a patient with constitutional symptoms

شکایات و علائم سرشتی یا Constitutional | تعریف تب و خستگی و دیگر علائم

چهل و شش سال داشت و در این چهل و شش سال به یاد نداشت که چندان به پزشک مراجعه کرده باشد. اما چهل و شش روز اخیر بود که درد کمر امانش را بریده بود.

کم غذا می‌خورد. نه این‌که بخواهد و نتواند؛ بلکه اشتها نداشت. لباس‌هایش در همین چهل و شش روز برایش گشاد شده بود. هر چقدر که می‌خوابید، باز هم حس خستگی داشت. این چند روز، تب نیز اضافه شده بود.

درد آن‌قدر زیاد شده بود که دیگر راه نمی‌توانست برود.

او را به اورژانس آوردند.

تصور کنید فردی با شکایت تب مداوم، خستگی غیرقابل توجیه، تعریق شبانه و کاهش وزن قابل توجه به شما مراجعه کرده است. این شکایت‌ها که ممکن است بیمار آن‌ها را در کنار شکایت اصلی بیان کند، ذهن ما را به چه سمتی می‌برد؟

این علائم به‌ظاهر متمایز که در پزشکی آن‌ها را تحت عنوان شکایات و علائم سرشتی یا constitutional sign and symptoms می‌شناسیم می‌توانند نشانه‌های اولیه یک بیماری جدی باشند. از یک عفونت باکتریایی ریه مانند سل تا انواعی از سرطان‌ها مانند لنفوم.

قبلاً در درس سمیولوژی فرق بین sign و symptom را توضیح دادیم و گفتیم که چرا ترجیح می‌دهیم symptom را شکایت ترجمه کنیم و sign را علامت.

ما در ادامه، معمولاً به شکل خلاصه‌تر علائم سرشتی می‌نویسم؛ اما صحیح این است که بگوییم شکایات و علائم سرشتی. چون برخی از آن‌ها ذهنی و برخی عینی هستند.

در سیستم پیچیده بدن انسان، علائم سرشتی نقش پیام‌دهنده‌های کم سر و صدایی را بازی می‌کنند که واکنش بدن را به بیماری‌ها و اختلالاتی که فراتر از یک مشکل موضعی هستند، نشان می‌دهند.

دیکشنری پزشکی دورلند نیز معنی constitutional را این‌گونه بیان می‌کند:

Affecting the whole constitution of the body; not local.

پس این علائم معمولاً درگیری گسترده‌تر بدن را در مقابله با یک وضعیت پاتولوژیک نشان می‌دهند.

بیماری آرتریت روماتوئید را در نظر بگیرید، جایی که درد مفاصل به عنوان تظاهر اصلی است و اغلب در کنارش علائم سرشتی نیز وجود دارد. بدن در تلاش برای مبارزه با وضعیت این بیماری، علامت‌هایی را نشان می‌دهد که از نواحی خاص این بیماری، یعنی مفاصل، فراتر می‌رود.

حتی بعضی عفونت‌های مزمن مانند ایدز (HIV/AIDS) نیز ممکن است با علائم سرشتی خود را بروز دهند و بر تأثیر وسیع و سیستمیک این وضعیت بر بدن تأکید کنند.

بر سر علائمی که به عنوان constitutional symptoms and signs می‌شناسیم توافقی قطعی (consensus) وجود ندارد. اما به‌طور کلی موارد زیر جزو علائم و شکایات سرشتی در نظر گرفته می‌شوند:

  • بی‌حالی، ضعف و خستگی غیرقابل توجیه
  • تب
  • تعریق شبانه
  • کاهش یا افزایش وزن ناخواسته
  • کاهش اشتها و کاشکسی
  • خارش
  • تهوع
  • درد ماهیچه‌ای یا استخوانی ناتوان‌کننده
  • اختلال در خواب

باید توجه داشته باشیم که لزوماً همه بیماران تمام این موارد را از خود نشان نمی‌دهند. پس علائم سرشتی یک دسته مشخص از علامت‌ها نیست و بیمار ممکن است تنها یک یا دو مورد از موارد بالا را داشته باشد.

در ادامه این علائم را کمی دقیق‌تر بررسی می‌کنیم.

