سمع ریه و صداهای ریوی | معاینه ریه

بعضی‌ها از استتوسکوپ دفاع کرده و بعضی دیگر جای آن را در موزه می‌دانند. برخی با افتخار استتوسکوپ را به دور گردن‌شان انداخته و برخی دیگر سمع ریه و کلاً معاینه را مهم تلقی نمی‌کنند.

اگرچه این درس در مورد اهمیت معاینه نیست؛ اما حداقل دو دلیل مهم وجود دارد که هنوز استتوسکوپ و بلد بودن سمع ریه، واجب است. در مورد شرایط فرضی صحبت نمی‌کنیم: از این حرف‌ها که در روستایی دور افتاده در دوران طرح پزشکی هستید و فقط شما وجود دارید و یک استتوسکوپ و صدها بیمار و هیچ آبادی و بیمارستان دیگری نیست.

از شرایط روزمره می‌گوییم:

• استتوسکوپ در پیداکردن یافته‌های غیرطبیعی هنگامی که تصویربرداری طبیعی است، کاربرد دارد. معروف‌ترین مثالش، صدای ویز در بیماران آسمی است.
• از آن مهم‌تر، بیماری که با یک شکایت قلبی یا تنفسی مراجعه می‌کند، انتظار دارد که ما به قلب و ریه او گوش دهیم. معاینه فیزیکی نقشی مهمی در ایجاد ارتباط بهتر و نزدیک‌تر بین پزشک و بیمار دارد.

می‌توان گفت در بین چهار مرحله معاینه فیزیکی – یعنی مشاهده، لمس، دق و سمع – مهم‌ترین معاینه برای ارزیابی جریان هوا در مجاری تنفسی بیمار، سمع ریه است.

در این درس قصد داریم با نحوه انجام معاینه سمع ریه و هم‌چنین انواع صداهای طبیعی و غیرطبیعی ریه آشنا بشویم و در کنار آن، بعضی از نکات مهم را که حین سمع ریه باید به آن‌ها توجه داشت، مرور کنیم.

رنه لاینک و صداهای ریه

بی‌انصافی است که از صداهای ریه نام برده ولی نامی از رنه لاینک نبریم. رنه لاینک (René Théophile Hyacinthe Laennec)، پزشک و موسیقی‌دانی اهل فرانسه بود. او سال ۱۷۸۱ به دنیا آمد و تنها ۴۵ سال داشت که از سل در سال ۱۸۲۶ فوت کرد.

مهارت او در کنده‌کاری چوب و ساخت فلوت، کمکی برای اختراع استتوسکوپ شد و این وسیله را برای سمع مستقیم قلب و ریه بیماران از روی قفسه سینه جایگزین کرد.

بیش از دویست سال پیش، یعنی در سال ۱۸۱۹ میلادی، لاینک در کتاب خود با نام «A Treatise on the Diagnosis of Lung and Heart diseases» انواع صداهای طبیعی و غیرطبیعی ریوی را توصیف کرد. تقریباً تمام آن صداهایی که ما امروز می‌شناسیم.

شاید این توصیفات بدیع و نقاشی‌های دقیق لاینک از بیماری‌های ریه بود که باعث شد بسیاری کتاب او را یک شاهکار بخوانند.

شروع سمع ریه

پیش از شروع معاینه و سمع، و حتی هنگام شنیدن صدای غیر عادی در زمان سمع، بهتر است از بیمار بخواهیم یک یا دو بار سرفه کند – البته اگر می‌تواند.

این کار باعث می‌شود مخاط اضافی یا آتلکتازی‌های خفیف که ممکن است منجر به تولید صدای اضافی شوند، از بین بروند. هنگام سمع نیز به بیمار بگوییم با دهان نفس‌های عمیق بکشد.

علت نفس کشیدن از دهان، حذف صداهایی است که به خاطر عبور هوا از نازوفارنکس ایجاد می‌شود.

برای سمع قسمت‌های قدامی و خلفی ریه باید از دیافراگم (diaphragm) استتسکوپ استفاده کنیم. تنها جایی که بهتر است استتسکوپ را روی بل (bell) قرار دهیم، هنگام سمع قله ریه‌ها در بالای استخوان ترقوه است.

از تمیز بودن قسمت دیافراگم یا بل مطمئن شویم. از آن‌جایی که زمانی برای کشته شدن پاتوژن‌ها پس از تمیز کردن با الکل نیاز است، بهتر است که پس از سمع هر بیمار این قسمت را تمیز کنیم که تا بیمار بعد الکل خشک و پاتوژن‌ها کشته شود.

