سندرم دم اسب و آنوریسم آئورت بزرگ‌شونده | دو اورژانس درد کمر

درد کمر (در کنار سردرد) از شایع‌ترین شکایات بیماران در هنگام مراجعه به پزشکان در سرتاسر دنیاست. اغلب این دردها نیازمند ارزیابی پاراکلینیک خاصی نیستند و حتی بدون درمان ویژه هم، خود به خود بهتر می‌شوند (حدود ۹۵ درصد).

دسته کوچک‌تری از دردها (حدود ۵ درصد) نیازمند ارزیابی بیشتری هستند. در همین دسته، تشخیص‌هایی هم وجود دارند که یافتن‌شان اهمیت خیلی زیادی دارد؛ چرا که نیازمند اقدام جراحی اورژانسی هستند.

کنار گذاشتن این تشخیص‌های اورژانسی، باید جزئی از ارزیابی همه بیماران با شکایت کمردرد باشد و تشخیص ندادنشان فاجعه‌بار است. دقت کنید که رد کردن یک تشخیص لزوماً به معنای استفاده از یک تست آزمایشگاهی یا رادیولوژی نیست. بلکه شرح حال و معاینه فیزیکی نیز به این امر کمک می‌کنند و می‌توانند کافی باشد.

شاید گفتن آن واضح باشد اما بهتر است گاهی به خودمان یادآوری کنیم که نباید اورژانس‌‌ها را با تشخیص‌هایی که نباید از قلم بیفتند (به عبارت بهتر: do NOT miss) اشتباه بگیریم.

تشخیص‌هایی که در دسته دوم جای می‌گیرند به مراتب بیشتر از دسته‌ اول هستند.

برای مثال در مبحث درد کمر، زمانی که مردی جوان (زیر چهل سال) با شکایت از درد کمر به ما مراجعه می‌کند باید حتماً به متاستاز سرطان بیضه (germ cell tumors) هم فکر کنیم و بیضه‌ها را معاینه کنیم. با این حال این موارد را، علی‌رغم اهمیت زیادشان، جزء اورژانس‌ها طبقه‌بندی نمی‌کنیم.

درد کمر، دو اورژانس مهم دارد:

سندرم دم اسب (cauda equina syndrome یا CES)
آنوریسم گسترش یابنده عروقی (expanding vascular aneurysm)

همچنین علاوه بر این دو وضعیت، درد کمر‌ ناشی از تروما (ایجاد شکستگی) هم ممکن است نیازمند توجه و درمان اورژانسی باشد که با توجه به اینکه مواجهه ما با بیماران ترومایی در فضا و شرایطی متفاوت است، در این نوشته بحث نمی‌شود و در نوشته‌ای دیگر بحث می‌شود.

در ادامه در مورد دو تشخیص اورژانسی‌ اشاره شده و اینکه چه زمانی به آن‌ها شک بکنیم، توضیح می‌دهیم.

سندرم دم اسب

تحت فشار قرار گرفتن (compression) نخاع و اعصاب نخاعی از مواردی است که می‌تواند منجر به درد کمر شود. سندرم دم اسب یا cauda equina syndrome یا CES هم از همین جنس است.

از آناتومی به یاد دارید که پس از تمام شدن نخاع، گروهی از اعصاب، در امتداد نخاع و در طول کانال مهره‌ای با یکدیگر حرکت می‌کنند که به‌ دلیل شباهث ظاهری، به آن‌ها دم اسب (cauda equina) می‌گویند.

این ساختار می‌تواند توسط عوامل مختلفی فشرده شود که شامل موارد زیر است (ولی محدود به این‌ها نیست):

فتق دیسک بین مهره‌ای در خط وسط (midline disc herniation)، که عمدتاً در L4/5 یا L5/S1 رخ داده و شایع‌ترین علت است
بدخیمی‌ها (neoplasia)
آبسه اپی‌دورال (epidural abscess)
هماتوم (hematoma) مثلاً ثانویه به انجام پونکسیون نخاعی (lumbar puncture یا LP)
شکستگی‌ها
تنگی کانال نخاعی (lumbar spinal stenosis) که علتی نادر به حساب می‌آید

هر یک از این عوامل می‌توانند با اثر فشاری به ریشه اعصاب آسیب رسانده و بیمار را علامت‌دار کنند.

