افزایش گلبول سفید یا لکوسیتوز | علل نوتروفیل زیاد

• امروز زایمان داشته و در آزمایش خون گلبول سفیدش حدود ۱۳ هزار در میکرولیتر است و نوتروفیل بالا دارد.
• سرفه می‌زند. تب دارد. نفسش تنگ شده و در آزمایش، گلبول سفیدش حدود ۲۲ هزار در میکرولیتر است و بیست هزار نوتروفیل (neutrophil) دارد.
• از دماغش خونریزی داشت که بند نمی‌آمد. یک آزمایش انجام دادیم. گفتند گلبول سفیدش ۲۱۰ هزار در میکرولیتر است.
• برای سرطان روده شیمی‌درمانی می‌شده. به او آمپول زیرپوستی داده‌اند. آزمایش داده و عدد WBC را ۲۳ هزار در میکرولیتر نوشته و جلوی Neut نوشته High.
• به خاطر پلاکت‌های پایین به او ۷۵ میلی‌گرم پردنیزولون داده‌اند. در آزمایش جدید پلاکت بالا آمده؛ اما گلبول سفیدش نیز حدود ۱۸ هزار شده است.
• فراموش کرده که امروز انسولین تزریق کند. شب با بی‌حالی و تهوع او را به اورژانس آوردند. قندش ۵۰۰ بود و اسیدمی داشت. گلبول سفیدش نیز ۲۲ هزار در میکرولیتر. هم نوتروفیل و هم باند بالا داشت.
• عرق کرده بود و قفسه سینه‌اش درد می‌کرد. یک قرص زیر زبانی گذاشت. کارساز نبود. به بیمارستان آمد. گفتند سکته قلبی کرده است. آزمایشش گلبول سفید حدود ۱۴ هزار در میکرولیتر داشت.

سخت‌ترین آزمایش‌ها برای تفسیر، آزمایش‌های رایج غیر اختصاصی هستند. تقریباً هر کسی که در بیمارستان بستری می‌شود، برایش CBC چک می‌شود و اولین پارامتر که در آن می‌بینیم، گلبول سفید (white blood cell یا WBC) است.

آزمایشی به شدت غیر اختصاصی که چه کاهش و چه افزایش آن، از علل غیرمهم تا مهم و کشنده را در برمی‌گیرد.

سختی تفسیر آزمایش‌های غیر اختصاصی این است که بدانیم در چه زمانی چشم‌پوشی آگاهانه (skillful neglect) انجام داده و چه زمانی آن‌ها را جدی بگیریم و آزمایش‌های بیشتری را درخواست دهیم.

در این نوشته به مکانیسم و علل کلی افزایش نوتروفیل می‌پردازیم و در نوشته‌هایی جداگانه به بقیه‌ی رده‌ها خواهیم پرداخت.

تعریف لکوسیتوز

لکوسیتوز (leukocytosis) به معنی وجود گلبول سفید (لکوسیت) بیشتر از میزان طبیعی در خون محیطی است. منظور از لکوسیت هر کدام از پنج نوع گلبول سفید خون است و اختصاصی برای هیچ کدام نیست.

در بیشتر آزمایشگاه‌ها، بازه طبیعی تعداد لکوسیت در بالغین بین ۴۴۰۰ الی ۱۱۰۰۰ سلول بر میکرولیتر است که از این میزان حدود ۶۰ الی ۷۰ درصد را نوتروفیل (neutrophil) تشکیل می‌دهد.

این بازه طبیعی (normal) همانند بسیاری از متغیرهای دیگر در پزشکی، از بررسی‌های اپیدمیولوژیک و رسم منحنی نرمال (نمودار زنگوله‌ای) در جمعیت و در نظر گرفتن بازه دو انحراف معیار از میانگین، به دست آمده است.

