تعریف و تشخیص آنافیلاکسی

آنافیلاکسی یک واکنش آلرژیک یا ازدیاد حساسیتِ سیستمیکِ تهدیدکننده‌ی حیات است که شکل معمول آن ظرف چند ثانیه تا چند دقیقه بعد از مواجه شدن (Exposure) با یک محرک آنافیلاکتیک (Anaphylactic Trigger) مثل دارو، غذا یا نیش Hymenoptera (پرده بالان مثل زنبور) ایجاد می‌شود.

تاریخچه

اصطلاح Anaphylaxis برای اولین بار در سال ۱۹۰۲ توسط Charles Richet و Paul Portier به کار برده شد. آنها می‌خواستند همانند پاستور که توانست مردم را علیه آبله (Smallpox) واکسینه کند، سگ‌ها را علیه سم شقایق دریایی (Sea Anemone Toxin) ایمن کنند.

بعد از گذشت ۲ الی ۳ هفته از واکسیناسیون اولیه‌ی سگ‌ها، آن‌ها در کمال تعجب متوجه شدند تزریق مکرر دوزهای کم و غیرکشنده‌ی سم شقایق دریایی، باعث مرگ سریع سگ‌ها می‌شود.

آن‌ها این پدیده را Anaphylaxis (Ana به معنی ضد (Anti) + Phylaxis به معنی محافظت)، نام‌گذاری کردند. چرا که برخلاف تصورشان واکسیناسیون با سم شقایق دریایی، به جای اینکه باعث ایمنی‌زایی شود، باعث مرگ سگ‌ها شد. Charles Richet برای این کار جایزه‌ی نوبل فیزیولوژی یا پزشکی را در سال ۱۹۱۳ دریافت کرد.

بحث را با دو کیس بالینی ادامه می‌دهیم.

کیس اول

خانمی ۳۷ ساله، بدون بیماری زمینه‌ای، با شکایت از یک راشِ قرمزرنگِ خارش‌دار که بلافاصله بعد از غذا خوردن در یک رستوران دریایی ایجاد شده، به اورژانس مراجعه کرده است.

او در گلویش احساس خارش می‌کند ولی مشکلی در نفس کشیدن، صحبت کردن و بلع ندارد. تورم لب و زبان، تنگی نفس، درد شکم، استفراغ یا تب ندارد.

در معاینه، علائم حیاتی او در محدوده‌ی طبیعی است. بی‌قرار به نظر می‌رسد و گردنش را می‌خاراند و واضحاً راش‌های برجسته‌ی خارش‌دار قرمزرنگ در سرتاسر گردن و تنه‌اش دارد.

صدایش نرمال است و لب و زبانش متورم نیستند. استریدور ندارد و ریه‌ها در سمع طبیعی هستند.

سوال ۱ : آیا تشخیص این بیمار آنافیلاکسی است؟ یا یک واکنش ازدیاد حساسیت ساده است که نیازی به اقدام فوری ندارد؟

کیس دوم

آقایی ۶۳ ساله توسط EMS به اتاق CPR که شما در آن حضور دارید، آورده می‌شود. او تا ۳۰ دقیقه قبل از رسیدن به بیمارستان سرحال بود و به همسرش گفت که احساس ضعف و سرگیجه دارد.

همسرش که متوجه حال بد او می‌شود و سریعاً با ۱۱۵ تماس می‌گیرد.

طی بررسی‌های تکنسین‌های اورژانس، GCS او ۱۳ بود و فشار خون سیستولیک ۷۲ میلی‌متر داشت. در سوابق بیماری‌ها، به جز فشار خون بالا، نکته‌ی دیگری ندارد.

درد قفسه‌ی سینه، تنگی نفس، تپش قلب، سردرد، درد کمر، تب، تهوع و استفراغ، اسهال و ملنا نداشته است.

بیمار به دلیل تکرر ادرار روز گذشته توسط پزشک خانواده ویزیت شده که برای وی داروی کوتری‌موکسازول تجویز شده است.

