تعریف و تشخیص آنافیلاکسی

3 کامنت در نوشته «تعریف و تشخیص آنافیلاکسی»

1. رادین فرخی 8 امتیاز

   ۱۵ خرداد ۱۴۰۴ در ۱۷:۴۹

   کیس اول:
   با توجه به رویکرد تشخیصی که در پایان درس قرار داده شده، به سراغ پررنگ‌ترین علامت بیمار (راش پوستی) میرویم.
   – در رویکرد اول بیمار باید علاوه بر علامت پوستی، یکی از دو مورد زیر را داشته باشد:
   ۱. هایپوتنشن / نشانه‌ای از اشکال در خونرسانی به اندام‌ها
   ۲. مشکلات تنفسی
   که بیمار ما هیچ یک از علائم را ندارد.
   – در رویکرد دوم، بیمار باید پس از برخورد با آلرژن درگیری دو سیستم را ذکر کند. در کیس فوق بیمار به جز درگیری پوستی، هیچ علامت تنفسی، گوارشی یا هایپوتنشن را ندارد در نتیجه با توجه به این رویکرد نیز تشخیص آنافیلاکسی برای وی مطرح نیست.
   – در رویکرد سوم نیز آلرژن باید از قبل برای بیمار شناخته شده و همچنین با هایپوتنشن همراهی داشته باشد که این کیس این شرایط را نیز ندارد.
   در نتیجه تشخیص آنافیلاکسی در حال حاضر برای این بیمار مطرح نیست.
   با این حال با توجه به احتمال (هر چند پایین) وقوع واکنش آنافیلاکسی تاخیری، من فکر میکنم بهتر است بیمار تا چند ساعت در اورژانس مانیتور شود و سپس با توضیح علائم خطر به خانه برود.

   کیس دوم:
   با توجه به رویکرد سوم تشخیص آنافیلاکسی (وجود یک آلرژن محتمل به همراه کاهش فشار خون) تشخیص آنافیلاکسی برای بیمار محتمل است و باید درمان را شروع کنیم.

   همچنین اگر بخواهیم یک اپروج مرحله به بیمار داشته باشیم،
   با توجه به هیستوری و فشار خون، بیمار با یک undifferentiated shock برای ما پرزنت کرده است.
   قدم اول در برخورد با این کیس این است که نوع شوک رو مشخص کنیم.

   انواع شوک و علل تایید و رد کننده:
   ۱. کاردیوژنیک:
   بیمار سابقه chest pain و معادل‌های آن را نداشته و علائم دیگری نیز به نفع این نوع شوک ندارد. البته باید در نظر داشته باشیم که با توجه محدودیت‌های POCUS نبود یافته در بررسی با این دستگاه،‌ رد کننده مشکلات قلبی نیست و در این مورد باید بیشتر به کلینیک بیمار تکیه کنیم.
   ۲. انسدادی:
   علت‌های شایع این نوع شوک تامپوناد، آمبولی، تنشن نوموتوراکس و دایسکشن آئورت هستند که در حال حاضر یافته‌ای در هیستوری و سونوگرافی به نفع آن‌ها نداریم.
   ۳. هایپوولمیک:
   کلپس بودن IVC به نفع این تشخیص است اما عدم پاسخ به مایع، این علت را در ذهن ما تضعیف میکند. همچنین که در هیستوری نیز شواهدی از volume loss مثل اسهال یا خونریزی وجود ندارد.
   ۴. توزیعی:
   کلپس IVC بیمار میتواند به نفع این شوک باشد. درنتیجه میتوانیم عوامل دیگری که به افتراق این شوک از سایر شوک‌ها کمک میکند را بررسی کنیم. برای مثال در این شوک برخلاف شوک هایپوولمیک، wide pulse pressure داریم همچنین در مراحل ابتدایی شوک، اندام ها گرم هستند.
   در همین حین باید به علل زمینه‌ای این شوک فکر کنیم:
   – علل آنافیلاکتیک : که پیشتر بررسی شد و با این بیمار سازگار است.
   – علل سپتیک : که با توجه به سابقه UTI در این بیمار، باید احتمال آن را در نظر داشت. بنظر من میتوان همراه با درمان‌هایی که برای شوک آنافیلاکتیک در نظر میگیریم، از بیمار کشت بفرستیم و آنتی‌بیوتیک را نیز شروع کنیم.
   – کریز آدرنال : که این علت نیز میتوانند در زمینه سپسیس بیمار مطرح شود. درصورتیکه بیمار به درمان‌های دیگر پاسخ‌ ندهد، میتوانیم به سراغ کورتون بیاییم.
2. ایلقار عادلی 6 امتیاز

   ۱۴ خرداد ۱۴۰۴ در ۲۱:۳۰

   کیس اول:
   در این کیس ما آلرژن محتمل (غذای دریایی) رو داریم. و ظرف مدت کوتاهی علایم پوستی را شاهد هستیم. بیمار همچنین بی‌قرار است ولی هیچ علامت واضح دیگری در جهت تایید انافلاکسی ندارد.
   با این حال به توجه به واکنش شدید و سریع به آلرژن محتمل، احتمال شروع آنافیلاکسی با تاخیر و اهمیت پیشگیری از شوک بهتر است اقدامات درمانی خود را شروع کنیم.
   کیس دوم:
   در این بیمار ما باز هم آلرژن محتمل رو داریم. طبق معیار تشخیصی سوم زمانی که ما آلرژن محتملی داریم وجود افت فشار خون به تنهایی می‌تواند نشانگر احتمال بالای انافیلاکسی باشد و باید اقدامات رو شروع کرد.
3. حمیدرضا مختاری 6 امتیاز

   ۱۳ خرداد ۱۴۰۴ در ۲۲:۳۸

   سوال اول : بیمار یک غذای دریایی مصرف کرده است که می توان آن را یک آلرژن احتمالی در نظر گرفت. بنابراین برای تشخیص سراغ کرایتریای دوم می رویم.
   بیمار علائم پوستی و مخاطی دارد .از میان علائم دیگر واضحا هیچ کدام را ندارد . اما موضوعی که باعث می شود ساده عبور نکنم ، یکی بی قراری بیمار و دیگری وجود علائم پوستی در سر و گردن است.
   همچنین بر اساس شرح حال نیز هنوز زمان زیادی از خوردن غذای دریایی نگذشته است.از طرفی هر چند به ندرت، آنافیلاکسی می تواند چند ساعت بعد بروز پیدا کند.
   بنابراین در این کیس به دلیل شک بالینی وشرایط بیمار ، فکر میکنم تزریق اپی نفرین عضلانی گزینه مناسبی است .

   سوال دوم :
   بر اساس کرایتریای سوم ، در صورت وجود یک آلرژن شناخته شده ، افت فشار خون برای تشخیص آنافیلاکسی کافی است . در تشخیص افتراقی های هایپوتنشن مقاوم به درمان ( اگر منظور سوال مقاوم به مایع درمانی باشد ) اختلالاتی قرار دارند که در آن ها یا SVR کاهش یافته است ( مانند انواع دیگری از شوک های توزیعی : سپیس ، نوروژنیک یا نارسایی ادرنال حتی ) و یا برون ده قلبی کاهش یافته است. البته منظورم کاهش برون ده قلبی به دلایلی غیر از کاهش حجم داخل عروقی است. ( مانند شوک کاردیوژنیک یا تامپوناد)