بنابراین بازه طبیعی برای تعداد لکوسیت باید فقط به عنوان یک راهنما استفاده شود و اتکای مطلق به آن می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

لکوسیتوز واقعی می‌تواند به علت افزایش هر کدام از پنج نوع گلبول سفید بالغ یا افزایش گلبول سفید نابالغ باشد:

• افزایش نوتروفیل یا نوتروفیلی با یا بدون رده‌های جوان‌تر مثل باند، متامیلیوسیت، میلوسیت و پرومیلوسیت
• افزایش لنفوسیت یا لنفوسیتوز
• افزایش ائوزینوفیل یا ائوزینوفیلی
• افزایش بازوفیل یا بازوفیلیا
• افزایش مونوسیت یا مونوسیتوز
• افزایش بلاست (سلول نابالغ) رده میلیوئیدی (میلوبلاست)
• افزایش بلاست (سلول نابالغ) رده لنفوئیدی (لنفوبلاست)
• افزایش بلاست رده مونوسیتی (مونوبلاست)

دقت کنیم که افزایش ائوزینوفیل، بازوفیل، مونوسیت و گاهی خود لنفوسیت آن‌قدر زیاد نیست که تعداد مطلق را زیاد کند. مثلاً بیمار یک گلبول سفید ۹ هزار در میکرولیتر دارد؛ اما می‌بینیم که ۵۰۰۰ عدد آن لنفوسیت بوده که غیر طبیعی است.

به همین خاطر خود را عادت بدهیم که در آزمایش‌ها حتماً به عدد مطلق (absolute count) نیز توجه کنیم. مثلاً برای نوتروفیل عدد مطلق آن یا absolute neutrophil count که با مخفف ANC نشان می‌دهیم، برایمان مهم است.

عادت کنیم که اعداد differential count را که به اختصار به آن diff گفته می‌شود، نیز ببینیم و صرفاً به عدد درصد توجه نکنیم. عدد مطلق (absolute count) را با ضرب کردن درصد در تعداد کل حساب کنیم. درصد می‌تواند نرمال باشد ولی عدد مطلق، کم یا زیاد باشد.

۴۵ درصد لنفوسیت نرمال است. اما ۴۵ درصد ۱۱ هزار که تقریباً ۵۰۰۰ لنفوسیت است، زنگ خطر است و باید بررسی شود.

در این درس به بررسی علل شایع‌تر لکوسیتوز که به خاطر افزایش نوتروفیل است، می‌پردازیم.

تفاوت لکوسیتوز و گرانولوسیتوز و نوتروفیلی

لکوسیتوز می‌تواند به علت افزایش هر کدام از رده‌های گلبول سفید باشد.

شایع‌ترین علت آن افزایش نوتروفیل است که به آن نوتروفیلی می‌گویند.

گرانولوسیتوز (granulocytosis) را معمولاً – با کمی بی‌دقتی – به جای نوتروفیلی به کار می‌برند. منظور از گرانولوسیت، گلبول سفیدی است که گرانول‌های اختصاصی دارد؛ یعنی نوتروفیل، ائوزینوفیل و بازوفیل.

پس با این‌که تقریباً عمده‌ی موارد گرانولوسیتوز به علت افزایش نوتروفیل است، اما این افزایش می‌توانید به خاطر ائوزینوفیل یا بازوفیل نیز باشد.

نوتروفیل و دینامیک طبیعی آن

نوتروفیل از یک سلول به نام common myeloid progenitor در مغز استخوان به وجود می‌آید. حدود یک هفته طول می‌کشد که از این سلول، یک نوتروفیل بالغ ساخته بشود.

مراحل ساخت نوتروفیل دغدغه‌ی این درس نیست؛ اما خوب است که نام دو رده‌ی قبل از نوتروفیل بالغ را در ذهن داشته باشیم. مرحله‌ی قبلی سلول band یا stabb است و یک مرحله قبل‌تر، متامیلیوسیت. در مورد این سلول‌ها در نوشته‌های دیگر صحبت می‌کنیم.