او طبق تجویز پزشک، یک ساعت پیش دارو را استفاده کرده است. در آمبولانس توسط EMS بعد از تعبیه IV line، یک لیتر سرم Normal Saline بصورت Bolus تزریق شده ولی در اورژانس فشار خون او همچنان هفتاد میلی‌متر جیوه است. بعد از تعبیه‌ی IV line دوم، Normal Saline تزریق می‌شود.

معاینه‌ی قلبی، ریوی و شکم نکته‌ی خاصی ندارد. در ECG و POCUS (Point-of-Care Ultrasound)، بجز بطن چپ هایپرداینامیک و Inferior vena cava که حالت Collapsed دارد، هیچ یافته غیرطبیعی قابل توجه دیگری ندارد.

سوال ۲‌: آیا Hypotension می‌تواند تنها یافته‌ در آنافیلاکسی باشد؟ چه اختلالاتی در تشخیص افتراقی Hypotension مقاوم به درمان قرار می‌گیرند؟

یافته‌های بالینی

در آنافیلاکسی بیماران با شکایات و علائم متنوعی مراجعه می‌کنند. شایعترین شکایات و علائم آنافیلاکسی شامل موارد زیر است:

درگیری پوستی و مخاطی که در حدود ۹۰٪ اپیسودها رخ می‌دهد و شامل کهیر سراسری، خارش و قرمزی، تورم لب، زبان و زبان کوچک، ادم پری اوربیتال (Periorbital Edema) یا قرمزی و تورم ملتحمه و Piloerection (سیخ شدن موهای بدن) است.

البته به دلیل اینکه ممکن است کهیر، قرمزی و خارش تا زمان مراجعه‌ی بیمار به شما رفع شده باشند، ضروری است که در مورد تغییرات پوستی در هنگام شروع واکنش سوال بپرسید.

درگیری تنفسی در حدود ۸۵٪ اپیزودها رخ می‌دهد که درنتیجه‌ی درگیری مجاری هوایی فوقانی و تحتانی ایجاد می‌شود و شامل آبریزش و احتقان بینی، عطسه، خارش گلو و کانال گوش، تغییر صدا، احساس بسته شدن گلو و خفگی، استریدور، تنگی نفس، wheeze یا سرفه است.

درگیری گوارشی در ۴۵٪ موارد رخ می‌دهد و شامل تهوع، استفراغ، اسهال یا درد شکم کرامپی و دیسفاژی است.

شکایات و علائم قلبی-عروقی هم در حدود ۴۵٪ موارد رخ می‌دهد و شامل هایپوتنشن، تاکی‌کاردی، سنکوپ، بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع، سرگیجه، درد قفسه‌ی سینه و نهایتاً در صورت عدم درمان، برادی‌کاردی و ایست قلبی است.

در آنافیلاکسی، خفگی بدلیل انسداد مجاری هوایی بزرگ و کوچک و نارسایی قلبی-عروقی می‌توانند منجر به مرگ شوند.

تشخیص

آنافیلاکسی یک تشخیص بالینی (Clinical Diagnosis) است و نباید درمان را برای تأیید توسط آزمایشگاه، به تأخیر انداخت. تشخیص بر اساس شکایات و علائم و همچنین توجه به سیر علائم است. این‌که قبل از شروع این علامت‌ها – از چند ساعت تا چند دقیقه قبل – مشغول انجام چه کارهایی بوده است.

در این‌جا می‌خواهیم این سؤال را جواب بدهیم که آیا Temporal Course (سیر زمانی علائم) و تشخیص من سازگار هستند؟

شناخت یافته‌های بالینی متنوع و غیرمعمول آنافیلاکسی برای استفاده از درمان مؤثر و نجات‌بخش آن یعنی Epinephrine و کاهش اتکای بیش از حد به داروهای خط دوم مثل Antihistamineها و Glucocorticoidها که نجات بخش نیستند، ضروری است.

