درد شکم از شایع‌ترین شکایت‌هایی است که یک پزشک در بیمارستان یا درمانگاه می‌بیند و آن‌قدر تشخیص‌های متعددی دارد که رویکرد تشخیصی به آن یکی از سخت‌ترین قسمت‌های پزشکی است.
در میان ده‌ها تشخیص محتمل، یکی از تشخیص‌ها که به علت کشندگی و عوارض زیاد، باید حتماً حواسمان به آن باشد، پانکراتیت (pancreatitis) یا التهاب لوزالمعده (پانکراس) است.
پانکراتیت یک فرآیند التهابی است که لوزالمعده یا همان پانکراس را درگیر می‌کند. پانکراتیت نیز مانند آنمی یک تشخیص واسطه است و همیشه سؤال بعدی این است که این فرآیند التهابی در پانکراس به چه علتی آغاز شده است؟ سنگ صفراوی؟ الکل؟ داروها؟ عفونت‌ها؟ یا دیگر علت‌ها؟
در کتاب‌ها و دیگر منابع می‌خوانیم که در هر کسی که درد نیمه بالایی شکم (upper abdominal pain) دارد، به پانکراتیت نیز فکر کنیم.
اما همیشه در این مواقع باید به خودمان یادآوری کنیم که تعاریف برای وقتی است که فقط و فقط خود بیماری وجود دارد و نه هیچ بیماری همراه و نه هیچ عارضه‌ای از بیماری.
عوارض پانکراتیت به گونه‌ای است که می‌تواند درد را صرفاً به قسمت بالایی شکم محدود نکند. مثلاً کسی که دچار ترومبوز عروق شکمی یا دیگر عوارض پانکراتیت شده است، دیگر آن درد معمول را ندارد.
اما هنگام نوشتن و تدریس معمولاً ساده‌سازی وجود دارد و مجبور هستیم به تعریف به شکل وجود صرف آن بیماری – در حالت بدون عوارضش – بسنده کنیم.
با نگه داشتن نکته فوق در ذهن، ویژگی‌های درد پانکراتیت حاد را در شرح حال مرور می‌کنیم.
آنچه در ادامه می‌خوانید
شرح حال درد پانکراتیت
- درد با شروع حاد (acute onset): نحوه شروع درد به علت پانکراتیت نیز مربوط است. اگر علت آن سنگ باشد، شروعش و رسیدن به درد شدید، سریع‌تر است.
- درد یکسره (persistent)
- درد شدید (severe)
- معمولاً در اپیگاستر (epigastrium)؛ گاهی با همراهی در قسمت بالا و راست (right upper quadrant) و ندرتاً فقط در قسمت بالا و چپ (left upper quadrant)
- درد در حدود نیمی از موارد به پشت تیر می‌کشد.
- درد ممکن است با نشستن یا خم شدن بهتر شود. حتی افراد ممکن است وضعیت جنینی (knee-chest) به خود بگیرند. برخی معتقدند علت کاهش درد، کاهش کششِ (stretch) پانکراس در این وضعیت‌ها است (+).
- در اکثر موارد به همراه تهوع و استفراغ است. علت استفراغ، کاهش حرکات روده به شکل موضعی است. التهاب در آن ناحیه منجر به کاهش حرکات روده (ایلئوس موضعی) شده و به دنبال آن تهوع و استفراغ ایجاد می‌شود (+).
- ممکن است به دلیل درگیری دیافراگم یا ریه – پلورال افیوژن یا سندرم زجر تنفسی – با تنگی نفس همراه باشد.
نبودن درد ردکننده‌ی پانکراتیت نیست و در ۵ تا ۱۰ درصد موارد، پانکراتیتِ حادِ شدید، بدون درد است و بیمار با حالت فشار پایین/شوک مراجعه می‌کند.
معاینه فیزیکی در پانکراتیت
این‌که در معاینه و لمس شکم بیمار چقدر علامت‌دار باشد، به شدت پانکراتیت بستگی دارد. در پانکراتیت خفیف ممکن است تندرنس مختصر در اپیگاستر در هنگام لمس داشته باشیم. اما وقتی پانکراتیت شدید می‌شود، این تندرنس نیز در اپیگاستر به شکل شدید شده یا حتی ممکن است قسمت‌های گسترده‌تری از شکم را درگیر کند.
به خاطر ایلئوس موضعی ممکن است بیمار تورم (distension) شکم داشته و صداهای روده‌ای او کاهش یافته باشد.
هم‌چنین ممکن است بیمار به خاطر تورم سر پانکراس و بستن مسیر صفرا دچار ایکتر شود. این ایکتر می‌تواند به خاطر گیر کردن سنگ و ایجاد زردی و پانکراتیت هم‌زمان نیز باشد.