خستگی

خستگی یا fatigue یکی از شایع‌ترین شکایت‌ها در پزشکی است. یکی از شکایت‌هایی است که با بیماری‌های متعددی همراه است؛ از بیماری‌های نورولوژیک گرفته تا انواع اختلالات روان.

خستگی یک حالت ذهنی است. اصطلاحاً subjective است و خود فرد است که احساس می‌کند ظرفیت انجام فعالیت‌های فیزیکی و ذهنی‌اش کمتر شده. اوست که احساس سستی و فرسودگی می‌کند و انرژی کافی ندارد.

یک فرد خسته، در شروع یا حفظ فعالیتِ ذهنی یا فیزیکیِ داوطلبانه، علی‌رغم استراحت کافی، مشکل دارد.

کدام یک از ما تا به حال به دلیل یک عفونت خفیف خودمحدود شونده دچار این علامت نشده است؟ تقریباً همه آن را تجربه کرده‌ایم.

اما خستگی معمولاً زمانی توجه فرد را جلب می‌کند و او را به پیش پزشک می‌کشاند که یا علت آن مشخص نباشد، یا آن‌طور که انتظار می‌رفته رفع نشده یا این‌که خیلی شدید باشد.

چون خستگی subjective است، در ابتدا باید مطمئن شویم تعریف بیمار از خستگی با تعریفی که در ذهن ماست یکی باشد.

خستگی را باید از ضعف عضلانی (muscle weakness) افتراق بدهیم. اکثر بیمارانی که از خستگی شکایت دارند، وقتی قدرت عضلانی (muscle strength) آن‌ها در معاینه ارزیابی می‌کنیم، واقعاً ضعفی ندارند.

خستگی هم‌چنین با خواب‌آلودگی (somnolence) متفاوت است. خواب‌آلودگی در زمینه‌ی اختلال خواب و بیداری ایجاد می‌شود.

خیلی از افراد هم تنگی نفس فعالیتی (dyspnea on exertion) را با واژه خستگی بیان می‌کنند.

بیماران ممکن است از کلمه خستگی برای توصیف هر یک از این علائمی که گفتیم استفاده کنند. باید با شرح حال دقیق این موارد را از یک‌دیگر افتراق بدهیم.

تب

تب (fever) هم شکایت است و هم علامت. یا بیمار خودش از تب شکایت می‌کند یا ما با ترمومتر متوجه تب می‌شویم.

نمی‌خواهیم خیلی به جزئیات تعریف و مکانیسم‌های آن در این درس بپردازیم، اما ذکر این نکته مهم است که تعریف تب بسیار متنوع بوده و رفرنس‌های گوناگون، اعداد متفاوتی را برای آن عنوان می‌کنند.

هم‌چنین دمای بدن در افراد متفاوت است. جنس، سن، نژاد، وجود برخی بیماری‌ها، این‌که در چه فصلی از سال هستیم و در چه ساعتی از روز دما را اندازه می‌گیریم، همگی حائز اهمیت هستند.

علاوه بر این بسته به این‌که از چه راهی (دهانی، مقعدی و …) دما را اندازه می‌گیریم، تعاریف متفاوت می‌شوند.

دمای مرکزی بدن (core body temprature) میانگین بین ۳۶/۵ تا ۳۷/۵ درجه سانتی گراد است. اما چون اندازه‌گیری مستقیم دمای مرکز بدن امکان‌پذیر نیست، از راه‌های دیگر آن را تخمین می‌زنیم.

طبق تعریف کتاب اصول طب داخلی هریسون تب به صورت دمای دهانی بیشتر از ۳۷/۷ درجه سانتی‌گراد تعریف می‌شود.

به طور کلی دمای مقعد بالاتر از دهان است. چیزی حدود ۰/۴ درجه سانتی‌گراد. کتاب نلسون تب را به صورت دمای رکتال بیشتر‌مساوی ۳۸ درجه سانتی‌گراد تعریف می‌کند.

شاید بیشترین توافق در تب در تعریف تب خیلی بالا باشد. برای آن اصطلاح دیگری به نام هایپرپایرکسی (hyperpyrexia) تعریف می‌شود که به صورت تب بیشتر از ۴۱/۵ درجه سانتی‌گراد است.