معیارهای تشخیصی

سه دسته معیار تشخیصی (Diagnostic Criteria) برای آنافیلاکسی وجود دارد که این نشان از یافته‌های بالینی متنوع آن دارد. درصورت وجود هر کدام از سه دسته معیارهای زیر، آنافیلاکسی بسیار محتمل است:

معیارهای تشخیصی اول

شروع حاد بیماری (ظرف چند دقیقه تا چند ساعت) که شامل درگیری پوست، مخاط‌ها یا هر دو است (مثلاً کهیر سراسری، خارش یا قرمزی، تورم زبان، لب و زبان کوچک) و وجود حداقل یکی از موارد زیر:

1. مشکلات تنفسی (مثل تنگی نفس، Wheeze یا برونکواسپاسم، استریدور، کاهش PEFR، هیپوکسمی)
2. افت فشار خون یا وجود علائم و نشانه‌های اختلال خون‌رسانی بافت‌ها و اعضا (مثل هایپوتونی (Collapse)، سنکوپ، بی‌اختیاری)

توضیح: در اورژانس‌های ما معمولاً دستگاه لازم برای اندازه‌گیری Peak Expiratory Flow Rate یا PEFR در دسترس نیست. همان‌طور که می‌دانید این معیار برای حمله‌ی آسم نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد.

توجه داشته باشید که شکایات و علائم پوستی، در حدود ۹۰٪ حمله‌های آنافیلاکسی وجود دارند؛ در نتیجه این معیار در تشخیص بسیار کمک‌کننده است.

در معیارهای تشخیصی اول، وجود سابقه‌ای از مواجهه با ماده آلرژن ضروری نیست؛ اما وجود تظاهرات پوستی لازم است.

معیارهای تشخیصی دوم

وجود دو یا تعداد بیشتری از موارد زیر که به سرعت (ظرف چند دقیقه تا چند ساعت) بعد از مواجه شدن با یک آلرژن محتمل برای آن بیمار، ایجاد شود:

1. درگیری پوستی-مخاطی (مثلا کهیر جنرالیزه، خارش و قرمزی، تورم لب، زبان و زبان کوچک)
2. اختلال تنفسی (مثلا تنگی نفس، wheeze یا برونکواسپاسم، استریدور، کاهش PEFR، هیپوکسمی)
3. افت فشار خون یا وجود علائم و نشانه های اختلال خون‌رسانی بافت‌ها و اعضا (مثل هیپوتونی (collapse)، سنکوپ، بی اختیاری)
4. علائم و نشانه های گوارشی پایدار (مثل درد شکمی کرامپی، استفراغ)

نکته:‌ معیارهای تشخیصی دوم شامل ترکیب علائم گوارشی به اضافه‌ی علائم پوستی، علائم تنفسی و افت فشار خون است و در مواردی به کار می‌رود که بیماران با یک ماده‌ای که احتمالا برایشان آلرژن است، برخورد داشته‌اند.

معیارهای تشخیصی سوم

افت فشار خون بعد از مواجه شدن با یک آلرژن شناخته شده برای آن فرد (ظرف چند دقیقه تا چند ساعت).

افت فشار خون در بزرگسالان بصورت فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه یا افت فشار خون بیشتر از سی درصد نسبت به فشار خون پایه‌ی بیمار، تعریف می‌شود.

در نوزادان و کودکان، تعریف فشار خون پایین در هر سن متفاوت است (Age-specific) و البته مانند بزرگسالان به صورت کاهش فشار خون سیستولیک بیشتر از سی درصد نسبت به فشار خون پایه‌ی بیمار نیز تعریف می‌شود.