یک نفر با شلیک گلوله می‌کشد و دیگری با منتقل کردن باکتری‌های مقاوم از یک بیمار به بیمار دیگر (+/+/+/+/+).

بهتر است تا حد امکان استتوسکوپ را مستقیم روی پوست قرار دهیم. ملحفه، لباس‌ها یا حتی موی بدن بیمار می‌توانند صدای اضافی ایجاد کنند. در مواردی که موی بیمار باعث تولید صدای اضافی شده است، فشار دادن محکم‌تر استتوسکوپ موجب حذف این نویز می‌شود.

به شکل قرینه باید نواحی مختلف را در دو ریه سمع کنیم و آن‌ها را با یکدیگر مقایسه کنیم.

حداقل باید به یک دم و بازدم کامل در هر ناحیه گوش بدهیم.

فراموش نکنیم که هم از جلو و هم از پشت قفسه سینه باید به ریه گوش بدهیم. مهم‌ترین دلیل برای این کار، right middle lobe در ریه است. این قسمت را از پشت نمی‌توان سمع کرد.

صداهای تنفسی معمولاً در نواحی خلفی و تحتانی ریه بلندتر هستند. اگر صداهای تنفسی ضعیف بود از بیمار بخواهیم عمیق‌تر نفس بکشد.

تنفس سطحی و دیواره قفسه سینه ضخیم، هر دو می‌توانند باعث تغییر شدّت صداهای تنفسی شوند.

هنگامی که جریان هوا کاهش یافته (مانند بیماری انسدادی ریه (COPD) یا ضعف ماهیچه‌های تنفسی) یا زمانی که انتقال صدا ضعیف است (مانند پلورال افیوژن، نوموتوراکس یا COPD) نیز ممکن است صداهای تنفسی کاهش یابد.

یادگیری صداهای ریه و توانایی تشخیص آن‌ها یک مهارت است. مهارتی که نیاز به گوش دادن مکرر دارد و خواندن متون پزشکی یا صرف گوش دادن به صداهای موجود در فضای وب به تنهایی برای تقویت آن کافی نیست.

انواع صدا در سمع ریه

صداهای شنیده شده هنگام سمع ریه را می‌توان به دو دسته‌ی کلی تقسیم کرد:

• صداهای تولید شده در ریه
• صداهای تولیدشده در حنجره (صحبت کردن) که از طریق ریه به قفسه سینه منتقل می‌شوند.

دسته‌ی اول (صداهای تولیدشده در ریه) به دو شکل باعث ایجاد صدا می‌شوند:

• عبور هوا از درخت تراکئوبرونشیال که منجر به تولید صداهای طبیعی تنفس می‌شود.
• ویبره (vibration) در بافت که منجر به تولید صداهای اضافی یا ناخواسته می‌شوند.

پس، به طور کلی صداهایی را که هنگام معاینه ریه می‌شنویم، به سه دسته تقسیم می‌کنیم:

۱. صداهای تنفسی (breath sounds): صداهایی هستند که هنگام نفس کشیدن طبیعی شنیده می‌شوند.

۲. صداهای اضافی و ناخواسته (adventitious sounds)

۳. پژواک صوتی یا صدای بیمار هنگام نجوا یا صحبت کردن که از طریق دیواره قفسه سینه منتقل می‌شود (vocal resonance)

هنگام گوش دادن به هر صدا در ریه، به سه سؤال باید پاسخ بدهیم:

• کیفیت این صدا چگونه بود؟ مثلاً ماهیت خشن دارد یا نرم؟
• شدت این صدا چگونه بود؟ مثلاً بلند است یا آهسته؟
• نام این صدا چیست؟ طبیعی است یا اضافه؟

صداهای تنفسی (Breath Sounds)

یک نفس عمیق بکشید. صدایی که شنیده می‌شود حاصل از جریان هواست. صداهای تنفسی همین صداهای طبیعی هستند.

این‌که چند نوع صدای تنفسی طبیعی داریم، بستگی به مرجع مورد بررسی دارد. این صداها را از ۲ تا ۴ عدد تقسیم کرده‌اند.

به هر تعداد که تقسیم‌شان کنیم، نکته‌ی مهم در مورد صداهای تنفسی این است که فقط در صورتی که در محل مورد انتظارمان شنیده شوند، طبیعی محسوب می‌شوند.