شکایت‌ها و علائم

CES تظاهرات بالینی متنوعی دارد و هیچ‌کدام از شکایت‌ها و علائم حساسیت یا اختصاصیت ۱۰۰٪ ندارند. به همین دلیل است که در مطالعات انجام شده، فاصله‌ی بین اولین تظاهر بیماری تا تشخیص آن، به طور میانگین ۱۱ روز است.

بیشتر اوقات، اولین شکایت این بیماران درد است. سپس علامت‌های حرکتی (motor) حسی (sensory) ایجاد شده و در آخر نیز علامت‌های مربوط به اختلال در عملکرد مثانه و روده ایجاد می‌شود.

شکایت‌ها و علائم این سندرم در یک طیف قرار می‌گیرد و به صورت زیر است:

تغییر یا کاهش احساس ادرار
تمایل کمتر به ادرار کردن یا کاهش جریان ادرار
اختلال عملکرد جنسی
بی‌حسی ناحیه زین اسبی (saddle area)
درد رادیکولار دو طرفه (یا یکطرفه)
ضعف حرکتی در اندام‌های تحتانی
بی‌اختیاری ادرار و مدفوع (هرکدام به تنهایی یا به صورت همزمان)
کاهش تون اسفنکتر رکتوم
نبود انقباض ارادی مقعد

این شکایت‌ها و علائم، به ترتیب مشخصی ایجاد نمی‌شوند و همین است که تشخیص را با چالش مواجه می‌کند.

درد، اولین علامت سندرم دم اسبی است و مهم‌ترین علامت‌ تشخیصی آن ‌احتباس ادراری (urinary retention) به همراه بی‌اختیاری سرریزی ادرار (overflow incontinence) است.

تشخیص‌های افتراقی این سندرم به شامل موارد زیر است:

میلیت عرضی حاد (acute transverse myelitis)
سندرم مخروط نخاعی (conus medullaris syndrome)
سندرم گیلن باره (guillain-barré syndrome)

تشخیص قطعی با انجام MRI ناحیه لومبوساکرال صورت می‌گیرد.

سندرم دم اسب یک اورژانس جراحی ستون فقرات بوده و نباید در انجام اقدامات تشخیصی فوری و درخواست مشاوره اورژانسی تعلل کنیم.

آنوریسم‌های گسترش یابنده عروقی

انواع آنوریسم‌های عروقی و مخصوصاً آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm یا AAA) می‌توانند علتی کشنده برای درد کمر باشند. در اغلب موارد بیمار شکایت یا علامتی دیگری به جز درد کمر هم دارد، ولی ممکن است درد کمر تنها شکایت بیمار باشد.

علامت‌های آنوریسم را دو حالت باید بررسی کنیم:‌ اگر آنوریسم پاره شده باشد (ruptured aneurysm) و اگر آنوریسم پاره نشده باشد.

در صورت پارگی آنوریسم، تریاد کلاسیک این شرایط، به صورت درد شکم، شوک و درد کمر بوده و وجود هر سه بسیار تشخصی است اما باید به خاطر داشته باشیم فقط تعداد محدودی از بیماران (در حدود ۲۰ درصد) با این تریاد مراجعه می‌کنند.

در صورت پاره نشدن آنوریسم، مهم‌ترین علامت تشخیصی آنوریسم عروقی، وجود یک توده ضربان‌دار در معاینه شکم است. بیماران نیز ممکن است با شکایت از این‌که در شکم‌شان ضربان قلب حس می‌کنند، بیایند.

Pulsatile abdominal mass in a 67 y.o ex-smoker male

علاوه بر این در سمع شکم، Bruit نیز می‌تواند شنیده شود.

این توده در ۵۰ تا ۷۵ درصد بیماران وجود دارد و بسیار به تشخیص کمک می‌کند. از بین سایر علامت‌های همراه که به ما در رسیدن به این تشخیص کمک می‌کنند می‌توان به درد شکم، تنگی نفس و سرفه اشاره کرد.

بعد از شک به این تشخیص، سونوگرافی شکم، و اگر بیمار از نظر همودینامیک پایدار باشد، سی‌تی اسکن شکم با کنتراست وریدی کمک کننده است.

دقت کنیم که تشخیص آنوریسم بدون کنتراست وریدی نیز ممکن است. در صورت شک، بیمار را به خاطر منع دریافت کنتراست از یک مدالیته تشخیصی عالی محروم نکنیم.