فشارخون سیستولیک پایین در اطفال در بازه‌های سنی مختلف:

• از ۱ ماهگی تا ۱ سالگی، فشار خون سیستولیک کمتر از ۷۰ میلی‌متر جیوه
• از ۱ تا ۱۰ سالگی، فشار خون سیستولیک کمتر از (۷۰ میلی‌متر جیوه + [۲ × سن])
• از ۱۱ تا ۱۷ سالگی، فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه (همانند بزرگسالان)

دقت کنید که معیارهای تشخیصی سوم برای تشخیص آن مواردی از حمله‌های آنافیلاکسی کاربرد دارد که درگیری فقط شامل یک ارگان باشد و بیماران پس از مواجه شدن با یک ماده‌ی آلرژن شناخته شده برای خودشان مراجعه کرده باشند (برای مثال هایپوتنشن یا شوک بعد از نیش زنبور).

در یک مطالعه شامل ۱۷۴ کودک و بزرگسال مراجعه کرده به اورژانس، با شکایت از واکنش های آلرژیک یا مشکوک به آنافیلاکسی، معیارهای بالا، حساسیت ۹۵٪ و اختصاصیت ۷۱٪ داشته است.

سیر زمانی

آنافیلاکسی به صورت معمول ظرف چند ثانیه تا چند دقیقه پیشرفت می‌کند و به ندرت ممکن است تا چند ساعت بعد از برخورد اتفاق افتد.

با این وجود آنافیلاکسی غیرقابل‌ پیش‌بینی است. می‌تواند خفیف باشد و بدلیل تولید مواد جبرانی در بدن (مثل اپی‌نفرین، آنژیوتنسین ۲، اندوتلین و سایر موارد) به طور خودبه‌خود رفع شود. از طرفی می‌تواند آنچنان شدید باشد که ظرف چند دقیقه به سمت اختلال تنفسی، قلبی-عروقی و نهایتاً مرگ پیش برود.

در شروع یک حمله‌ی آنافیلاکسی، پیش‌بینی شدت بیماری، میزان سرعت پیشرفت علائم و این‌که آیا بیماری به صورت خودبه‌خود و کامل رفع می‌شود یا اینکه بای‌فازیک یا طول کشیده می‌شود، تقریباً غیرممکن است.

به همین دلیل تزریق زودهنگام Epinephrine جهت جلوگیری از پیشرفت به سمت تظاهرات تهدیدکننده‌ی حیات ضروری است.

آنافیلاکسی می‌تواند ظرف چند دقیقه به مرگ ختم شود. در یک مطالعه شامل ۱۶۴ کیس آنافیلاکسی منجر به مرگ، میانگین زمان بین شروع علائم و ایست قلبی یا تنفسی در موارد آنافیلاکسی Iatrogenic (معمولاً ناشی از مواد، داروهای IV و contrast media) حدود ۵ دقیقه، در موارد آنافیلاکسی ناشی از نیش حشرات ۱۵ دقیقه و در آنافیلاکسی ناشی از غذا ۳۰ دقیقه بوده است.

آنافیلاکسی بای‌فازیک

آنافیلاکسی بای‌فازیک (Bipahsic anaphylaxis) به صورت بازگشت مجدد علائم، بعد از بهبودی واضح علائم اولیه‌ی حمله‌ی آنافیلاکسی بدون هیچ‌گونه مواجهه‌ی دوباره با علت ایجادکننده، تعریف می‌شود.

میزان واکنش‌های بای‌فازیک در مطالعات مختلف متفاوت بوده است (در بزرگسالان ۰.۴٪ و در اطفال ۱۴.۷٪) و میزان کلی آن حدود ۵٪ تخمین زده می‌شود. آنافیلاکسی بای‌فازیک به صورت معمول ظرف ۱۲ ساعت بعد از بهبودی علائم اولیه ایجاد می‌شود. هرچند موارد رخ داده تا ۷۲ ساعت بعد از بهبودی علائم اولیه نیز گزارش شده است.

یک علت برای بای‌فازیک بودن می‌تواند این باشد که غذا هم‌چنان در دستگاه گوارش وجود دارد، اما به علت واکنش اولیه و کاهش فشار خون، خون‌رسانی به دستگاه گوارش کم شده و برخوردی دیگر با آن غذا صورت نمی‌گیرد. پس از رفع آنافیلاکسی و هضم و جذب مجدد غذا، دوباره این اتفاق می‌افتد.

