Painful situation

درد | علل کشنده‌ و تهدیدکننده عضو

درد به عنوان یک علامت هشدار دهنده‌ی آسیب قریب الوقوع یا واقعی عمل می‌کند و یک سرنخ تشخیصی حیاتی برای ما پزشکان است.

درد در واقع شایع ترین علامتی است که بیماران برای آن به دنبال مراقبت های پزشکی هستند و بخش عمده‌ی مراجعان به اورژانس‌ها و درمانگاه‌ها را درد شکم، درد قفسه سینه، درد کمر، درد گردن، درد دست و پا و هم‌چنین سردرد تشکیل می‌دهند.

در شرایط اورژانس و شلوغی بخش‌ها، لزوماً نمی‌توانیم اتیولوژی اصلی درد را پیدا کنیم، اما باید آن موارد کشنده و اتیولوژی‌های تهدید‌کننده‌ی عضو را به خاطر داشته باشیم و do-not-miss diagnosis را از قلم نیندازیم.

برای همین لازم دانستیم فهرستی از این علت‌های کشنده یا تهدید‌کننده‌ی عضو، که معمولاً خود را به صورت درد نشان می‌دهند، تهیه کنیم که با مرور همیشگی آن‌ها و در ذهن داشتنشان و هم‌چنین انجام اقدامات تشخیصی و درمانی فوری برای رد کردن یا تأیید آن‌ها، بیمار را از دست ندهیم.

بعد از رد کردن این اورژانس‌هاست که می‌توانیم با آرامش خاطر بیشتر اقدامات بعدی را انجام دهیم.

این فهرست به مرور زمان ویرایش می‌شود و هرکدام به نوشته‌های مربوطه در مدرسه پزشکی لینک می‌شوند تا به راحتی به آن‌ها دسترسی داشته باشید.

سردرد

  • انواع خونریزی
  • عفونت‌های سیستم عصبی مرکزی (CNS infections)
  • افزایش فشار داخل جمجمه (increased intracranial pressure)
    • اختلالات الکترولیتی
    • ضایعه فضاگیر
    • دیگر علل مثل هایپرتنشن داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک (IIH)
  • مسمومیت با کربن مونوکسید (CO poisoning)
  • آرتریت تمپورال (temporal arteritis)
  • گلوکوم زاویه بسته حاد (acute closed angle glucoma)
  • دایسکشن شریان‌ کاروتید یا مهره‌ای (carotid or vertebral arteries dissection)
  • ترومبوز سینوس وریدی مغزی (cerebral venous sinus thrombosis)
  • انسفالوپاتی ناشی از فشار خون بالا (hypertensive encephalopathy)
  • اکلامپسی و پره‌ اکلامپسی
  • عفونت‌های گوش، حلق و بینی و چشم، شامل موکورمایکوزیس و اوتیت خارجی بدخیم

درد قفسه سینه

درد کمر و گردن

  • اسپوندیلودیسکیت (spondylodiskitis)
  • شکستگی
  • آنوریسم و دایسکشن آئورت (aortic aneurysm or dissection)
  • فشار آمدن به نخاع (spinal cord compression)
    • بیرون زدگی دیسک (disc herniation)
    • ضایعه فضاگیر (space-occupying lesion)
    • تغییرات دژنراتیو (degenerative changes) و علل دیگر

درد اندام

  • فاشئیت نکروزان (necrotizing fasciitis)
  • ترومبوز شریانی (arterial thrombosis)
  • ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis یا DVT)
  • شکستگی
  • آرتریت سپتیک (septic arthritis)
  • سندرم کمپارتمان (compartment syndrome)
  • گزیدگی‌ها شامل عقرب، مار و عنکبوت

درد شکم

  • آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm)
  • دایسکشن آئورت (aortic dissection)
  • ایسکمی مزانتر (mesenteric ischemia)
  • سوراخ شدن احشاء و یا پریتونیت (hollow viscus perforation and/or peritonitis)
  • آپاندیسیت (appendicitis)
  • آبسه داخل شکمی (intra-abdominal abscess)
    • دیورتیکولیت، کبد، کلیه، ژنیتال و عضله پسواس
  • هپاتیت حاد (acute hepatitis)
  • سپسیس با منشأ مجاری صفرای
  • پارگی طحال (splenic rupture)
  • پانکراتیت نکروزان (necrotizing pancreatitis)
  • سپسیس با منشأ مجاری ادراری
  • گانگرن فورنیر (Fournier gangrene)
  • توکسیک مگاکولون (toxic megacolon)
  • سندرم شوک سپتیک (septic shock syndrome)
  • انتروکولیت نوتروپنیک (typhlitis)
  • کیست تخمدان هموراژیک پاره‌ شده (ruptured hemorrhagic ovarian cyst)
  • پیچ خوردگی تخمدان (ovarian torsion)
  • حاملگی اکتوپیک (ectopic pregnancy یا EP)
  • عوارض بارداری
    • دکولمان جفت (placental abruption)
    • باقی ماندن بقایای جفت که منجر به سپسیس یا سندرم شوک سپتیک شود
    • عوارض ختم بارداری (سقط با روش‌های غیرایمن)
    • پارگی رحم (uterine rupture)
    • پره اکلامپسی، اکلامپسی و سندرم HELLP
    • کبد چرب حاد حاملگی (acute fatty liver of pregnancy یا AFLD)
  • پریتونیت باکتریال خودبه‌خودی (spontaneous bacterial peritonitis یا SBP)
  • نارسایی حاد آدرنال (acute adrenal insufficiency)
  • اورمی (uremia)
  • کتواسیدوز دیابتی (diabetic ketoacidosis)
  • مالاریا (malaria)
  • همولیز حاد (acute hemolysis)
  • گزیدگی‌ها شامل عقرب، مار و عنکبوت
  • پیچ‌خوردگی بیضه (testicular torsion)
  • آنافیلاکسی و آنژیوادم (anaphylaxis or angioedema)
  • هایپرکلسمی (hypercalcemia)
  • تیروتوکسیکوز (thyrotoxicosis)
  • فئوکروموسایتوم (pheochromocytoma)