مانند هر حالت التهابی شدید دیگری، تب، تاکی‌کاردی و کاهش فشار خون نیز در پانکراتیت حاد شدید دیده می‌شود. هم‌چنین بیمار ممکن است به خاطر درگیری دیافراگم/ریه، افزایش تعداد نفس‌ها یا هایپوکسمی داشته باشد.
موارد فوق، یافته‌های شایعی هستند. اما پانکراتیت چندین یافته دیگر نیز داشته که بیشتر از این‌که آن‌ها را در بالین ببینیم، به درد حل سؤال و امتحانات می‌خورد.
مهم‌ترین آن‌ها دو نشانه معروف Cullen sign و Grey Turner sign هستند. هر دو نشانه در مشاهده و به صورت وجود اکیموز یا کبودی در دیواره شکم دیده می‌شوند. علت هر دو نشانه، خونریزی در داخل پریتوئن (intraperitoneal) یا رتروپریتوئن است.
البته این دو نشانه برای پانکراتیت، اختصاصی نیستند.
به وجود اکیموز در اطراف ناف (periumblical ecchymosis) نشانه‌ی کولِن (Cullen sign) هم می‌گویند. این نشانه اولین بار در سال ۱۹۱۸، توسط پاتولوژیست و پزشک کانادایی، توماس استیفن کولن، در یک بیمار با حاملگی نابجا که دچار پارگی شده بود (ruptured ectopic pregnancy)، توصیف شد.
وجود اکیموز در فلانک (flank ecchymosis) نیز به Grey Turner sign یا Turner sign معروف است. این نشانه برای اولین بار در سال ۱۹۲۰، توسط جراح بریتانیایی، ژیلبرت گری ترنر در یک بیمار با پانکراتیت هموراژیک توصیف شد.
اسم این دو نشانه را زیاد می‌شنویم اما در بالین کمتر دیده می‌شوند. این نشانه‌ها تنها در کمتر از یک درصد موارد حاملگی‌های نابجا و در کمتر از سه درصد بیماران پانکراتیت دیده می‌شوند.
بیماری‌های دیگری هم وجود دارد که ممکن است این نشانه‌ها را در آن‌ها ببینیم: پارگی طحال، ایسکمی روده، آنوریسم آئورت شکمی پاره شده و به عنوان عارضه یکسری از پروسیجر‌ها مثل آنژیوگرافی عروق کرونر.
قدم نخست در شک به پانکراتیت
شک به پانکراتیت بالینی است و در بیماران با درد قسمت فوقانی شکم – یا حتی درد جنرالیزه – به آن شک می‌کنیم؛ اما تأیید تشخیص به پاراکلینیک نیاز دارد.
این پاراکلینیک معمولاً آزمایش است و گاهی نیز در همان قدم نخست، تصویربرداری نیز انجام می‌شود.
در مورد آزمایش‌های لیپاز و آمیلاز و هم‌چنین تصویربرداری‌های پانکراس، در نوشته‌های جداگانه توضیح می‌دهیم.
پیام درس
پانکراتیت حاد، یک فرآیند التهابی در پانکراس است که علت‌های گوناگون دارد. شک به پانکراتیت، بالینی (کلینیکی) است؛ اما تأیید تشخیص به پاراکلینیک نیاز دارد.
شک بالینی به پانکراتیت با درد معمول آن شروع می‌شود. درد پانکراتیت معمولاً یک درد حادِ شدیدِ پیوسته در قسمت بالای شکم (معمولاً اپیگاستر) است که با تغییر وضعیت می‌تواند بهتر شود و به پشت نیز تیر می‌کشد. عمده‌ی افراد در کنار این درد، تهوع و استفراغ نیز دارند.
در معاینه‌ی این افراد نیز همانند دیگر شرایط التهاب شدید، تب، تاکی‌کاردی، فشار خون پایین دیده می‌شود. هم‌چنین در صورت درگیری دیافراگم/ریه، هایپوکسمی و تاکی‌پنه نیز به وجود خواهد آمد.
در صورتی که به پانکراتیت شک بکنیم، قدم بعدی درخواست تست‌های آزمایشگاهی است که در نوشته‌ای جداگانه به آن خواهیم پرداخت.
تمرین درس
به حداقل یکی از سؤالات زیر پاسخ دهید:
۱. شرح حال و معاینه‌ی یکی از بیماران مبتلا به پانکراتیت را که دیده‌اید، با کمی توضیح که بتوان آن بیمار را نیز تصور کرد، در این‌جا بنویسید.
۲. سندرم PPP چیست و هر P به چه چیزی اشاره دارد؟
۳. آیا در پانکراتیت ممکن است دید مختل شود؟ اسم این حالت چیست؟ چرا ایجاد می‌شود؟
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
2 کامنت در نوشته «پانکراتیت چیست؟ | چه زمانی به پانکراتیت حاد شک کنیم؟»
برای مشاهده کامنت‌ها باید وارد وبسایت شوید.