آنافیلاکسی طول‌کشیده و آنافیلاکسی تأخیری

آنافیلاکسی طول کشیده (Protracted anaphylaxis) بصورت یک واکنش آنافیلاکسی است که ساعت‌ها، روزها و در مواردی حتی هفته‌ها طول می‌کشد.

به صورت نادر آنافیلاکسی ممکن است به صورت تأخیری رخ بدهد (Delayed anaphylaxis) و علائم بعد از گذشت چندین ساعت از مواجهه با عامل آنافیلاکتیک، شروع شود.

در روند تشخیص چه تله‌هایی وجود دارد؟ (Diagnostic Pitfalls)

تشخیص آنافیلاکسی همیشه ساده نیست. الگوی درگیری ارگان‌های بدن متغیر است و ممکن است در بین افراد مختلف و همچنین در حمله‌های مختلف در یک فرد نیز متفاوت باشد. دلایل مختلفی برای Underdiagnosis و Under-report بودن آنافیلاکسی وجود دارد که می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• بعضی پزشکان وقتی که در بیماران هیپوتنشن یا شوک وجود ندارد، برای تشخیص آنافیلاکسی تعلل می‌کنند. اما باید توجه داشت که برای تشخیص آنافیلاکسی، وجود افت فشار خون در معیارهای تشخیصی اول و دوم الزامی نیست. درواقع بسیار مهم است که آنافیلاکسی را در مراحل اولیه و قبل از اینکه فرد وارد شوک شود تشخیص بدهیم، چرا که درصورت وجود شوک درمان آن دشوارتر می‌شود.
• گاهی ممکن است هایپوتنشن تشخیص داده نشود. مثلاً وقتی که طی وقوع یک حمله، فشار خیلی زود اندازه گیری شده و توسط Reflex Tachycardia، گشاد شدن عروق (کاهش Peripheral Vascular Resistance) جبران شده باشد. یا وقتی که فشار خون بعد از تزریق Epinephrine اندازه گیری شده باشد. یا زمانی که فشار خون توسط کاف با سایز نامناسب (کوچکتر) اندازه گیری شده باشد.
• برای کودکان و نوزادان بایستی از استانداردهای فشار خون مناسب سن خودشان استفاده شود.
• بسیاری از علائم بالینی دراماتیک که طی آنافیلاکسی در همراهی با هایپوکسی و هایپوتنشن ایجاد می‌شود اختصاصی نیستند؛ مثل تنگی نفس، استریدور، ویز، گیجی، کاهش هشیاری و بی‌اختیاری.
• علائم پوستی (مثل کهیر، خارش، قرمزی و آنژیوادم) که در تشخیص بیماری بسیار کمک کننده هستند، در حدود ۱۰ درصد موارد وجود ندارند یا تشخیص داده نمی‌شوند. ممکن است علائم و نشانه های پوستی در افرادی که H1 antihistamine مصرف می‌کنند وجود نداشته باشد. همچنین ممکن است افراد نتوانند بیان کنند که خارش دارند یا اینکه حین معاینه بطور کامل لباس‌های خود را بیرون نیاورده باشند یا در افرادی باشد که حین جراحی پوشانده شده‌اند.
• تشخیص آنافیلاکسی ممکن است در برخی شرایط بالینی یا شرایطی که تغییرات دراماتیک فیزیولوژیک در حال رخ دادن است (مثل همودیالیز، جراحی، زایمان) سخت باشد یا درنظر گرفته نشود. همچنین در شرایطی که فرد در برقراری ارتباط ناتوان است (مثلاً هوشیار نیست).
• آنافیلاکسی در فرد مبتلا به آسم، درصورت نادیده گرفتن یافته‌های پوستی یا سرگیجه که پیش‌زمینه‌ای برای شوک محسوب می‌شود، ممکن است با حمله‌ی آسم اشتباه گرفته شود.
• افرادی که اولین حمله‌ی آنافیلاکسی خود را تجربه می‌کنند ممکن است علائم آن را به خوبی نشناسند و این احتمال وجود دارد که علائم خود را به طور کامل بیان نکنند یا فقط روی علائم واضح و برجسته‌ی خود تمرکز کنند (بطور مثال در فردی که با استفراغ مراجعه می‌کند، درصورتی که بطور خاص پرسیده نشود، ممکن است خارش جنرالیزه‌ی قبل از استفراغ خود را گزارش نکند).
• همه ی مواردی که در بالا اشاره شده است ممکن است در برخی شرایط پیچیده تر شود و تشخیص آنافیلاکسی را چالشی‌تر کند: (۱) در فرد با بیماری نورولوژیک و یا مشکلات روانپزشکی، (۲) در کسانی که داروها یا موادی مصرف کرده‌اند که علائمشان را تخفیف می‌دهد (مثل مصرف H1 Antihistamines) یا قضاوت و هشیاری‌شان را مختل می‌کند (مثل اتانول یا داروهای روان گردان).

