristalsis) کم شد و شکم متسع باقی ماند، درد در کل شکم حس می‌شود.

اگر ناگهان الگوی درد عوض شد و یا تندرنس در قسمتی مشخص متمرکز شد، باید به پریتونیت فکر کنیم. مخصوصاً که اگر علائم حیاتی یا آزمایش‌ها نیز این فکر را تقویت کند (تاکی‌کاردی/تب/اسیدوز/لکوسیتوز).

دقت کنیم که دفع مدفوع و گاز ردکننده‌ی انسداد نیست. ممکن است انسداد کامل نباشد و فرد انسداد ناقص (Partial obstruction) داشته باشد. هم‌چنین در روده فرد، بعد از محل انسداد، قاعدتاً مقداری مدفوع و گاز وجود دارد و ممکن است پس از شروع علائم انسداد، دفع گاز و یا مدفوع به مدت ۱۲ الی ۲۴ ساعت از قسمت‌های بعد از انسداد ادامه داشته باشد.

معاینه‌ی فیزیکی

اگر بیماری با شک به انسداد به اورژانس مراجعه کرد، در بدو ورود، مثل هر بیمار دیگر به علائم حیاتی توجه می‌کنیم. در هنگام بررسی علائم حیاتی باید به این سؤال پاسخ بدهیم که آیا بیمار نشانه‌ای به نفع Hypovolemia دارد یا نه. افزایش ضربان قلب، تغییر فشار خون در وضعیت نشسته و خوابیده و یا کاهش دائمی فشار خون، از علائمی است که باید به آن توجه کنیم.

تب نیز اهمیت دارد. خشکی مخاط در فرد بزرگسال کمک‌کننده نیست. مخصوصاً این‌که برای عمده‌ی بیماران در اورژانس، بدون این‌که واقعاً نیاز داشته باشند اکسیژن می گذارند و می‌دانیم که اکسیژن مخاط‌ها را خشک می‌کند.  

بعد از آن به سراغ معاینه شکم می‌رویم. در ابتدا مشاهده می‌کنیم. در موارد حاد انسداد روده باریک انتظار اتساع شکم را در حدود ۶۰٪ بیماران داریم. اگر فرد اضافه وزن داشته باشد، این معاینه سخت‌تر می‌شود و قابل اعتماد نیست.

هر چه اتساع شکم بیشتر باشد، احتمالاً محل انسداد دیستال‌تر است. افرادی که در نواحی پروگزیمال انسداد دارند، اتساع کمتری داشته و استفراغ بیشتری دارند.

با وجود اصرار برخی از پزشکان، بررسی مدرسه پزشکی نشان می‌دهد چندان به صداهای شکم نمی‌توان اعتماد کرد. اگر صدا را بشنویم که ردکننده‌ی انسداد نیست؛ زیرا که ممکن است اوایل انسداد باشد که صدا بیشتر می‌شود. اگر هم نشنویم، معمولاً عمده‌ی ما زمان کافی را سپری نمی‌کنیم و تنها پس از چند ثانیه می‌گوییم صدایی شنیده نمی‌شد. به همین خاطر ما به این معاینه اتکا نمی‌کنیم.

اگر در لمس، فرد درد داشت و تشخیص اول ما به عنوان علت اتساع شکم تجمع گاز به خاطر انسداد است، به نظر مدرسه پزشکی، دلیلی برای دق شکم نیست؛ زیرا که دق خود باعث درد بیشتر خواهد شد و بیمار اذیت می‌شود.

اما اگر تشخیص واضحی برای اتساع شکم نداریم، می‌دانیم که اتساع ۶ دلیل دارد که معروف به 6F هستند:

• Feces
• Fluid
• Fat
• Flatulence
• Fetus
• Fatal growth (malignancy)

در این حالت است که دق و دیگر معاینه‌ها کمک می‌کند. روده‌ی متسع شده با هوا، صدای تمپان دارد. در مقابل بخشی که از مایع پر شده باشد، با صدای مات خود را نشان می‌دهد.

در لمس شکم باید به دنبال بیرون‌زدگی ناشی از فتق و در لمس عمیق به دنبال توده بگردیم.

انجام معاینه مقعدی هم اهمیت دارد. در این معاینه به دنبال این هستیم که رکتوم خالی است یا چیزی در آن لمس می‌شود (مدفوع و توده). هم‌چنین این‌که محتویات چسبیده به دستکش خونی هستند یا نه. وجود خون می‌تواند از پولیپ، تومور یا ایسکمی باشد.

یافته‌های آزمایشگاهی

چه آزمایش‌هایی در ابتدا درخواست کنیم؟

• Complete blood count
• BUN, Cr
• Na, K
• VBG
• PT, INR, PTT
• Beta-hCG

در CBC به علت هایپوولمی ممکن است Hemoconcentration وجود داشته باشد. البته که در آزمایش اول این موضوع را معمولاً متوجه نمی‌شویم و پس از احیا با مایعات و افت هموگلوبین است که متوجه آن خواهیم شد.

هم‌چنین لکوسیتوز می‌تواند وجود داشته باشد. این لکوسیتوز لزوماً به معنای عفونت نیست. پلاکت‌ها نیز ممکن است به عنوان یک واکنشگر فاز حاد بالا رفته باشند.

به علت هایپوولمی، نسبت به ‌BUN به Cr ممکن است بالای بیست شده باشد که نشان‌دهنده کمبود حجم است. هم‌چنین کراتینین در این‌جا برای دادن کانتراست تزریقی در هنگام تصویربرداری نیز، به ما کمک می‌کند.

در آنالیز گازهای خونی ممکن است اسیدوز یا آلکالوز ببینیم. هم‌چنین ممکن است نرمال باشد. دقت کنیم که نرمال بودن pH و بی‌کربنات و pCO2 رد‌کننده‌ی اختلال اسید یا آلکالوز نیست. در فردی که انسداد دارد، ترکیب اسیدوز لاکتیک با آلکالوز متابولیک ناشی از استفراغ، می‌تواند منجر به pH نرمال بشود.

پیام درس

• در خاطر داشته باشیم که انسداد روده باریک هم شایع است و هم می‌تواند کشنده باشد،‌ پس به موقع به آن شک کردن اهمیت ویژه‌ای دارد.
• یادمان باشد که وقتی چهارگانه درد شکم،‌ تهوع و استفراغ، اتساع شکم و عدم دفع مدفوع و گاز وجود دارد، تشخیص بیمار انسداد است مگر آنکه خلاف آن ثابت شود.
• علت انسداد می‌تواند مکانیکی باشد یا عملکردی. در انسداد مکانیکی، یک عامل ملموس روده را می‌بندد. در انسداد عملکردی، روده توانایی حرکت خود را از دست می‌دهد و عامل ملموس انسداد روده وجود ندارد.
• در انسداد مکانیکی، عامل یا مرتبط با خود روده است (Intrinsic) یا این‌که یک عامل بیرونی است (Extrinsic). مثال مهم حالت درونی، تنگی و انسداد در بیماری‌های التهابی روده است و مثال‌های مهم عامل بیرونی، چسبندگی و هرنی.
• البته حالت سومی هم وجود دارد که یک عامل غیرمرتبط به روده باریک از درون لومن باعث انسداد شده باشد. مثلاً یک جسم خارجی.
• هم‌چنین یادمان باشد که مهم‌ترین علت‌ها در عوامل عملکردی، اختلال الکترولیتی و ایلئوس بعد از عمل هستند.