در مسیر بلوغ، هسته‌ی گرد کم کم به یک هسته‌ی کشیده و سپس چند قسمتی تبدیل می‌شود. به خاطر شکل متغیر هسته یک نوتروفیل بالغ (مثلاً سه قسمتی یا چهار قسمتی یا حتی تعدادی پنج قسمتی) به آن‌ها نام polymorphonuclear cells یا PMN نیز می‌دهند. poly به معنای چند و morph به معنای شکل و nucleus به معنای سلول است.

وقتی از عدد مطلق نوتروفیل (ANC) صحبت می‌کنیم، درصد باند را نیز باید حساب بکنیم. یعنی اگر فردی ۱۰۰۰۰ گلبول سفید در میکرولیتر داشته باشد که ۷۰ درصد آن نوتروفیل و ۲۰ درصد آن باند است، عدد مطلق نوتروفیل او ۹۰۰۰ می‌شود و نه ۷۰۰۰.

ساده‌سازی بیش از حد است که کار نوتروفیل را صرفاً به مبارزه با عوامل بیگانه تقلیل دهیم. این سلول‌ها به شکل کلی در التهاب، در ترمیم زخم، در remodeling بافت‌ها و … نقش دارند.

کلمه نوتروفیل (neutrophil) از دو قسمت neutr به علاوه phil ساخته شده است. قسمت اول به معنی خنثی است و پسوند phil به معنی تمایل یا دوست داشتن است. علت نام‌گذاری سلول‌های نوتروفیل، عدم تمایل شدید به یکی از دو رنگ اسیدی مثل ائوزین (بر خلاف ائوزینوفیل) یا بازی (بر خلاف سلول بازوفیل) است. سیتوپلاسم آن‌ها یک صورتی ملایم خنثی می‌شود.

نوتروفیلِ سه بعدی، در هنگام تهیه اسمیر خون محیطی در یک فضای دو بعدی به شکل زیر دیده می‌شود. سیتوپلاسم آن، همان‌طور که گفته شد، یک رنگ صورتی ملایم دارد و تمایل شدید به یکی از دو رنگ اسیدی یا بازی نیز نشان نمی‌دهد.

هسته نیز به خاطر وجود محتوای اسیدی (DNA)، به رنگ‌های بازی علاقه دارد و به سمت بنفش دیده شدن می‌رود.

نوتروفیل‌های موجود در عروق، فقط حدود پنج درصد از کل نوتروفیل‌های بدن را تشکیل می‌دهند. نیمی از این پنج درصد در خون شناورند و نیمی دیگر به دیواره‌ی عروق متصل هستند – مخصوصاً در ریه و طحال. به محض رسیدن پیام، آن‌ها آزاد شده و آماده‌ی انجام کار خود می‌شوند.

پنج درصد دیگر از نوتروفیل‌ها نیز در بافت‌های بدن (به جز مغز استخوان و عروق) قرار دارند.

به نوتروفیل‌هایی که به دیواره عروق متصل هستند، اصطلاحاً marginated pool یا جمعیت متصل به دیواره می‌گویند.

بقیه‌ی ۹۰ درصد در مغز استخوان هستند. اکثر نوتروفیل‌های مغز استخوان سلول‌های بالغ هستند – تقریباً ۷۵٪ آن سلول باند (band) و نوتروفیل است. بقیه نیز پیش‌سازهای نوتروفیلی هستند.

پس در حالت طبیعی، می‌توانیم بگوییم چهار جمعیت نوتروفیل داریم:

• جمعیت موجود در مغز استخوان (bone marrow pool) که حدود ۹۰ درصد هستند. از این میزان، حدود سه‌چهارم بالغ بوده و آماده به کار. یک چهارم نیز سلول پیش‌ساز و نابالغ.
• جمعیت موجود در بافت (tissue pool) که حدود ۵ درصد هستند.
• جمعیت شناور در خون (circulating pool) که حدود ۲/۵ درصد هستند.
• جمعیت متصل به دیواره عروق (marginated pool) که حدود ۲/۵ درصد هستند.