۱. صدای طبیعی تنفس (Normal Breath Sounds)

لاینک این صدای را به برخورد نسیمی ملایم با برگ‌ها تشبیه می‌کرد. صدایی خش‌خش‌مانند، نرم و آهسته که معمولاً بیشتر از سایر صداها آن را می‌شنویم.

یک زمانی فکر می‌کردند که چه در هنگام دم و چه در بازدم، ورود و خروج هوا به آلوئول (حبابچه یا همان وزیکل‌های ریه) باعث تولید این صدا می‌شود. به همین خاطر نام وزیکولار را به این صدا داده‌اند. هر چند الان می‌دانیم که در موقع بازدم، این صدا از مجاری پروگزیمال‌تر می‌آید و در هنگام دم از جریان آشفته (توربولانت) هوا در مجاری دیستال.

ورود هوا به خود آلوئول صدایی ایجاد نمی‌کند. هوا از مجاری دیستال توسط انتشار (diffusion) به آلوئول وارد می‌شود. انتشار، بی‌صداست. اگر انتشار مولکول‌ها بی‌صدا نبود، با این حجم از انتشار در بدن، معلوم نبود که چه می‌شد.

به همین خاطر بهتر است که از عبارت normal breath sound به جای vesicular sound استفاده کنیم.

صدای طبیعی تنفس در طول دم شروع شده، بدون مکث در طی بازدم ادامه می‌یابد و در حدود یک‌سوم ابتدایی بازدم محو می‌شود. در هنگام تنفس طبیعی، صدای دمی بلندتر و صدای بازدمی آهسته‌تر است.

علت آهسته‌تر بودن صدای بازدمی نیز، همین محل تولیدش است.

صدای بازدمی در مجاری مرکزی‌تر و پروگزیمال‌تر تولید شده و در نتیجه به دور آن میزان قابل توجهی بافت ریه وجود دارد و که مانند عایقی، جلوی انتقال صدا را به سطح پوست می‌گیرد. در مقابل، صدای دمی در مجاری محیطی‌تر تولید شده و در نتیجه بین محل تولید صدا و پوست، بافت ریه‌ی کمتری قرار دارد.

این صدا را تقریباً در تمام نواحی ریه می‌توانیم بشنویم؛ اما در قسمت‌های قاعده‌ای و محیطی ریه واضح‌تر شنیده می‌شود.

از آن‌جایی که فرد به فرد، این صدا متفاوت است و همگی می‌توانند طبیعی باشند، مهم‌ترین نکته، مقایسه‌ی دو همی‌توراکس با هم است.

این صدا فرکانسی بین ۲۰۰ تا ۶۰۰ هرتز دارد. هدف از گفتن فرکانس، به خاطر سپردن این عدد نیست. می‌خواهیم به محدوده‌ی نسبتاً گسترده فرکانس صدای طبیعی تنفس توجه کنید. پس برای فهمیدن طبیعی بودنش، بهترین راه، مقایسه‌ی فرد با خودش است و به هر دو سمت گوش بدهیم.

۲. صدای تراکئال یا برونکیال (Bronchial or Tracheal)

هر دو عبارت صدای تراکئال یا صدای برونکیال به یک کیفیت تقریباً مشابه از صدا اشاره می‌کنند. صرفاً برخی از صاحب‌نظران بر اساس محل شنیده شدن، آن‌ها را با نام‌های مختلف صدا می‌کنند.

در هر صورت، جمله‌ی معروفی در مورد صداهای برونکیال یا تراکئال وجود دارد:

صدای برونکیال وقتی وجود دارد که صدای حاصل از جریان آشفته هوا را بدون این‌که این امواج صوتی از آلوئول عبور کرده و فیلتر بشوند، بشنویم.

صدای برونکیال یک حالت دمیدن و blowing quality دارد. در مقایسه با صدای طبیعی تنفس (همان وزیکولار)، بلندتر و خشن‌تر است. بخش بازدمی و دمی آن تقریباً برابر بوده (یا این که بخش بازدمی کمی طولانی‌تر است) و بین دم و بازدم یک مکث کوتاه وجود دارد.

از آن‌جایی که این صدا شبیه با زور دمیدن در یک لوله (tubule) است، به آن صدای توبولار (tubular) نیز می‌گویند.

بهترین محل شنیدن این صدا، زیر suprasternal notch است. در واقع صدای برونکیال عموماً از مجاری بزرگ پروگزیمال نشأت می‌گیرد.

