Papaver somniferum plant

تریاک یا اپیوم و مشتقات آن: شیره و سوخته و دیگر مواد مخدر

هلن، دختر زئوس، در داخل شرابی که می‌نوشیدند، یک داروی جادویی می‌ریزد. دارویی که همه‌ی اندوه‌ها را ببرد و همه‌ی بیماری‌ها را به فراموشی بسپارد. دارویی غم‌زدا که نامش ناپنتی (Nepenthe) بود.

ناپنتی در یونانی یعنی رها از غم (Free from Sorrow). برخی از صاحب‌نظران معتقدند که این دارو همان تریاک بود. ماده‌ای که در این درس می‌خواهیم به آن بپردازیم.

ماده‌ای که در کشور ما، مسمومیت با آن بیداد می‌کند. از نوزاد تا پیر را درگیر کرده. زن و مرد نیز نمی‌شناسد.

بعضی مسمومیت‌ها از دغدغه‌های کشور ما هستند. تریاک یا اپیوم و مشتقات آن و متانول از این دسته هستند. آن‌ها را باید خوب بشناسیم.

این بحث که چرا این مواد باعث اعتیاد می‌شوند، مفصل است و در درس‌‌های جداگانه به آن می‌پردازیم. اما فعلاً در همین حد بگوییم که حتی بین صاحب‌نظران نیز در مورد نحوه‌ی به وجود آمدن و بهترین راه درمان توافق وجود ندارد. برای مثال به دو جمله زیر که عنوان دو مقاله به فاصله تقریباً ۱۵ سال است نگاه کنید:

فعلاً در نخستین درس، به ترمینولوژی و انواع ترکیبات می‌پردازیم.

ترمینولوژی

ریشه تریاک به کلمه Theriac یا Theriaca برمی‌گردد. این کلمه در یونانی به معنای جانور وحشی (Beast) است. به نظر می‌رسد از آن به عنوان پادزهر گزیده‌شدن توسط حیوانات وحشی استفاده می‌کردند. به همین دلیل در فارسی نیز تریاک یا تریاق به معنای پادزهر بوده است (فرهنگ عمید).

در اشعار شاعران نیز به این معنا به کار رفته است.

مثلاً حافظ می‌گوید (غزل شماره ۳۰۰):

اگر تو زخم زنی به که دیگری مرهم
وگر تو زهر دهی به که دیگران تریاک

یا سعدی می‌گوید (غزل شماره ۵۸۹):

الغیاث از تو که هم دردی و هم درمانی
زینهار از تو که هم زهری و هم تریاکی

تریاک (اپیوم) از گیاه خشخاش (Papaver somniferum) به دست می‌آید (از تیغ زدن به کپسول). رنگ آن از قهوه‌ای روشن تا تیره می‌تواند باشد و قوام خمیری دارد. آلکالوئیدهایی مانند مورفین و پاپاورین در تریاک وجود دارد.

گیاه خشخاش (Papaver somniferum) (منبع).

به عنوان کادر درمانی که در ایران مشغول به کار است، بهتر است با تریاک و فرآورده‌های آن آشنا باشیم. بارها پیش می‌آید که بیمار به پزشک و پرستار می‌گوید سوخته می‌خواهم یا شیره می‌خواهم. هم‌چنین محصولات صنعتی مثل متادون نیز وجود دارد. به این جنس از سؤال‌ها می‌خواهیم در این درس پاسخ بدهیم:

  • شیره چیست؟ سوخته چیست؟
  • شیره چطور درست می‌شود؟ سوخته چطور درست می‌شود؟
  • شیره را می‌کشند یا می‌خورند؟ سوخته را چه کار می‌کنند؟
  • متادون چه فرقی با تریاک دارد؟

تریاک، شیره و سوخته

هر مثقال تریاک معادل حدود 4.5 گرم و هر گرم معادل پنج نخود است. دقت کنیم که تریاک می‌تواند خالص نباشد. مثلاً در کشور ما به طور شایع برای افزایش وزن تریاک آن را با مواد مختلفی مانند سرب ترکیب می‌کنند که خود می‌تواند منجر به مسمومیت با سرب شود. به دلیل ناخالص بودن تریاک در ایران در هر بیمار معتاد به تریاک، شیره یا سوخته که درد مزمن شکم، آنمی، نوروپاتی و افزایش کراتینین یا اسید اوریک داشته باشد باید به مسمومیت با سرب شک کرد.