در تب، دمای بدن بالاتر از حد طبیعی است و هم‌زمان نقطه تنظیم (set point) هیپوتالاموس به عنوان تنظیم‌کننده دمای بدن نیز افزایش می‌یابد. دقیقاً شبیه این است که ترموستات آب‌گرمکن را در دمای بالاتری تنظیم کنیم.

با این افزایشِ نقطه‌ تنظیم، نورون‌های قسمت‌هایی از هیپوتالاموس فعال شده و دستور تنگ شدن عروق دست و پا را مخابره می‌کنند. با این وازوکانستریکشن عروق محیطی، گرمای کمتری از دست می‌دهیم و خون به سمت مرکز بدن هدایت شده و دمای مرکزی را بالا می‌برد. این زمانی است که احساس سرما می‌کنیم.

اگر این گرمایی که به دلیل هدایت خون از عروق محیطی بدن به مرکز بدن ایجاد می‌شود کافی نباشد، بدن با ایجاد لرزش (shivering) در عضلات، گرما تولید می‌کند. در این مواقع ما می‌توانیم با پتوی بیشتر از بیرون گرما تولید کرده و با کمک به بدن برای تولید گرما این لرز را کمتر کنیم و در نتیجه گرمای کمتری از دست بدهیم.

از این‌جا متوجه می‌شویم که اصطلاح ”تب و لرز” از نظر تقدم و تأخر اشتباه است. صحیح‌تر این است که بگوییم ”لرز و تب”.

درست است که اکثر کسانی که دمای بدنشان افزایش می‌یابد، تب (fever) دارند. اما همان‌طور که هر گردی گردو نیست، هر افزایش دمایی هم به معنی تب نیست. تب را باید از هایپرترمی و گرمازدگی نیز افتراق دهیم. در نوشته‌ای دیگر به این تفاوت می‌پردازیم.

تعریق

انسان عرق می‌کند. همان‌طور اسب، میمون و اسب آبی.

هر موجودی این توانایی را ندارد.

تعریق، عملکرد طبیعی بدن در راستای تنظیم دما و جلوگیری از افزایش آن است که می‌تواند به شکل موضعی یا جنرالیزه باشد.

تعریق ممکن است فقط در روز باشد یا این که بیشتر در شب و حین خواب اتفاق بیفتد. لزوماً هم همراه با تب نیست.

عوامل مختلفی هستند که می‌توانند باعث تعریق شدید (hyperhidrosis) در فرد بشوند. از سرطان و عفونت تا اختلالات اندوکرین مانند هایپوگلایسمی، تیروتوکسیکوز و دیابت شیرین.

بیماری‌های عروق مغزی، بیماری نخاعی و نوروپاتی‌های محیطی نیز می‌توانند تعریق شدید موضعی بدهند.

تعریق شبانه

برخی از بیماری‌ها تعریق شبانه (night sweat) می‌دهند. در مورد این علامت در نوشته‌ی توضیح B Symptoms بیشتر خواهیم گفت.

خارش

خارش در ذهن همه ما تقریباً تعریف مشخصی دارد. احساسی است که منجر به میل به خاراندن می‌شود و علامت غالب بسیاری از بیماری‌هاست.

این علامت می‌تواند آن‌قدر شدید باشد که منجر به بی‌خوابی و بی‌قراری، افسردگی، زخم و عفونت‌های پوستی شود.

خارش عوامل مختلفی می‌تواند داشته باشد و همیشه هم به علت یک مشکل پوستی نیست. مشکلات سیستمیک (اورمی، کلستاز یا پلی‌سایتمی)، بیماری‌های اعصاب و اختلالات روان نیز می‌توانند علت ایجادکننده خارش باشند.

کاهش وزن ناخواسته، آنورکسی و کاشکسی

شاید این گفته‌ی بیمار که وزنم کمتر از قبل شده است به نظر خیلی واضح و روشن باشد. اما آیا همین گفته‌ بیمار کافی است یا باید عینی باشد؟ چه شرایطی را باید در نظر داشته باشیم؟ آیا هر میزانی از کاهش وزن اهمیت دارد؟ چه زمانی نیاز به بررسی دارد؟

ابتدا به یک تعریف نیاز داریم که بتوانیم شکایت کاهش وزن بیمار را برای خودمان روشن‌تر کنیم.