در خلف نیز به طور معمول صدای برونکیال در سمت راست – و نه سمت چپ – بالای قفسه سینه، شنیده می‌شود. علت شنیده شدن در سمت بالا و راست، این است که شاخه‌ی right upper lobe از برونش اصلی سمت راست، بیشتر در امتداد نای است.

برخی صاحب‌نظران، به این صدا در محل‌های گفته‌شده (محل‌های طبیعی) صدای تراکئال و در محل‌های غیرطبیعی صدای برونکیال می‌گویند – یعنی صدای حاصل از برونش‌ها که در محلی غیر از محل آناتومیک برونش‌های اصلی شنیده می‌شود.

شنیده شدن صدا در نواحی دیگری به جز نواحی گفته شده، نشان می‌دهد که آلوئول با ماده‌ی دیگری به جز هوا – مثلاً آب، خون و چرک – پر شده است و در نتیجه صدای تولیدی در مجاری بزرگ، صرفاً از این بخش که دیگر حالت آلوئول ندارد، عبور کرده و از سطح قفسه سینه شنیده می‌شود. در این حالت به صدای تراکئال، صدای برونکیال می‌گوییم.

صدای برونکیال بسیار شبیه به صدای تراکئال است و همان را تقلید می‌کند. صرفاً شاید بتوانیم بگوییم کمی نرم‌تر است.

حالت شایع آن پنومونی لوبار (lobar pneumonia) است و حالت‌های کمتر شایع، ریه‌ی کلاپس شده (آتلکتازی) و فیبروز محدود به یک ناحیه (localized fibrosis) است. در هر سه حالت، آلوئول طبیعی پر از هوا نداریم.

۳. صدای برونکووزیکولار (Bronchovesicular)

همان‌طور که از نام آن می‌توان حدس زد، صدای برونکووزیکولار از نظر شدت، صدایی بین صدای برونکیال و وزیکولار محسوب می‌شود. به این صدای بینابینی، برونکووزیکولار می‌گویند. همه‌ی کتب مرجع نیز به آن نپرداخته‌اند. به نظر می‌رسد در نظر گرفتن آن به عنوان یک دسته جداگانه نیز از نظر بالینی کمکی نمی‌کند. اما به خاطر شایع بودن نام آن، ما نیز در مدرسه پزشکی اشاره‌ای به این صدا خواهیم کرد.

در این صدا بخش دمی و بازدمی برابر است و بین دم و بازدم مکثی وجود ندارد (تفاوت با صدای تراکئال یا برونکیال).

صدای برونکووزیکولار به طور طبیعی در یک‌سوم فوقانی ریه‌ها و بین دو کتف سمع می‌شود.

کاهش صدای تنفس

یکی دیگر از بیشترین عباراتی که در بالین برای توصیف صداهای ریوی کاربرد دارد، کاهش صدا است. از آن معایناتی است که حتی اگر کسی بیمار را معاینه نکرده باشد، می‌شود این جمله را گفت و کسی ایراد چندانی نتواند بگیرد.

متأسفانه تقریباً همه در بالین به شکل غیرعینی این را می‌گویند. آن‌چه از نظر کسی کاهش‌یافته است، ممکن است از نظر فردی دیگر نباشد.

وقتی این‌قدر وابسته به فرد می‌شود، گوش او، گوشی او و آن‌چه بین دو گوش اوست، اهمیت پیدا می‌کند.

به همین خاطر یک معیار عینی‌تر شکل گرفت (breath sound score). هر چند که با وجود گذشتن تقریباً نیم قرن، هنوز این معیار در بالین جای خود را به نظر پیدا نکرده است. این سیستم امتیازدهی توسط Pardee و همکارانش به وجود آمده (+) و به سبک زیر انجام می‌شود:

• از بیمار بخواهید که بنشیند و نفس عمیق، از حجم باقی‌مانده تا ظرفیت کل، بکشد. این نفس را از دهان وارد و خارج کند. در این حالت بلندترین صدای ممکن تولید می‌شود.
• در ۶ ناحیه سمع انجام دهید: ۳ ناحیه راست و ۳ ناحیه چپ.
  • upper anterior zone
  • mid-axillae
  • posterior base
• به شدت صدای دم طبیعی در تنفس (صدای وزیکولار) از صفر تا ۴ امتیاز دهید:
  • صفر: نشنیدن صدا
  • یک: به سختی شنیدن صدا
  • دو:‌ ضعیف است اما قطعا شنیده می‌شود
  • سه: طبیعی
  • چهار: بلندتر از طبیعی
• امتیازهای ۶ ناحیه را جمع کنید. عددی بین صفر تا ۲۴ به دست می‌آید.