تعریف نوتروفیلی و مکانیسم آن

به افزایش تعداد نوتروفیل بیشتر از حدود ۷۷۰۰ در میکرولیتر (طبق آپتودیت)، نوتروفیلی (neutrophilia) گفته می‌شود که در اغلب موارد با لکوسیتوز همراهی دارد. البته این عدد برای بزرگسالان است. تعداد نوتروفیل در میکرولیتر خون محیطی در نوزادان تا ۲۵۰۰۰ الی ۳۰۰۰۰ و در کودکان تا ۸۵۰۰ می‌تواند طبیعی باشد.

البته دقیق‌ترین تعریف این نیست؛ اما تعریفی کاربردی (practical) است. دقیق‌ترین حالت، یک تعریف آماری است: این‌که بیشتر از ۲ انحراف معیار از میانگین نوتروفیل‌های آن فرد خاص، تعداد نوتروفیل‌ها بیشتر شود. واضح است که در بالین این تعریف – حداقل فعلاً – نمی‌تواند جایگاه داشته باشد.

افزایش در تعداد نوتروفیل‌ها می‌تواند به سرعت (ظرف دقیقه) رخ دهد که با چند مکانیسم صورت می‌گیرد:

• آزاد شدن نوتروفیل‌ها از ذخایر مغز استخوان که عواملی از جمله عفونت‌ها و مصرف کورتیکواستروئید می‌تواند باعث خروج آن‌ها از مغز استخوان شود.
• جدا شدن نوتروفیل متصل به جدار عروق که اصطلاحاً به آن demargination می‌گویند. کاتکول‌آمین‌هایی مثل اپی‌نفرین و هم‌چنین تحریک گیرنده‌های بتا، با این مکانیسم باعث افزایش تعداد نوتروفیل می‌شوند. شرایطی مانند فعالیت شدید و استرس به علت تحریک سمپاتیک می‌تواند به سرعت تعداد لکوسیت‌ها را تا دو برابر افزایش دهد (حتی در عرض چند دقیقه).
• افزایش تولید نوتروفیل‌ها که دو حالت اولیه و ثانویه دارد.

افزایش تعداد نوتروفیل ممکن است اولیه (primary) باشد. یعنی به خاطر یک مشکل در سلول‌های تولیدکننده‌ی نوتروفیل، تولید آن افزایش یافته باشد. مثلاً در نئوپلاسم‌های خون این اتفاق می‌افتد.

حالت بعدی، افزایش ثانویه (secondary) است. منظور از ثانویه، یعنی ثانویه به یک عامل خارجی مثل التهاب یا عفونت، این اتفاق افتاده است. به این حالت واکنشی یا reactive نیز می‌گویند. حالت ثانویه به مراتب شایع‌تر از حالت اولیه است.

نوتروفیلی کاذب

مثل هر تست دیگری، باید به علت‌های افزایش کاذب نوتروفیل (pseudo-neutrophilia) و به شکل کلی لکوسیتوز کاذب فکر کنیم. البته این خطا بیشتر به خاطر حضور گلبول قرمز هسته‌دار (nRBC) است که معمولاً به عنوان لنفوسیت گزارش می‌شوند و نه نوتروفیل.

دو حالت تجمع پلاکتی (platelet clump) و همچنین وجود کرایوگلوبولین (پروتئین‌های رسوب‌کرده بصورت WBC یا پلاکت شمارش می‌شوند) می‌تواند به عنوان نوتروفیل گزارش شده و باعث نوتروفیلی کاذب شوند.

دقت کنیم لزوماً این موارد نوتروفیل گزارش نمی‌شود؛ بلکه ممکن است به عنوان لنفوسیت گزارش شوند.

شیفت به چپ چیست؟

منظور از شیفت به چپ (shift to the left) یعنی این‌که سلول باند (سلولی که یک رده قبل از نوتروفیل بالغ است) و حتی سلول‌های جوان‌تر به خون محیطی بیایند.

