در نوشته‌ی قبل به بررسی عوارض مختلفی که در مسمومیت و اوردوز با ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای ایجاد می‌شد، پرداختیم. موضوع درس کنونی، بررسی‌های تشخیصی و اقدامات درمانی برای مسمومیت با این داروهاست.
لازم به ذکر است که در تعدادی از بیماران مسمومیت، شرح حالی از نوع و تعداد دارویی که فرد مصرف کرده است نداریم؛ یا به علت افت هوشیاری و نبود اطلاعات، یا به علت عدم همکاری بیمار. در این موارد کار تشخیص و درمان دشوارتر است.
بررسی تشخیصی
نوار قلب
با توجه به ریسک بالای آریتمی در بیماری که TCA مصرف کرده است، گرفتن چندین‌باره‌ی نوار قلب حتی در صورت طبیعی بودن نوار قلب اولیه، ضروری است.
به توصیه آپتودیت هر یک ساعت باید نوار قلب تکرار شود که در عمل این موضوع در شرایط بیمارستان‌های ما دشوار است و امکان‌پذیر نیست. بهتر است بر اساس میزان دارویی که مصرف شده ، زمانی که از مصرف دارو گذشته است و این‌که در نوار قلب اولیه چه یافته‌هایی وجود دارد، در مورد فاصله‌ی زمانی گرفتن نوار قلب بعدی تصمیم بگیریم.
انتظارمان این است که در ۶ ساعت اول پس از خوردن دارو در نوار قلب علامت‌های خود را نشان بدهد. شایع‌ترین یافته‌ی نوار قلب در مسمومیت با TCA، تاکی‌کاردی سینوسی است.
بهتر است در بیماران بدحال که نوار قلب نخست آنها علامت خاصی ندارد، هر ۲ ساعت نوار قلب بگیریم. اگر در نوار قلب یافته‌ای بود که نیاز به درمان فوری داشت، نوار را پس از درمان تکرار کرده و مجدداً در مورد فاصله‌ی نوار بعدی تصمیم می‌گیریم.
یادمان نرود که طبیعی بودن نوار، رد کننده‌ی اختلال جدی نیست. بیمار ممکن است ناگهان بدحال شده و دچار دیس‌ریتمی خطرناک شود.
دقت کنیم که تاکی‌کاردی سینوسی یافته‌ی با اهمیتی نیست. ولی لازم است تشخیص‌های افتراقی که ممکن است در همراهی با مسمومیت رخ داده باشد را، مد نظر داشته باشیم: اتفاق‌هایی مثل هایپوولمی، هایپوکسی، اسیدوز، بی‌قراری، هایپرترمی و تشنج. در صورتی که تاکی‌کاردی تنها به دلیل مسمومیت با ضد افسردگی سه حلقه‌ای باشد، درمان خاصی برایش انجام نمی‌دهیم.
تاکی کاردی سینوسی حتی تا یک هفته بعد از اوردوز با سیکلیک آنتی دپرسنت‌ها هم می‌تواند دیده شود.
هم‌چنین به یاد داریم که اندازه‌گیری Terminal 40 ms QRS Axis Deviation دشوار است و به جای آن به نشانه‌های جایگزین می‌پردازیم که S عمیق در لید یک، Terminal R در لید aVR (بیشتر از ۳ خانه کوچک) و نسبت R به S در aVR (بیشتر از ۰/۷) بود. اما آیا این یافته‌ها نیاز به درمان اختصاصی دارند؟ اگر که QRS پهن نشده باشد، خیر.
پس در نوار قلب، حتماً به دنبال QRS پهن می‌گردیم و اگر QRS در لید‌های اندامی بیشتر از ۱۰۰ میلی‌ثانیه (دو و نیم خانه کوچک) بود، درمان اختصاصی را شروع می‌کنیم که در ادامه گفته خواهد شد.
یافته‌های نوار قلب که به نفع مسمومیت با TCA هستند به تفصیل در درس قبلی بحث شد. قبل از ادامه‌ی مطالعه آنها را با شکل زیر مرور کنیم:
آزمایش‌های درخواستی و دیگر بررسی‌ها
معمولاً آزمایش‌های درخواستی اولیه برای ارزیابی بیمارانِ مسموم کمی گسترده‌تر از دیگر بیماران است. از آن‌جایی که نارسایی در هر عضوی در نهایت خود را با کاهش سطح هشیاری نشان می‌دهد، باید حواسمان به این موضوع باشد. هم‌چنین بیماری‌های زمینه‌ای و مصرف هم‌زمان (Co-Ingestion) باعث می‌شود در درخواست آزمایش‌ها کمتر سخت‌گیری کنیم.