تریاک هم به شکل خوراکی و هم به شکل استنشاقی (کشیدنی یا دود کردن یا تدخین) مصرف می‌شود. برای کشیدن آن از وسایلی مانند وافور، سیخ و سنگ و قُل‌قُلی استفاده می‌‌کنند. وافور یک قسمت کروی به اسم حقه دارد که در آن یک سوراخ ریز وجود دارد. کنار این سوراخ ریز مقداری تریاک و ذغال داغ می‌گذارند که باعث ذوب شدن آن و تولید دود می‌شود که این دود را استنشاق می‌کنند. با انجام این کار سوخته تریاک در حقه جمع می‌شود.

انواع وسایلی که در کشیدن تریاک استفاده می‌شود.

از جوشاندن سوخته تریاک با آب، شیره بدست می‌آید. سوخته به روش خوراکی و شیره به روش خوراکی یا استنشاقی مصرف می‌شود. علائم سوء مصرف و Overdose با تریاک و شیره و سوخته تفاوتی ندارد.

تفاوت Opium و Opiate و Opioid

سه کلمه‌ی Opium، Opiate و Opioid به طور رایج به جای هم بکار برده می‌شود.

به تریاک که از گیاه خشخاش بدست می‌آید Opium گفته می‌شود. پس اپیوم همان تریاک است. اپیوم شامل آلکالوئیدهایی مانند کدئین، مورفین و پاپاورین است. هر آلکالوئیدی که از گیاه خشخاش بدست می‌آید Opiate نامیده می‌شود. پس، اپیات به مشتقات طبیعی اپیوم گفته می‌شود.

به مخدرهای نیمه‌ساختگی (Semisynthetic) مانند هروئین (Heroin) و انواع ساختگی (Synthetic) مانند متادون، فنتانیل و مپریدین (پتیدین) Opioid گفته می‌شود. هر سه دسته به گیرنده‌‌های اپیوئید (Opioid Receptors) متصل می‌شوند و از این طریق اثرات خود را می‌گذراند.

مخدر

سؤال دیگری در این‌جا به وجود می‌آید. آیا همه‌ی این سه دسته مخدر هستند؟

مخدر در لغت‌نامه‌ی دهخدا یعنی «بی‌حس و سست‌کننده‌ی اندام». مخدر ترجمه Narcotic است. ریشه‌ی یونانی نارکوتیک به بی‌حس کردن (Make Numb) برمی‌گردد. هر سه دسته‌ی اپیوم، اپیات و اپیوئید، جزئی از مخدرها هستند.

در ادامه درس می‌خواهیم به بررسی مختصر ترکیبات مخدر موجود در ایران بپردازیم.

انواع مخدرهای موجود در ایران

هروئین یا دی استیل مورفین (Di-Acetyl-Morphine)

هروئین یک مخدر نیمه‌ساختگی یک آگونیست خالص اپیوئید است. این ماده اصطلاحاً یک Prodrug است. یعنی در بدن به سرعت متابولیزه شده و مورفین تولید می‌کند و مورفین به خاطر نفوذ بالایش به داخل سیستم عصبی مرکزی، اثر خود را می‌گذارد. حواسمان باشد که Overdose آن بیشتر از بقیه‌ی مخدرها باعث ARDS می‌شود.