در حالاتی که استرس شدید به مغز استخوان وارد می‌شود، رده‌های نابالغ مثل متامیلوسیت و حتی رده‌های نابالغ‌تر مثل میلوسیت نیز وارد می‌شوند.

علتی که به آن شیفت به چپ می‌گویند، به خاطر دستگاه‌های شمارش قدیمی است. شکل زیر را نگاه کنید:

نوتروفیل را با Seg که مخفف segmented بوده، نشان داده است. منظور از segmented این است که هسته آن چند قسمتی است و در نتیجه نوتروفیل بالغ است. یک رده اگر به سمت چپ برویم، به Stab یا باند می‌رسیم.

سمت چپ باند، Juven نوشته شده که مخفف نوتروفیل juvenile (جوان، نابالغ) است که نام دیگر متامیلوسیت است. یک رده‌ی دیگر به سمت چپ به میلوسیت می‌رسیم.

سلول باند و متامیلوسیت و میلوسیت، سمت چپ نوتروفیل قرار دارند. در نتیجه هنگامی که به سمت چپ حرکت می‌کنیم، یعنی این رده‌ها بیشتر شده است.

واکنش لکوموئیدی چیست؟

به حالتی که گلبول سفید بیش از ۵۰۰۰۰ در میکرولیتر شده (طبق آپتودیت) و یک شیفت به چپ – معمولاً همراه با رده‌های نابالغ‌تر از باند – داریم و این علت به خاطر سرطان خون نیست، واکنش لکوموئیدی leukemoid reaction می‌گویند.

ورود این رده‌های نابالغ‌تر ممکن است به حدی باشد که در نگاه اول با سرطان‌های خون اشتباه شود و یک واکنش شبه‌سرطانی داشته باشیم.

به همین دلیل هنگامی که تعداد رده میلوئیدی در خون زیاد است و رده‌های نابالغ نیز وجود دارد، به آن leukemoid reaction (واکنش شبه‌لوسمی) می‌گویند.

علل نوتروفیلی

مواردی که در زیر گفته می‌شود، هم‌پوشانی‌هایی دارند. نمی‌شود یک مرز محکم بین‌شان کشید. مثلاً استروئید هم باعث demargination (با کاهش adhesion molecules سلول‌های اندوتلیال) و هم باعث آزادسازی از مغز استخوان می‌شود.

اما به نظرمان این تقسیم‌بندی به داشتن یک چارچوب ذهنی (diagnostic schema) کمک می‌کند.

در ابتدا از علل ثانویه صحبت می‌کنیم.

عفونت

چه عفونت حاد و چه عفونت مزمن می‌تواند باعث افزایش نوتروفیل شود. در این حالت ممکن است شیفت به چپ (left shift) نیز ببینیم. البته شیفت به چپ مخصوص عفونت نیست و در سایر علل نیز دیده می‌شود.

هم‌چنین بعضی از عفونت‌ها مثل Clostridioides difficile، می‌توانند گلبول سفید را به بالای سی هزار در میکرولیتر و حتی بیشتر برسانند.

التهاب مزمن

سایتوکاین‌های گوناگونی در تحریک کردن مغز استخوان در هنگام التهاب نقش دارند. در این حالت معمولاً افزایش نوتروفیل از حالت‌های عفونی و التهاب حاد کمتر است و انتظار دیدن لکوسیتوز جدی را نداریم.

بیماری‌هایی مثل روماتیسم مفصلی، بیماری التهابی روده، هپاتیت مزمن، واسکولیت و استیل در این رده قرار دارند.

استرس

استرس به واسطه کاتکول‌آمین باعث demargination می‌شود و در عرض چند دقیقه ممکن است تغییرات قابل توجهی ایجاد کند.