تست‌های آزمایشگاهی

همانطور که گفتیم آنافیلاکسی یک تشخیص بالینی است و درمان نباید برای تأیید توسط آزمایشگاه به تأخیر افتد.

هر زمان که در مورد علت علایم مشاهده شده شک داریم، بایستی درمان برای آنافیلاکسی شروع شود. گاهی تشخیص بالینی می‌تواند با اندازه‌گیری سطح Serum or Plasma Total Tryptase یا Plasma Histamine بصورت گذشته‌نگر تأیید شود.

با این وجود، نتایج تست‌های تریپتاز یا هیستامین به صورت فوری در دسترس ما نیست. برای اندازه‌گیری این دو مورد که مدیاتورهای بازوفیل و ماست سل هستند، ضروری است نمونه‌های خون، بلافاصله بعد از شروع علایم جمع‌آوری شود؛ چرا که بالارفتن سطح این مدیاتورها گذراست.

تشخیص افتراقی

حدود ۴۰ بیماری و شرایط دیگر را باید به عنوان تشخیص افتراقی آنافیلاکسی در نظر داشت. شایعترین اختلالات که در تشخیص افتراقی آنافیلاکسی قرار می گیرند شامل موارد زیر است:

Common disorders	Other respiratory events
Acute generalized urticaria and/or angioedema Acute asthma exacerbation Vasovagal syncope (faint) Panic attack/acute anxiety attack	Pulmonary embolism Pneumothorax Foreign body aspiration (especially in children) Vocal cord dysfunction Epiglottitis Hyperventilation
Cardiac events	Shock
Myocardial infarction Dysrhythmia Acute symptoms related to structural disorders (eg, aortic stenosis, hypertrophic cardiomyopathy)	Hypovolemic (eg, gastrointestinal bleed, ruptured ectopic pregnancy, ruptured aortic aneurism, systemic capillary leak syndrome) Cardiogenic Distributive (eg, sepsis, spinal cord injury) Obstructive (eg, pulmonary embolism, tension pneumothorax, cardiac tamponade)
Flushing	Postprandial syndromes
Perimenopause Carcinoid syndrome Autonomic epilepsy Medications Alcohol Medullary carcinoma of the thyroid Vancomycin flushing syndrome	Scombroidosis Anisakiasis Pollen-food allergy syndrome Food poisoning Caustic ingestion (especially in children)
Neurologic events	Nonorganic disease
Seizure Cerebrovascular event (stroke)	Munchausen syndrome Psychosomatic episode

پیام درس

می‌توانید معیارهای تشخیصی آنافیلاکسی را با الگوریتم زیر مرور کنید. یادمان نرود که قرار نیست همیشه علائم پوستی را ببینیم و یا بیمارمان فشارهای پایین داشته باشد.

تمرین

با توجه به موارد توضیح داده شده، نظرات خود را در مورد دو کیس بالینی مطرح شده بنویسید.