پیشنهاد می‌کنیم که این لیست را درخواست کنیم:
- CBC
- BUN and Cr
- Na, K, Ca, P, Mg
- BS with Bedside Glucometry
- AST, ALT, ALP, Bilirubin (T and D), INR, PTT, Albumin
- CPK and LDH
- Urinalysis
- VBG
- Urine Drug Test
- ECG
- CXR
اما دلیلمان برای موارد فوق چیست؟
لیست آزمایش فوق برای مسمومیت با TCA، اختصاصی نیست. این لیست را برای کلیه‌ی بیماران مسموم توصیه می‌کنیم. دقت کنیم که در شرایط مسمومیت، معمولاً شرح حال به درستی و به سرعت در دسترس نیست. معمولاً نیاز به اقدامات تهاجمی یا اقدامات فوری نیز وجود دارد. به همین خاطر دانستن وضعیت عملکرد کبد و کلیه بسیار کمک‌کننده است.
رابدومیولیز نیز از شایع‌ترین یافته‌ها در بخش مسمومیت بوده که در این صورت، AST, LDH, CPK، فسفر و پتاسیم افزایش یافته و کلسیم کم می‌شود.
همولیز نیز با داروهای فراوانی دیده می‌شود و در صورت LDH و AST افزایش یافته (بدون افزایش CPK) باید به آن فکر کرد.
آزمایش آنالیز ادرار (UA) به تشخیص هر دو مورد فوق کمک می‌کند.
بین VBG و ABG، پیشنهاد ما VBG بوده زیرا تفاوت چندانی در شرایط مسمومیت با TCA ندارند، مگر این‌که برای فرد Intubation انجام شده و تحت تنفس با دستگاه باشد. تفاوت pH در این دو، حداکثر ۰/۰۴ است و به نظر می‌رسد که VBG کافی خواهد بود. البته در برخی از مسمومیت‌ها که PaO2 (میزان اکسیژن خون شریانی) برایمان اهمیت دارد، به سراغ ABG خواهیم رفت.
هم‌چنین در بخش مسمومیت، CXR و ECG جزئی از بررسی اولیه همه‌ی بیماران است و به نوعی کمک‌حال ما برای معاینه فیزیکی هستند. در مسمومیت با TCA که دیگر نوار قلب از الزامات است.
علت انجام CXR این است که به دلیل کاهش هشیاری، استفراغ مکرر و تشنج، شیوع Aspiration Pneumonia بسیار زیاد است. هم‌چنین ARDS نیز از عوارض جدی در بخش مسمومیت است.
یادمان باشد که لکوسیتوز، یافته‌ی بسیار شایعی است و الزاماً به معنای عفونت نیست و باید در کنار سایر یافته‌ها تفسیر شود.
سطح دارو و تست ادراری
اندازه گیری سطح پلاسمایی TCA در مراکز ما در دسترس نیست. کمکی هم در درمان نمی‌کند؛ زیرا اندیکاسیون درمان اختصاصی نیست.
بنابراین چنین چیزی درخواست نمی‌دهیم.
اما یادمان باشد که در Urine Toxicology Screen که به شکل روتین توسط کیت ادراری چک می‌شود، بررسی TCA وجود دارد. این تست‌ها به شکل کیفی انجام می‌شود نتیجه‌ی آن صرفاً مثبت یا منفی گزارش می‌شود.
شرح حال، برایمان مهم‌تر از این تست‌ها است؛ زیرا هم مثبت کاذب و هم منفی کاذب دارند.
هم‌چنین یادمان باشند که تست‌های کیفی مثبت فقط نشان‌دهنده‌ی استفاده از دارو هستند و اطلاعاتی در مورد اوردوز آن نمی‌دهند. حتی اگر دارو در دوز درمانی مصرف شود، می‌تواند باعث مثبت شدن تست کیفی شود.
مهم‌ترین علت مثبت کاذب این تست‌ها داروهای زیر هستند:
- دیفن هیدرامین
- سیپروهپتادین
- کاربامازپین
- کوئتیاپین
- هیدروکسی زین
- داروهای دسته فنوتیازین مثل کلرپرومازین
برای دسترسی به ادامه این مطلب لطفا در سایت عضو/وارد شوید.