• استرس روانی: حمله پانیک
• فعالیت و ورزش شدید
• تشنج: لکوسیتوز در febrile seizure لزوماً به معنی عفونت باکتریال نیست
• سوختگی، جراحی و تروما (به خصوص اگر با خونریزی همراه باشد)
• خونریزی حاد مثلاً خونریزی گوارشی
• کتواسیدوز (به خاطر هایپوولمی و فعال شدن سمپاتیک)

سیگار

سیگار یک علت شایع لکوسیتوز است که معمولاً با افزایش خفیف تعداد لکوسیت (تا ۲۵٪) همراه است ولی در مصرف شدید می‌تواند تا ۲ برابر افزایش یابد.

ممکن است تا ۵ سال بعد از ترک سیگار هم باقی بماند.

مکانیسم دقیق آن معلوم نیست؛ اما برخی تحقیقات به اثر سیگار به روی کاهش سرعت آپوپتوز نوتروفیل اشاره دارند.

انفارکتوس بافتی

انفارکتوس در هر بافتی می‌تواند منجر به لکوسیتوز به علت نوتروفیلی شود. می‌خواهد سکته قلبی باشد، می‌خواهد آمبولی ریه باشد یا نکروز روده (حتی قبل از عفونت آشکار).

داروها

گلوکوکورتیکوئیدها می‌توانند باعث لکوسیتوز شوند. این اثر آن‌ها وابسته به دوز است به‌ طوری‌ که در مصرف روزانه ۶۰ الی ۱۰۰ میلی‌گرم پردنیزولون، لکوسیتوز در حد حداکثر ۲۰ تا ۲۵ هزار در میکرولیتر مورد انتظار است. تعداد لنفوسیت‌ها و ائوزینوفیل‌ها ممکن است کاهش پیدا کند.

داروهای دیگر شامل موارد زیر است:

• اپی‌نفرین
• بتا آگونیست‌ها: استفاده برای تعویق زایمان
• لیتیم: افزایش ساخت G-CSF
• درمان با G-CSF مثلاً پس از شیمی‌درمانی

بدخیمی‌ها

انواع کنسر‌های هماتولوژیک و غیرهماتولوژیک می‌توانند علت افزایش نوتروفیل باشند.

در هر کدام از نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو مثل پلی سیتمی ورا و لوسمی میلوئیدی مزمن (chronic myeloid leukemia)، تعداد هر کدام از سه رده میلوئیدی، از جمله نوتروفیل‌ها ممکن است افزایش پیدا کند.

اگر تعداد نوتروفیل‌ها بیشتر از ۵۰ هزار در میکرولیتر باشد، بدخیمی‌های هماتولوژیک احتمال بیشتری پیدا می‌کنند. در این شرایط، افزایش تعداد بازوفیل‌ها هم می‌تواند تقویت‌کننده این تشخیص باشد.

کنسر‌های غیرهماتولوژیک مثل کنسر کلیه، مثانه و ریه هم از چندین راه ممکن است باعث لکوسیتوز و نوتروفیلی شوند.

مثلاً توموری به صورت نئوپلاستیک و با ساخت G-CSF باعث تحریک تولید نوتروفیل از مغز استخوان شود.

یا اینکه به دنبال متاستاز به مغز استخوان باعث ایجاد واکنش لکو اریتروبلاستیک (leukoerythroblastic reaction) شده و انواعی از سلول‌ها به درون خون محیطی وارد شوند.

در این وضعیت به دلیل ارتشاح سلول‌های بدخیم به درون مغز استخوان (اصطلاحاً وقوع فرآیند myleophthisic)، محیط داخلی مغز استخوان به هم می‌ریزد. در نتیجه سلول‌ها را نمی‌تواند تا زمان بلوغ کامل در خود نگاه دارد و گلبول‌های سفید نابالغ

یک تفاوت مهم leukemoid reaction و leukoerythroblastic reaction وجود رده‌های نابالغ RBC در واکنش لکواریتروبلاستیک است.

این وضعیت در انواع نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو، میلوفیبروز اولیه، بیماری‌های التهابی و عفونت‌هایی مثل سل می‌تواند اتفاق بیفتد.