کاهش وزن می‌تواند خودخواسته یا ناخواسته باشد (ارادی یا غیرارادی). خیلی از افرادی که اضافه‌ وزن دارند یا چاق هستند و با ورزش و رژیم غذایی وزنشان را کم می‌کنند، در این تعریف نمی‌گنجند.

هم‌چنین باید دقت کنیم که این تعریفی که در ادامه ارائه می‌دهیم شامل یک‌سری از افراد نمی‌شود. مثلاً کسانی که به دلیل نارسایی قلبی تحت درمان با داروهای دیورتیک‌ هستند یا کسانی که در زمینه‌ یک بیماری شناخته شده (مثلاً به دنبال شیمی‌درمانی برای سرطان ریه) وزن‌شان کم می‌شود.

کاهش وزن ناخواسته یا غیر ارادی (unintentional weight loss یا UWL) که از نظر بالینی حائز اهمیت است، به صورت کاهش وزن بیش از ۴/۵ کیلوگرم یا بیش از ۵٪ از وزن بدن در طی یک دوره ۶ تا ۱۲ ماهه تعریف می‌شود.

بیماران در مورد کاهش وزن معمولاً کمی اغراق می‌کنند. در مطالعه‌ای تقریباً نصف افرادی که از کاهش وزن شکایت داشتند، واقعاً وزنشان کم نشده بود (+). تعداد قابل توجهی از آن‌ها، کاهش اشتها را مترادف کاهش وزن در نظر می‌گیرند. پس حتماً در مورد عدد وزن‌های قبلی بپرسیم و به نحوی این گفته و احساس بیمار را عینی کنیم.

البته حواسمان به برخی شکایت‌های بیمار نیز باشد. بیماری که می‌گوید لباس‌هایم برایم گشاد شده‌اند یا مدتی است کمربند خود را سفت‌تر از قبل می‌بندم تا شلوارم از پایم نیفتد، یا اینکه اعضای خانواده‌اش واضحاً متوجه کاهش وزن او شده‌اند، همگی اهمیت دارند.

چهار مورد از تظاهرات همراه با کاهش وزن ناخواسته به صورت زیر است:

  • آنورکسی (anorexia) که به معنی از دست دادن اشتها یا کاهش میزان کالری دریافتی است.
  • کاشکسی (cachexia) به معنی کاهش وزن درنتیجه‌ی از دست دادن بافت عضلانی است (با یا بدون از دست دادن چربی) و معمولاً به دلیل یک وضعیت هایپرمتابولیک و در زمینه یک بیماری التهابی مزمن رخ می‌دهد.
  • سارکوپنی (sarcopenia) به معنی از دست دادن توده و قدرت عضلانی است. برخلاف کاشکسی لزوماً با کاهش وزن همراه نیست. گاهی حتی توده عضلانی‌ کم می‌شود ولی میزان چربی بالاست و حتی بیشتر می‌شود که اصطلاحاً با آن sarcopenic obesity می‌گویند.
  • کم آبی بدن (dehydration)

از مجموعه علائم آنورکسی، از دست دادن اشتها، کاشکسی و کاهش وزن ناخواسته به عنوان anorexia-cachexia syndrome (ACS) یاد می‌شود.

تهوع

تهوع (nausea) نیز علامت شایعی‌ست که بیماران با علل مختلف آن را تجربه می‌کنند. این علامت بسیار برای بیمار ناخوشایند است و به شکل قابل توجهی بر کیفیت زندگی او تأثیر می‌گذارد.

تهوع به عنوان یک احساس ناخوشی با تمایل به استفراغ تعریف می‌شود که می‌تواند به تنهایی یا همراه با استفراغ، سوء هاضمه یا علائم گوارشی رخ دهد.

درد ماهیچه‌ای و کوفتگی بدن

بدن درد، درد عضلانی یا میالژی (myalgia) هم یک شکایت شایع است. آن کوفتگی کل بدن را در هنگامی که مبتلا به کووید ۱۹ یا آنفلوآنزا شده‌ایم، به خاطر بیاورید.

این درد بیشتر در نتیجه فعالیت زیاد، تروما یا عفونت‌های ویروسی ایجاد می‌شود. این علل خوش‌خیم و خودمحدود شونده هستند. اما گاهی میالژی به نوعی قاصد یک بیماری مهم‌تر است.

میالژی می‌تواند منتشر باشد (diffuse mylagia) که در نتیجه‌ی بیماری‌های سیستمیک مثل انواع عفونت ویروسی و باکتریایی، بیماری‌های روماتولوژیک، اختلالات سیستم اندوکرین و بیماری‌های خلقی مثل افسردگی است. گاهی به دنبال شروع مصرف برخی داروها (خصوصاً استاتین) نیز ایجاد می‌شود.

گاهی نیز میالژی به صورت موضعی و محدود به یکسری عضلات خاص است که بیشتر به دنبال فعالیت بیش از حد و تروما است.

نکته‌ی مهم و کلیدی، مثل دیگر شکایات و علائم سرشتی، گرفتن شرح حال دقیق و معاینه‌ی نورولوژیک و اسکلتی – عضلانی است. باید بتوانیم میالژی را از ضعف عضلانی (muscle weakness) و میوزیت (myositis) افتراق بدهیم.

میوزیت به معنی التهاب عضله است. در معاینه نشانه‌های التهاب مثل قرمزی، گرمی و تندرنس نیز وجود دارد.

همانند خستگی (fatigue)، به راحتی می‌توانیم با بررسی قدرت عضلانی، میالژی را از ضعف عضلانی افتراق بدهیم.

درد استخوانی و مفاصل

یکی دیگر از شکایت‌های سرشتی، درد استخوانی است. بارها شنیده‌ایم که افراد می‌گویند استخوان درد و مفصل درد دارند.

اگر بپرسیم کجا؟ می‌گویند همه‌جا. یا حداقل به شکل کلی‌تر می‌گویند پاهایم یا دست‌هایم یا ستون فقراتم یا دنده‌هایم یا …

به یک استخوان خاص محدود نیست و مهم‌ترین و خطرناک‌ترین تشخیص که در این‌جا باید حواسمان به آن باشد، لوسمی حاد است.

تشخیص افتراقی شایع آن در نوجوانان، درد رشد (growth pain) است. به همین خاطر است که در دردهای مشکوک به درد رشد، معمولاً یک CBC درخواست داده تا از وضعیت سلول‌های خونی مطمئن شویم.

اختلال در خواب

اختلال در خواب نیز می‌تواند به شکل به خواب نرفتن یا خواب منقطع باشد.

علت این موضوع را از فرد بپرسیم. این که چه چیزی از خواب او را بیدار می‌کند یا چه چیزی باعث می‌شود که نتواند به خواب برود؟

معمولاً اگر علتش درد باشد، شدت آن درد به دسته‌ی شدید تا خیلی شدید، ارتقا پیدا می‌کند.

پیام درس

امیدواریم از این نوشته به صورت مستقیم یا غیر مستقیم پیام‌های زیر را به شما منتقل کرده باشیم:

  • باید تعریف دقیق هر کدام از شکایات و علائم سرشتی را به خوبی بدانیم.
  • بهتر است برای هرکدام از آن‌ها، از یکسان بودن منظور بیمار با آن چیزی که ما در ذهن داریم، مطمئن شویم و سعی کنیم شکایت‌های مبهم و گنگ بیمار را روشن کنیم.
  • نباید این شکایت‌ها و علائم را به دلیل شایع بودنشان کم اهمیت دانسته و از آن‌ها به راحتی بگذریم. حداقل کار و مهم‌ترین کاری که می‌توانیم کنیم این است که با شرح‌ حالی دقیق و معاینات متمرکز، این علائم را از شرایط مشابه دیگر که در این نوشته توضیح دادیم، افتراق دهیم.
  • در مرحله بعدی هرگاه به این نتیجه رسیدیم که مجموع علائم بیمار با یک بیماری خوش‌خیم و خود محدود شونده توجیه نمی‌شود و یا روندی غیرطبیعی پیش گرفته است، حتماً بررسی‌های لازم از جمله تست‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری را درخواست کنیم.
  • نهایتاً اگر به یک بیماری جدی‌تر شک داشتیم، بیمار را در مسیر صحیح ارجاع قرار دهیم.

تمرین درس

یکی از مریض‌های خود را که علائم و شکایات سرشتی داشت، تعریف کنید. تشخیص او در نهایت چه شد؟

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.
پیمایش به بالا