هروئین خورده می‌شود، کشیده می‌شود، تزریق می‌شود، به شکل شیاف گذاشته می‌شود و هم‌چنین اسنیف (تو دماغی یا استعمال از بینی) نیز می‌شود.

به سرعت به هروئین تحمل (Tolerance) ایجاد شده و فرد مجبور است دوز مصرفی را بالا ببرد.

متادون (Methadone)

متادون هم نیز یک آگونیست طولانی‌اثر اپیوئید است. حواسمان باشد که به خاطر این اثر طولانی، باعث می‌شود بیمارانی که دچار مسمومیت با متادون شده‌اند تا 72 ساعت نیاز به درمان داشته باشند. از متادون به عنوان درمان جایگزین در افراد معتاد به اپیوئید و نیز به عنوان ضد درد برای دردهای مزمن استفاده می‌شود.

علاوه بر این مسمومیت با متادون باعث طولانی شدن QT (با اثر مهاری بر کانال پتاسیم) نیز می‌شود. هم‌چنین یادمان باشد که متادون در افراد مبتلا به نارسایی کلیه، نسبت به مورفین ارجح است.

تریاک و شیره و سوخته نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند.

قرص متادون.

ترامادول

ترامادول هم اثرات اپیوئیدی و هم اثرات سروتونرژیک دارد. این ماده هم در دوز درمانی (Therapeutic) و هم در Overdose می‌تواند به تشنج منجر شود که این نکته در درمان مسمومیت با ترامادول اهمیت خاصی دارد و درمان آن را با درمان مسمومیت سایر مخدرها متفاوت می‌کند.

همان‌طور که می‌دانید درمان مسمومیت با مخدرها تجویز نالوکسان (Naloxone) است که در درسی جداگانه به آن می‌پردازیم. اما در مسمومیت با ترامادول شیوه درمان متفاوت است؛ زیرا استفاده از نالوکسان باعث پایین آمدن آستانه تشنج در مسمومیت با ترامادول می‌شود. تنها در دو مورد ایست تنفسی (Respiratory Arrest) و کاهش مداوم اشباع اکسیژن (O2 Saturation) به کمتر از 90 درصد در این بیماران از نالوکسان استفاده می‌کنیم.

قرص ترامادول ۱۰۰ میلی‌گرمی.

دیفنوکسیلات و لوپرامید

دیفنوکسیلات (Diphenoxylate) و لوپرامید (Loperamide) نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند که در اسهال به عنوان Anti Motility agent استفاده می‌شوند. می‌دانید که افرادی که از اپیوم و مشتقاتش استفاده می‌کنند، از یبوست شاکی هستند و از عوارضی است که به آن تحمل ایجاد نمی‌شود. به همین خاطر از این خاصیت به عنوان درمان اسهال استفاده می‌شود.

در خارج از ایران، لوپرامید به عنوان «متادون مرد فقیر» (The Poor Man’s Methadone) نیز شناخته می‌شود. البته به خاطر مراکز ترک اعتیاد و در دسترس بودن متادون در ایران، کم‌تر پیش می‌آید که در کشور ما، کسی به جای متادون به سراغ لوپرامید برود.

هم‌چنین یادمان باشد که قرص‌های دیفنوکسیلات موجود در بازار حاوی آتروپین نیز هستند. آتروپین به دو علت اضافه می‌شود: نخست این‌که می‌دانیم آتروپین خاصیت آنتی‌کولینرژیکی دارد و در نتیجه خودش حرکت دستگاه گوارش و متعاقباً اسهال را کم می‌کند. دلیل دوم استفاده از آتروپین این است که افراد از مصرف زیاد آن خودداری کنند. خواص آنتی‌کولینرژیک آتروپین باعث می‌شود در دوزهای بالا، استفاده از این دارو، ناخوشایند باشد و احتمال سوء مصرف را کم بکند.