حفظ کردن لیست سرطان‌های فوق کاری بیهوده است و توصیه نمی‌شود. مهم‌ترین علت ذکر این دلایل این است که در چارچوب ذهنی‌مان برای نوتروفیلی، قسمتی را نیز برای سرطان در نظر بگیریم که شامل دو قسمت سرطان‌های خون و غیر خون است.

بیماری‌های اندوکرین

انواعی از بیماری‌های اندوکرین مثل سندرم کوشینگ، طوفان تیروئیدی و کتواسیدوز دیابتی می‌توانند باعث لکوسیتوز شوند. پاتوفیزیولوژی دقیق آن خیلی شناخته شده نیست؛ ولی احتمالاً از طریق افزایش کاتکول‌آمین‌ها و گلوکوکورتیکوئید‌ها این اثر خود را می‌گذارند.

در کتواسیدوز به دلیل کاهش حجم داخل عروقی و رها شدن کاتکول‌آمین‌ها، L-selectin که در چسبندگی جمعیت لکوسیت‌های متصل به دیواره عروق می‌شد، down-regulate شده و این نوتروفیل‌ها وارد جریان خون می‌شوند. به همان دلیلی که با تجویز گلوکوکورتیکوئید و استرس‌ها، لکوسیتوز ایجاد می‌شود.

در کتواسیدوز لکوسیتوز خیلی اختصاصی نیست و فقط در صورت WBC بالای ۲۵۰۰۰ در هر میکرولیتر و یا باند سل بالای ۱۰٪ اهمیت پیدا می‌کند و در این حالت ما لکوسیتوز را به حساب عفونت می‌گذاریم.

در سندرم کوشینگ، در نتیجه‌ی افزایش میزان کورتیزول، میزان نوتروفیل‌های در گردش بیشتر می‌شود. قسمتی از این افزایش به خاطر demargination جمعیت متصل به دیواره عروق است و قسمتی دیگر به دلیل بالا رفتن میزان G-CSF. هم‌چنین در کوشینگ، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها و ائوزینوفیل‌ها هم می‌تواند دیده شود. هر دو اثر به خاطر افزایش استروئید است.

با این وجود در سندرم کوشینگ ریسک عفونت در فرد بیشتر می‌شود (همانند فردی که دائماً کورتون مصرف می‌کند). گلوکوکورتیکوئید‌ها تولید سایتوکاین‌ها را کمتر می‌کنند و به طور کلی پاسخ التهابی بدن به عفونت‌ها، مثل تب، سرکوب می‌شوند.

فقدان طحال

اسپلنکتومی با جراحی یا بصورت عملکردی (اتواسپلنکتومی در آنمی سیکل سل یا بیماری هایپواسپلنمی در سلیاک) یکی از علل لکوسیتوز است. طحال یک محل عمده margination نوتروفیل است. در فردی که اسپلنکتومی شده، انتظار داریم ظرف حدود یک روز تعداد نوتروفیل‌ها بین ۱۰ الی ۱۵ هزار افزایش یابد. این افزایش تا چند ماه یا حتی سال‌ها بعد ادامه دارد.

هم‌چنین فقدان طحال باعث می‌شود فرد واکنش‌های بیش از انتظاری نسبت به عفونت‌ها و التهاب‌ داشته باشد و نسبت به عفونت‌های معمولی leukemoid reaction (واکنش شبه‌لوسمی) رخ دهد.

در این افراد نوتروفیلی معمولاً در همراهی با ترومبوسیتوز و دیدن Howell-Jolly bodies یا RBCهای هسته‌دار اتفاق می‌افتد.

حاملگی و عوارض آن

تعداد نوتروفیل‌ها در طول حاملگی افزایش پیدا می‌کند. در سه‌ماهه سوم تا ۱۳۰۰۰ لکوسیت در میکرولیتر می‌تواند طبیعی باشد. به نظر می‌رسد که در حاملگی آپوپتوز نوتروفیل‌ها کندتر می‌شود.