صداهای اضافی (Adventitious Sounds)

حین سمع ریه‌ها، هر صدایی به جز صداهای تنفسی و پژواک صوتی (vocal resonance)، صدای اضافی به حساب می‌آید.

صداهای اضافی یا ناخواسته‌‌ی رایج عبارتند از کراکل یا رال (crackle or rale)، ویزینگ (Wheezing)، رونکای (rhonchi)، راب (rub) و استریدور (stridor).

صداهای اضافی را می‌توانیم در دو دسته‌ی اصلی پیوسته (continuous sound) و ناپیوسته (discontinuous sound) تقسیم کنیم.

۱. کراکل خشن و کراکل ظریف (Coarse and Fine Crackles)

کراکل‌ها صداهای ناپیوسته‌ای هستند که آن‌ها را به صدایی که از مالش تارهای مو در مقابل گوش تولید می‌شود تشبیه می‌کنند.

کراکل به معنای «صدای ترق و تروق» است. از همین نام‌گذاری نیز متوجه ناپیوسته بودن آن می‌شویم.

کراکل خشن (coarse crackle) بلند بوده و فرکانس پایینی دارد. تعدادشان در هر نفس نیز نسبت کراکل ظریف کمتر است.

در مقابل، کراکل ظریف (fine crackle) آرام‌تر است و فرکانس بیشتری دارد. صدای کراکل ظریف را به صدای سوختن چوب تشبیه می‌کنند. این کراکل معمولاً مدت زمان کوتاه‌تری هم نسبت به کراکل خشن دارد.

هم‌چنین کراکل ظریف را به باز شدن چسب‌های برند Velcro تشبیه کرده‌اند. نام اصلی این چسب‌ها hook-and-loop fastener (قلاب و حلقه) است؛ اما به خاطر این‌که ولکرو از تولیدکنندگان اصلی این نوع چسب است، به آن نام نیز معروف شده. مثلاً کاف فشار خون از این نوع چسب‌ها استفاده می‌کند.

کراکل در ابتدا توسط لاینک و برخی دیگر پزشکان، به دمیده‌شدن هوا درون ترشحات مجاری هوایی نسبت داده شد. شبیه به این که یک نی در آب گذاشته و در آن فوت کنیم. اگرچه برخی از کراکل‌ها از حباب‌های درون ترشحات ناشی می‌شوند اما این دست کراکل‌ها پس از سرفه‌کردن بیمار به سرعت از بین می‌روند.

اگر قرار بود به خاطر دمیده‌شدن هوا به داخل ترشحات مجاری باشد، پس چرا کراکل عمدتاً در هنگام دم شنیده می‌شود؟

امروزه کراکل را ناشی از باز شدن ناگهانی مجاری هوایی کوچک می‌دانیم. علل این بسته شدن در بیماری‌های گوناگون، متفاوت است. از آن‌جایی که این نواحی با اتساع‌پذیری بیشتر در ابتدا باز شده و سپس نواحی دیگر باز می‌شوند، این صدا پیوسته نیست.

هم‌چنین به نظر می‌رسد که کراکل خشن نسبت به کراکل ظریف، در مجاری هوایی بزرگ‌تری (پروگزیمال‌تر) شکل می‌گیرد.

در هنگام توصیف کراکل، گفتن زمان‌بندی نسبت به چرخه دم و بازدم بسیار مهم است.

دو صوت زیر را هم به دقت گوش کنید و به تفاوت early inspiratory crackle و late توجه کنید:

۲. ویز و رونکای (Wheeze and Rhonchi)

صداهای اضافی پیوسته را ویز می‌گویند. وقتی می‌گوییم پیوسته، منظورمان دقیقاً چیست؟ صدایی را که بیشتر از ۲۵۰ میلی‌ثانیه باشد، پیوسته در نظر می‌گیریم.

انسان می‌تواند دو صدا را که حدود ۱۰ تا ۲۰ میلی‌ثانیه فاصله داشته باشد، به عنوان دو صدای مجزا بشنود.

ویزینگ در لغت به معنای تنفس سخت با صدایی سوت‌ماننده بود و یافته‌ای غیرطبیعی و اصطلاحاً دارای ماهیت موزیکال (سوت مانند) است.

ویزینگ به دلیل نوسان مداوم (vibration) دیواره‌های مجاری هوایی ایجاد شده و نشان‌دهنده‌ی باریک شدن قابل توجه مسیر عبور هوا است.

ایجاد ویز همانند دمیدن در فلوت نیست. اگر قرار بود با دمیدن در یک لوله چنین فرکانسی تولید بکنیم، طول لوله به حدود چند متر می‌رسید.

معمولاً صدای ویز در طول بازدم نسبت به دم بلندتر است؛ زیرا راه‌های هوایی در طول دم گشاد و در هنگام بازدم باریک‌تر می‌شوند. علت این تغییر قطر مجاری هوایی، کشش شعاعی است که در درس مقدمات اسپیرومتری به آن پرداخته‌ایم.

ویز را با توجه به زمان شنیده شدن آن در یک چرخه تنفسی، به ویز دمی و ویز بازدمی تقسیم می‌کنند. با توجه به قطر بیشتر مجاری در هنگام دم، ویزینگ دمی به معنی باریک شدن شدید راه هوایی است. در تنگی شدید، حتی ممکن است به علت عبور جریان بسیار کم هوا، دیگر ویز را نشنویم.

هم‌چنین هر وقت ویز شنیدیم، باید بگوییم محدود به یک ناحیه (localized) است یا در کل ریه (diffuse) شنیده می‌شود؟ ویز در یک ناحیه از بسته‌شدن برونش در همان ناحیه (مثلاً به علت جسم خارجی یا کارسینوم) حکایت می‌کند.

رونکای در واقع یک ویز با فرکانس پایین است. رونکای از برونش‌های بزرگ‌تر نشأت می‌گیرد درحالی که ویزهای با فرکانس بالا در برونش‌های کوچک‌تر ایجاد می‌شوند و ماهیت سوت‌مانند دارند.

تقسیم‌بندی به ویز و رونکای از لحاظ بالینی چندان کمک‌کننده نیست؛ اما واژه‌ی رونکای در بالین جای خود را محکم کرده است و این واژه برای توصیف صدای پیوسته‌ی شبیه به ویز با فرکانس پایین که به خاطر ترشحات در مجاری هوایی بزرگ‌تر است و حالتی شبیه به خرناس دارد، به کار برده می‌شود.

ویز روی ناحیه‌ی نای نیز شنیده می‌شود. برخی صاحب‌نظران معتقدند که گوش دادن به روی تراشه، حتی نسبت به گوش دادن خود ریه، ارجح است (+).

۳. استریدور (Stridor)

استریدور یک صدای بلند با ماهیت موزیکال و ثابت است که نشان‌دهنده‌ی یک انسداد در مجرای هوایی خارج قفسه سینه (extra-thoracic) است.

نای خارج قفسه سینه (نای در گردن) در معرض فشار اتمسفری که به گردن وارد می‌شود، قرار دارد. در حالت عادی، هنگام دم فشار در ناحیه از فشار اتمسفر کمتر است که هوا از بیرون به داخل مجاری هوایی جریان پیدا می‌کند. در نتیجه، به علت فشار اتمسفر، نای کمی تنگ شده و به آن فشار وارد می‌شود. در هنگام بازدم، برعکس این اتفاق برای نای خارج قفسه سینه افتاده و کمی گشاد می‌شود.

به همین خاطر، استریدور که به خاطر تنگی نای خارج قفسه سینه است، بیشتر خود را در هنگام دم نشان می‌دهد و نه بازدم. هر چند اگر این تنگی شدید باشد، در هر دو حالت شنیده می‌شود.

استریدور را با ویز نباید اشتباه بگیریم. ویز عمدتاً بازدمی است و استریدور دمی. این مهم‌ترین تفاوت‌شان است.

استریدور می‌تواند یک اورژانس باشد (مثلاً هنگام آنافیلاکسی و آنژیوادم) و باید به آن توجه ویژه داشته باشیم.

۴. پلورال فریکشن راب (Pleural Friction Rub)

زمانی می‌گفتند که فریکشن راب صداهای بلند مالش دو بافت یا دو لایه به همدیگر هستند. در سمع قلب زمانی که این صدا شنیده می‌شود نشان‌دهنده مالش قلب به پریکارد است و به آن پریکاردیال فریکشن راب (pericardial friction rub) گفته می‌شود.

در ریه نیز زمانی که به دنبال یک وضعیت پاتولوژیک مانند پنومونی، پلور (جنب) درگیر شده و دو لایه آن به یکدیگر مالیده می‌شوند، پلورال فریکشن راب را می‌شنویم.

شنیدن پلورال راب نشان‌دهنده‌ی پلورزی (pleurisy) است. منظور از پلورزی، التهاب لایه پلور (pleuritis) است.

امروزه می‌دانیم که مالش دو لایه نیست که صدا ایجاد می‌کند. این صدا حتی در هنگام وجود پلورال افیوژن نیز ممکن است شنیده شود. اگر مالش بود، چطور هنگام مایع بین دو لایه، ممکن است وجود داشته باشد.

از طرفی، همیشه مقدار کمی مایع بین دو لایه جنب وجود دارد که طبیعی است.

اکنون این صدا را حاصل باز شدن و حرکت خود لایه ملتهب و درگیر در نظر می‌گیرند.

پژواک صوتی (Vocal Resonance)

منظور از vocal resonance، شنیدن صدای بیمار به وسیله استتوسکوپ از روی قفسه سینه است.

سمع قفسه سینه درحالی که بیمار صحبت می‌کند می‌تواند اطلاعات بیشتری در مورد وضعیت درون ریه‌ها به ما بدهد.

ریه طبیعی فرکانس‌های پایین را منتقل کرده و فرکانس‌های بالاتر (بیشتر از ۳۰۰ هرتز) را فیلتر می‌کند. صدای انسان معمولاً فرکانس کمتر از ۳۰۰ هرتز دارد. در یک آقا، پس از بلوغ، فرکانس صدا حدود ۸۵ تا ۱۵۰ و در یک خانم حدود ۱۵۰ تا ۲۵۰ است.

به خاطر فیلتر کردن فرکانس‌های بالاتر در ریه طبیعی، قسمت‌های خاصی از مصوت‌ها که فرکانس بالاتری دارند (اصطلاحاً formantها) نیز فیلتر می‌شود. فرض کنید این جمله را قرار است بدون برخی از مصوت‌ها بخوانید. واضح است که فرد مقابل حرف شما را متوجه نمی‌شود.

هم‌چنین این امواج تولیدی در حنجره، به شکل صد در صدی به قفسه سینه منتقل نمی‌شوند و مقداری از آن توسط هوا و بافت ریه اطراف جذب می‌شود.

به همین خاطر در حالت طبیعی، صدایی که می‌شنویم ضعیف و گنگ است و کلمات نامفهوم (unintelligible) هستند و متوجه نمی‌شویم که فرد چه می‌گوید.

در حالت غیرطبیعی، ممکن است صدا بلندتر شنیده شده یا صدای شنیده‌شده، مفهوم و واضح باشد. هم‌چنین ممکن است ماهیت آن تغییر کند.

تغییر دو عامل میزان انتقال (transmission percentage) امواج به قفسه سینه و انواع فرکانس‌های منتقل شده (بم یا زیر یا هر دو)، باعث به وجود آمدن این حالات غیر طبیعی می‌شود که آن‌ها را با عبارات زیر نشان می‌دهیم:

• Bronchophony
• Pectoriloquy
• Egophony

این صداها نشان‌دهنده‌ی آلوئول بدون هوا (کلاپس ریه) یا آلوئول پر از مایع، خون و چرک (air-space filling) هستند.

برای درک این سه حالت یادمان باشد که جامدات و مایعات، نسبت به گازها، امواج صوتی با فرکانس بالاتر را بهتر منتقل می‌کنند و سپس ادامه‌ی توضیحات را بخوانیم.

۱. برونکوفونی (Bronchophony)

برونکوفونی یعنی صدای (فون) حاصل از برونش.

در این حالت صحبت‌های بیمار که هنگام سمع شنیده می‌شود، بر خلاف حالت طبیعی که ضعیف است، بلند می‌شود. شبیه به این‌که بیمار مستقیماً به داخل استتوسکوپ صحبت می‌کند.

دقت کنیم که از بلندی صدا صحبت می‌کنیم و نه از مفهوم بودن کلمات. در برونکوفونی کلمات می‌توانند مفهوم یا نامفهوم باشند.

معادل فارسی برونکوفونی در فرهنگستان، نایژه‌آوایی است.

علت برونکوفونی، پر شدن فضای آلوئول با چیزی به جز هوا است که منجر به افزایش انتقال امواج به قفسه سینه می‌شود.

برونکوفونی معادل شنیدن صدای برونکیال است و می‌گوید که راه هوایی به آن ناحیه، باز است که صدا توانسته به این شکل منتقل شود. هم‌چنین، برونکوفونی در زبان رادیولوژی معادل air bronchogram است.

۲. پکتوریلوکی (Pectoriloquy)

این بار از بیمار می‌خواهیم یک عبارت مانند «یک دو سه» را فقط زمزمه کند. در حالت طبیعی، صدای زمزمه‌شده به صورت ضعیف و نامشخص شنیده می‌شود.

اگر این صدا بلند شود، برونکوفونی وجود داشت. اما اگر صدا مفهوم نیز باشد و بتوانیم کلمات را درک کنیم، پکتوریلوکی وجود دارد.

از آن‌جایی که معمولاً از بیمار می‌خواهیم «یک، دو، سه» را به شکل نجوا و زمزمه بیان کند، به این تست whispered pectoroliquy یا پکتوریلوکی نجوایی نیز می‌گوییم.

پکتوریلوکی نجوایی نیازمند انتقال فرکانس‌های بالاتر از ۴۰۰ هرتز است. آلوئول پرشده از مایع، برخلاف آلوئول حاوی هوا، این کار را به خوبی انجام می‌دهد.

معادل فارسی پکتوریلوکی در فرهنگستان، سینه‌پژواکی است.

۳. اگوفونی (Egophony) و تغییر ای به اِی

لاینک در ریه برخی از بیماران صدایی می‌شنید که به نظرش شبیه به بع‌بع بزغاله بود. او این صدا را اگوفونی (egophony) نامید. Ego در این‌جا ریشه‌ی یونانی دارد و به معنای بز است.

حدود یک قرن بعد از لاینک، Shibley و Froschel به طور جداگانه پدیده‌ای را در این مورد کشف کردند که یک واریانت از اگوفونی بود. شیبلی (+) هنگام معاینه بیماران چینی متوجه موضوعی شد. او وقتی از آن‌ها می‌خواست که «یک، دو، سه» را بگویند، متوجه تغییر ماهیت صدا از EE به AH در نواحی پنومونی یا افیوژن شد.

در چینی «یک، دو، سه» به شکل «ee-er-san» تلفظ می‌شود. صدای ee در کلمه یک به زبان چینی، یک ماهیت تودماغی به شکل AH پیدا می‌کند.

به همین خاطر به این یافته E-to-A change نیز می‌گویند.

زمانی که یک بیمار مبتلا به اگوفونی «ای» (e) را – برای مثال در کلمه «این» – تلفظ می‌کند، این آوا مانند «اِ» شنیده می‌شود.

البته صدای AH یک صدای مشخص نیست. بلکه یک محدوده را شامل می‌شود: از اَ مثل بَد تا آ مثل آب.

دقت کنیم که در یک ریه‌ی سالم نیز صداها تغییر می‌کنند. ویژگی مهم اگوفونی، محدود بودن آن به یک ناحیه در یک سمت قفسه سینه است. پس حتماً با سمت مقابل مقایسه کنیم. اگر سمت مقابل مشکل مشابهی نداشته باشد، چنین صدایی نباید در آن سمت شنیده شود.

اما چرا اگوفونی ایجاد می‌شود؟

فرکانس صدای AH بیشتر از صدای EE است. می‌توانید امتحان کنید. بگویید آ و سپس بگویید ای. دومی بم‌تر است. البته که می‌توانیم از عمد آ را یک اکتاو پایین‌تر بگوییم و بم‌تر بشود. اما در حالت معمول، صدای آ زیرتر از ای است.

اگر ریه‌ی آن قسمت وضعیتی داشته باشد که فرکانس‌های بالا را از فرکانس‌های پایین بهتر منتقل کند (درصد انتقال بیشتری داشته باشند)، این تبدیل ای به آ صورت می‌گیرد.

معادل فارسی اگوفونی در فرهنگستان، بُزآوایی است.

اگوفونی، کراکل ناشی از فیبروز را از کراکل ناشی از پر شدن آلوئول با مایع، افتراق می‌دهد. مثلاً در پنومونی، هم کراکل و هم اگوفونی داریم. اما در فیبروز، فقط کراکل خواهیم شنید.

پیام درس

تمرین درس