دیفنوکسیلات پس از جذب تبدیل به متابولیت قوی‌تری به اسم دیفنوکسین می‌شود که خطرناک است. در مسمومیت با دیفنوکسیلات به دلیل وجود آتروپین در ابتدا تظاهرات بالینی مسمومیت آنتی‌کولینرژیک غالب است و سپس تظاهرات مسمومیت اپیوئیدی در فاز دوم مسمومیت دیده می‌شود.

بوپرنورفین یا B2

بوپرنورفین (Buprenorphine) یا B2 یک آگونیست نسبی (Partial) اپیوئید است و استفاده آن در افراد معتاد به مخدر باعث Withdrawal می‌شود. قرص‌های زیرزبانی آن در ایران موجود است و به اسم قرص B2 شناخته می‌شود. قرص زیرزبانی سابوکسون هم همان بوپرنورفین است.

برای جلوگیری از سوء استفاده افراد معتاد از این قرص به آن نالوکسان هم اضافه می‌کنند.

مسمومیت (Overdose) با بوپرنورفین به دلیل آگونیست نسبی بودن آن نسبت به سایر اپیوئیدها کمتر منجر به سرکوب مرکز تنفس می‌شود.

مپریدین (پتدین یا Pethidine)

داروی مپریدین (Meperidine) در ایران با نام تجاری پتیدین معروف است و در خارج از ایران با نام تجاری دمرول (Demerol). مپریدین نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه (CKD و ESRD) به دلیل ایجاد تشنج پتیدین منع مطلق مصرف (Absolute Contraindication) دارد. در افراد با فعالیت کلیوی سالم نیز در صورت مسمومیت با پتیدین به دلیل تجمع متابولیت آن در معرض ایجاد تشنج هستند.

مپریدین (Meperidine) که با نام تجاری پتیدین شناخته می‌شود.

دکسترومتورفان و کدئین

دکسترومتورفان و کدئین نیز آگونیست خالص اپیوئید هستند. کدئین به شکل ترکیبی با استامینوفن یا آسپرین موجود است که نوع رایج آن در ایران استامینوفن/کدئین (حاوی 10 میلی‌گرم کدئین) است. شربت‌های Expectorant نیز دارای 10 میلی‌گرم کدئین در هر 5 میلی‌لیتر هستند. این دوز از کدئین کم است؛ به طوری که دوز کدئین در استامینوفن/کدئین حتی از دوز استاندارد ضد سرفه آن نیز کمتر است. بنابراین در مسمومیت با این ترکیب‌ها تظاهرات مسمومیت با استامینوفن از تظاهرات مسمومیت اپیوئیدی غالب‌تر است.

اکسی کدون (Oxycodone)

اکسی‌کدون (Oxycodone) در ایران موجود است و در بیمارانی که سرطان پیشرفته و متاستایک، به خصوص درمان دردهای شدید ناشی از متاستاز به استخوان، استفاده می‌شود.

اکسی‌کدون.

فنتانیل (Fentanyl)

فنتانیل از قوی‌ترین (Potent) مخدرها است که هم در بیهوشی کاربرد دارد و هم به عنوان ضد درد.

داروهای دیگر

هایدرومورفون (Hydromorphone)، پروپوکسیفن (Propoxyphene) و هایدروکدون (Hydrocodone) را در ایران نداریم.

هم‌چنین استفاده از انواع تزریقی نورجیزک و تمجیزک، بر خلاف گذشته که بطور شایع استفاده می‌شد، در حال حاضر شایع نیست و استفاده از متادون جایگزین آن شده است.

منبع برای مطالعه بیشتر:

۱. کتاب تشخیص و درمان مسمومیت‌های حاد، اثر دکتر حسین صناعی‌زاده، ویرایش دوم.

۲. سم‌شناسی بالینی و مسمومیت‌ها – تشخیص و درمان، اثر دکتر فخرالدین تقدسی‌نژاد.

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.
اسکرول به بالا