در مشکلاتی مثل اکلامپسی نیز، لکوسیتوز دیده می‌شود.

تحریک مغز استخوان

دو حالت spillover leukocytosis (لکوسیتوز سرریزی) و rebound leukocytosis (لکوسیتوز برگشتی) در این دسته قرار می‌گیرد.

به دنبال تخریب محیطی RBC یا پلاکت، مغز استخوان تحریک به ساخت بیشتر سلول می‌شود. مغز استخوانی که حالت عادی ۹۰ درصد نوتروفیل دارد، حالا به جنب و جوش افتاده است. در میان آزادسازی پلاکت یا گلبول قرمز، کمی نیز نوتروفیل به خون سرریز می‌کند. به این حالت لکوسیتوز سرریزی (spillover leukocytosis) می‌گوییم.

این حالت در هنگام همولیز یا ITP به وجود می‌آید.

حالت بعدی، برگشت مغز استخوان به وضعیت طبیعی خودش بعد از سرکوب بودن است. به این حالت لکوسیتوز برگشتی (rebound leukocytosis) می‌گوییم. مثلاً به دنبال شیمی‌درمانی، مغز استخوان یک مهار موقت دارد. پس از آن تعداد گلبول سفید ممکن است زیاد شود.

مونوسیتوز (تعداد مونوسیت بیشتر از ۵۰۰ در میکرولیتر) هم در این شرایط می‌تواند دیده شود و یکی از اولین نشانه‌های بازگشت عملکرد مغز استخوان است.

علل ژنتیکی (ارثی و اکتسابی)

چند بیماری که نادر هستند در این دسته قرار می‌گیرند:

• Hereditary Neutrophilia: این بیماری به خاطر جهش فعال‌کننده در گیرنده G-CSF است.
• Chronic Idiopathic Neutrophilia: از نامش مشخص است که علت آن مشخص نیست. نمونه مغز استخوان در این بیماران طبیعی است.
• Down Syndrome: علت لکوسیتوز به وجود آمدن یک جهش در ژن GATA1 است. این ژن یکی از تنظیم‌کننده‌های ساخت سلول‌های خونی بوده که جهش آن منجر به لکوسیتوز به همراهی رده نابالغ (بلاست) در خون محیطی می‌شود.
• Leukocyte Adhesion Deficiency: در انواع این بیماری جمعیت متصل به دیواره عروق (به خاطر معیوب بودن پروتئین‌های اتصال‌دهنده) وجود ندارد.
• Familial Cold Urticaria

نوتروفیلی را عجولانه قضاوت نکنیم

رابین کالگرو (Robin Colgrove)، متخصص بیماری‌های عفونی، یک مقاله‌ی خواندنی در NEJM با عنوان «اما تعداد گلبول سفیدهایم …» نوشته است (+).

دغدغه‌ی او بسیار بجاست و این‌که صرفاً بر اساس عدد گلبول سفید، یک مشکل همانند عفونت را نتیجه‌گیری می‌کنیم، منطقی نمی‌داند.

به عبارت دیگر، می‌خواهد بهای بیش از حد دادن به یک آزمایش غیراختصاصی را کمی بزداید.

در جایی از مقاله به زیبایی با این استعاره می‌گوید:

این‌که بخواهیم بر اساس عدد گلبول سفید بگوییم یک نفر مریض است، همانند این است که بخواهیم سلامت یک شهر را از روی تعداد اتومبیل‌های در خیابان‌ها تخمین بزنیم.

پیام درس

تمرین درس

ما از تجربه‌های همدیگر بسیار یاد می‌گیریم. به بیمارانی که در ذهن‌تان است یا برایتان تعریف کرده‌اند مراجعه کنید. یکی از مواردی را که بیمار لکوسیتوز داشت و در ابتدا تصور می‌شد که به خاطر عفونت است ولی علتش موردی دیگر بود، توضیح دهید.

برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید