ویروس HPV و زگیل تناسلی | نحوه انتقال و پیشگیری با واکسن

طی چند دهه اخیر عفونت ناشی از ویروس پاپیلوما انسانی (human papilloma virus یا HPV) توجه بسیاری را به خود جلب کرده است.

عفونت HPV در مجاری تناسلی انسان، بسیار شایع بوده و طیفی از شرایط بالینی، از عفونت بی‌علامت (asymptomatic infection) و زگیل تناسلی (genital wart) گرفته تا ضایعات دیس‌پلاستیک مقعد، آلت، واژن و سرویکس و بخشی از کنسرهای اوروفارنکس را ایجاد می‌کند.

همین شیوع بالا و سرطان‌زایی HPV باعث می‌شود امر پیشگیری و واکسیناسیون اهمیت زیادی پیدا کند.

در ادامه به طور مختصر به نحوه انتقال عفونت، انواع واکسن‌های موجود در کشورمان و هم‌چنین برخی سؤالات رایجی را که بیماران از ما می‌پرسند و انتظار می‌رود به عنوان پزشک آن‌ها را بدانیم، پاسخ می‌دهیم.

مقدمه

ویروس پاپیلوما انسانی، یک ویروس غیرپوشش‌دار با DNA دورشته‌ای است. تا به امروز بیش از ۱۲۵ تایپ HPV شناسایی شده است که حدود ۴۰ تایپ آن در ناحیه آنوژنیتال شناسایی شده است.

این تایپ‌ها خود بر اساس خطر ایجاد کنسر دهانه رحم، به دو ساب‌تایپ ریسک پایین (low-risk) و ریسک بالا (high-risk) تقسیم می‌شوند.

برای مثال HPV تایپ ۶ و ۱۱ عامل ایجاد ۹۰ درصد زگیل‌های ناحیه تناسلی هستند و هم‌چنین حدود ۱۰٪ ضایعات سرویکال با درجه پایین را ایجاد می‌کنند، به همین دلیل low-risk محسوب می‌شوند.

دقت کنید که درست است این دو تایپ برای ایجاد کنسر ریسک پایینی دارند اما به هیچ وجه بی‌اهمیت نیستند. زگیل تناسلی ایجاد شده توسط این دو تایپ HPV بار روانی بسیار سنگینی داشته و استرس زیادی برای افراد و شریک جنسیشان ایجاد می‌کند.

از طرفی HPV تایپ ۱۶ و ۱۸، ضایعات دیس‌پلاستیک ایجاد می‌کنند و عامل درصد بالایی از کنسر‌های مهاجم سرویکس (و دیگر کنسر‌های آنوژنیتال و اوروفارنکس) هستند، به همین دلیل high-risk به حساب می‌آیند.

پاتوژنز عفونت HPV و پاسخ ایمنی بدن و نحوه ایجاد ضایعات پیش‌سرطانی و بدخیمی در این نوشته‌ نمی‌گنجد و به صورت جداگانه به آن خواهیم پرداخت.

تقسیم‌بندی ریسک پایین و ریسک بالا بر اساس سرطان‌زایی است و نه شکل ضایعات و ایجاد زگیل. هر دو دسته نیز مهم هستند. یکی به علت ایجاد سرطان. دیگری به علت ایجاد زگیل و تمام مسائلی که متعاقب آن ایجاد می‌شود.

نحوه انتقال ویروس

عفونت HPV از طریق تماس مستقیم با پوست ناحیه تناسلی فرد آلوده، سطوح مخاطی و ترشحات منتقل می‌شود.

میزان عفونت HPV و بیماری‌های مرتبط با آن، با تعداد شریک جنسی در طول عمر مرتبط است. نکته‌ی ذکرشده به این معنا نیست که کسی که صرفاً با یک فرد در زندگی‌اش ارتباط داشته، در خطر مبتلا شدن به HPV نیست.

ذکر این نکته مهم است که انتقال HPV لزوماً از طریق دخول اتفاق نمی‌افتد و هر گونه تماس پوستی با مخاط، ترشحات ژنیتال، پوست اطراف ناحیه ژنیتال، رابطه دهانی و اسباب‌بازی‌های جنسی می‌تواند زمینه‌ انتقال را فراهم کند.

آیا استفاده از کاندوم، ریسک عفونت HPV و بیماری‌های مرتبط با آن (زگیل تناسلی و ضایعات پیش‌سرطانی سرویکس) را کاهش می‌دهد؟

کاندوم خطر انتقال را کاهش می‌دهد اما اثربخشی آن همانند اثرش در پیشگیری از HIV یا HBV نیست.

کاندوم به عنوان ابزاری برای پیشگیری، در بهترین حالت، اثربخشی جزئی برای HPV دارد و نمی‌توان آن را جایگزینی برای واکسیناسیون علیه HPV یا غربالگری سرطان دهانه رحم در نظر گرفت.

ضمناً در نظر بگیریم که کاندوم تمام ناحیه‌ی تناسلی را نمی‌پوشاند و در نتیجه‌ی تماس پوست با پوست، هم‌چنان خطر انتقال وجود دارد.

واکسن‌های HPV موجود در ایران

برای پیشگیری از عفونت HPV (و نه درمان) سه نوع واکسن وجود دارد که هر سه در ایران موجود هستند:

• دو ظرفیتی – سرواریکس و پاپیلوگارد
• چهار ظرفیتی – گارداسیل
• نه ظرفیتی – گارداسیل نه ظرفیتی

واکسن دو ظرفیتی HPV یا پاپیلوگارد

واکسن دو ظرفیتی HPV که در دنیا با نام تجاری Cervarix شناخته می‌شود، حاوی اجزاء ویروسی دو تایپ ۱۶ و ۱۸ HPV است. در زمان حاضر، این دو نوع نوع بیشترین ارتباط را با ایجاد کنسر مهاجم سرویکس دارند.

تزریق این واکسن به صورت عضلانی است و در سه دوز ۰، ۱ و ۶ ماه انجام می‌شود. یعنی پس از تزریق دوز اول، دوز دوم به فاصله یک ماه بعد و دوز سوم شش ماه بعد تزریق می‌شود.

تزریق این واکسن عوارض به خصوصی ندارد و عارضه‌های آن معمولاً به صورت قرمزی موضعی در محل تزریق، درد محل تزریق، سردرد و خستگی می‌تواند نمایان شود.

این واکسن توسط FDA فقط برای خانم‌های ۹ تا ۲۵ تایید شده است.

این واکسن در کشورمان با نام تجاری پاپیلوگارد (Papillogaurd) توسط شرکت نویان پژوهان زیست دارو تولید شده و در داروخانه‌ها موجود است.

واکسن چهار ظرفیتی HPV یا گارداسیل

واکسن چهار ظرفیتی علاوه بر ایمنی‌‌زایی در برابر دو تایپ ۱۶ و ۱۸، تایپ های ۶ و ۱۱ را هم پوشش می‌دهد. پس هم می‌تواند از ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV جلوگیری کند و هم از ایجاد زگیل تناسلی.

تزریق این واکسن هم به صورت عضلانی بوده و در سه دوز ولی به صورت ۰، ۲ و ۶ ماه تزریق می‌شود.

از نظر ایجاد عوارض جانبی، این واکسن به صورت کلی ایمن محسوب می‌شود و عوارض به خصوصی ندارد. هر چند در برخی مطالعه‌ها میزان ایجاد سنکوپ و حوادث ترومبوتیک بیشتری نسبت به بقیه واکسن‌ها مشاهده شده است.

این واکسن هم برای آقایان و هم برای خانم‌های ۹ تا ۲۶ سال قابل استفاده است.

این واکسن با نام تجاری گارداسیل (Gardasil) توسط شرکت MSD تولید شده و توسط بهستان دارو به کشورمان نیز وارد می‌شود.

واکسن نه ظرفیتی HPV یا گارداسیل ۹

واکسن نه ظرفیتی علاوه بر چهار تایپ شایع قبلی، برای پنج تایپ دیگر (تایپ‌های ۳۱، ۳۳، ۴۵، ۵۲ و ۵۸) را هم پوشش می‌دهد و در مجموع، محافظتی ۹۰ درصدی در برابر کنسرهای سرویکال ایجاد می‌کنند.

تزریق آن به صورت عضلانی بوده و مثل چهار ظرفیتی به صورت ۰، ۲ و ۶ ماه تزریق می‌شود. از نظر عوارض، مثل دو واکسن دیگر، کاملاً ایمن محسوب می‌شود و برای آقایان و خانم‌های ۹ تا ۲۶ سال قابل استفاده است.

این واکسن با نام تجاری گارداسیل ۹ (Gardasil 9) توسط شرکت MSD تولید و به کشورمان هم وارد می‌شود.

سؤالات متداول در مورد HPV و واکسیناسیون

در ادامه سعی می‌کنیم سؤالاتی را که ممکن است مراجعه‌کنندگان به شما در مورد HPV و واکسیناسیون آن می‌پرسند، پاسخ بدهیم.

آیا تزریق یکی از انواع واکسن‌های HPV (مثلاً پاپیلوگارد)، باعث محافظت در برابر دیگر تایپ‌های ویروس (مثلاً ۶ و ۱۱) هم می‌شود (به این مفهوم محافظت متقاطع یا cross-protection می‌گویند)؟

بله. دیده‌اند تزریق واکسن دو ظرفیتی (۱۶ و ۱۸) باعث تولید آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده‌ای می‌شود که در برابر برخی تایپ‌های دیگر هم محافظت ایجاد می‌کند، هر چند این محافظت خیلی پایدار نیست و در طول زمان کاهش می‌یابد.

واکسن‌ها گران هستند. آیا تزریق دو دوز از آن کافی است؟

بستگی دارد. اگر واکسیناسیون در سن زیر ۱۵ سال انجام می‌شود، تزریق دو دوز از واکسن (دوز دوم به فاصله‌ی ۶ الی ۱۲ ماه از دوز اول) می‌تواند محافظت خیلی خوبی ایجاد کند. علت این موضوع پاسخ قابل توجه سیستم ایمنی در این سن است.

اما افرادی که واکسیناسیون را بعد از ۱۵ سالگی انجام می‌دهند و هم‌چنین افرادی که نقص ایمنی (مثل HIV و ایدز) دارند، بهتر است سه دوز واکسن دریافت کنند.

اولین دوز را گارداسیل زده‌ام. چون هزینه‌اش زیاد است، آیا می‌توانم برای دوز دوم و سوم پاپیلوگارد بزنم؟

بله. این امکان وجود دارد که واکسیناسیون با یک نوع واکسن شروع شده و نوع دیگری تکمیل شود. اما دقت کنیم که اثربخشی واکسن در مورد گونه‌هایی خواهد بود که واکسیناسیون با آن‌ها کامل شده است.

من قبلاً سه دوز پاپیلوگارد زده‌ام اما شنیده‌ام فقط دو تایپ اصلی ویروس را دارد. خیلی از زگیل و سرطان دهانه رحم می‌ترسم و مشکلی هم با هزینه ندارم. آیا الان می‌توانم گارداسیل ۹ ظرفیتی هم تزریق کنم؟

بله. کسانی که سه دوز واکسن دو ظرفیتی یا چهار ظرفیتی دریافت کرده‌اند، می‌توانند واکسن ۹ ظرفیتی هم تزریق کنند.

اما آیا این رویکرد مؤثر است؟ هنوز اطلاعات کافی در این زمینه وجود ندارد.

اگر فرد ۲۷ تا ۴۵ سال سن داشته باشد، رویکرد ما در مورد پیشنهاد واکسیناسیون چه باشد؟

عفونت با HPV خیلی زود بعد از برقراری اولین رابطه جنسی ایجاد می‌شود و درنتیجه تاثیرگذاری واکسن با افزایش سن، به دلیل عفونت قبلی، کاهش می‌یابد. لذا باید با بیمار در این باره شفاف صحبت کنیم.

البته که تزریق واکسن در این گروه سنی کاملا بی‌خطر است و اگر فرد تا آن سن هنوز رابطه جنسی (نه لزوماً دخول) برقرار نکرده است، واکسن می‌تواند مؤثر باشد.

از طرفی اگر فردی واکسینه نشده است و رابطه جنسی هم برقرار کرده، باز هم واکسن می‌تواند او را از ابتلا به تایپ‌های دیگر ویروس مصون نگه دارد، لذا واکسیناسیون می‌تواند مفید باشد.

ضمناً برای افراد بالای ۴۵ سال واکسیناسیون HPV توصیه نمی‌شود و داده‌ی کافی در این سن برای اثربخشی و عوارض جانبی وجود ندارد.

یادمان نرود که فارغ از وضعیت واکسیناسیون HPV، غربالگری کنسر دهانه رحم باید طبق دستورالعمل کشوری برای خانم‌ها انجام شود.

با HIV زندگی می‌کنم. آیا می‌توانم واکسن HPV دریافت کنم؟

واکسیناسیون برای افراد مبتلا به HIV کاملاً بی‌خطر است و پیشنهاد می‌شود برای پسر‌ها و دختر‌های ۱۱ تا ۲۶ سال انجام شود. اما برای بعد از ۲۶ سالگی توصیه نمی‌شود.

چون بعضی مبتلایان به HIV – همانند کسانی که مبتلا به HIV نیستند – احتمالاً شریک‌های جنسی متعددی داشته‌اند، تأثیر واکسن کم خواهد بود.

واکسن HPV می‌تواند در زمان بارداری یا شیردهی تزریق شود؟

به دلیل نبود اطلاعات کافی و مطمئن، بهتر است واکسیناسیون HPV در زمان بارداری انجام نشود.

اگر فرد بعد از تزریق دوز اول متوجه بارداری شود، دوزهای دوم و سوم باید تا بعد از اتمام بارداری موکول شود. بهتر است این اطمینان خاطر را به فرد باردار بدهیم که دوز تزریق شده هیچ تأثیر بدی روی جنین نخواهد داشت.

واکسیناسیون در شیردهی هیچ منعی ندارد.

منبع مطالعه بیشتر

صفحه CDC برای HPV Vaccination بسیار کامل و دقیق به این موضوع پرداخته است.

تمرین درس

اگر بخواهید به عنوان یک پزشک به بیمار خود چنین واکسنی را توصیه بکنید، چگونه این کار را انجام می‌دهید و با چه جملاتی می‌گویید؟