تمرین درس

یکی از بهترین کمک‌هایی که می‌توانیم به همدیگر بکنیم، داستان بیمارانی است که آن‌ها را به خطا تشخیص داده‌ایم یا اصطلاحاً miss کرده‌ایم. چه برای خودتان اتفاق افتاده باشد و چه دیگران، یکی از آن‌ها را این‌جا بنویسید.

در آینده نزدیک و پس از ویرایش فهرست فوق، یک فایل PDF شامل موارد بالا برای مرور سریع با عنوان Almost] Immediate Life (or Organ)-Threatening Pains] به عنوان محتوای تشویقی برای افرادی که این تمرین را حل کرده‌اند، در نظر گرفته می‌شود.

3 کامنت در نوشته «درد | علل کشنده‌ و تهدیدکننده عضو»

  1. خاطره ای از دوران استاژری به یادم آمد. البته مربوط به بخش اطفال هست. در درمانگاه غدد اطفال نشسته بودیم و از بیماران PKU که برای follow up آمده بودند، شرح حال می گرفتیم. من معمولاً عادت داشتم (با اینکه لازم هم نباشد) مریض ها را کامل شرح حال بگیرم و از همه چیز بپرسم.
    مادر کودک ناگهان یادش آمد که فرزندش از حدود یک سال پیش درد خفیف شکم داشته که پیش پزشک عمومی هم برده و گفته چیز خاصی نیست. پس از شرح حال و معاینه دقیق شکم و دستگاه ژنیتال، مریض با فتق اینگوینال غیرمستقیم که برای یک سال miss شده بود، به سرویس جراحی اطفال ارجاع شد.
    در مورد دیگری که یادم آمد، یک آشنایی داشتیم که متخصص قلب بود و می گفت که با چندین کیس برخورد داشته که افراد مسن با درد شکم و اسهال مراجعه کردند و آخرش انفارکتوس میوکارد درآمد.

  2. محمدرضا ملکوتی‌خواه

    سلام و وقت‌بخیر؛
    این ماجرا متعلق به بیمار من نبوده اما از یکی از رزیدنت‌های زنان نقل شده و تلاش می‌کنم با جزئیات کامل بنویسم.

    یه خانم حدودا ۳۲ ساله توی ۳ ماهه‌ی دوم از بارداریش، با شکایت درد شدید شکم مراجعه می‌کنه به اورژانس.
    و خب طبق گفته‌ی خودش و معاینه‌ی رزیدنت‌ها دردش اصلا شبیه به دردهای زایمانی نبوده اما بیمار در معاینه‌ی شکم، تندرنس شدیدی داشته.
    با این وجود، توی ارزیابی‌ها و بررسی‌های اولیه، هیچ علتی که بتونه این درد شدید رو توجیه کنه براش پیدا نمیشه.

    از اونجایی که دردشون خیلی شدید بوده و تندرنس هم داشته، طبق مشورت‌هایی که انجام میشه بیمار رو برای explore میبرن اتاق عمل ولی هر چی می‌گردن، اونجا هم نمی‌تونند هیچ چیزی پیدا کنند و همه چیز طبیعی بوده.

    نتیجتا این درد بیمار بعد از عمل هم ادامه داشته…گاها با مسکن کمی تخفیف پیدا می‌کرده اما تا حدود ۵ – ۶ روز ادامه داشته و از بین نمیرفته.

    در این حین و بعد از چند روز، وقتی (برای یه دلیلی غیر از این دردشکم بیمار که بنده حضور ذهن ندارم چه دلیلی بود) یک مشاوره‌ی غدد برای بیمار گذاشته میشه، یکی از فلوهای غدد به Normoglycemic DKA شک می‌کنه که یکی از عللش میتونه بارداری باشه!
    و بعد از ارزیابی مجدد و کنار هم گذاشتن قطعات پازل و شروع درمان، در کمال شگفتی درد شکم محو میشه و بیمار کاملا بهبود پیدا می‌کنه…

  3. کشیک طب اورژانس بودم. بیمارستان زیاد شلوغ نبود و در کنار هم‌کشیکی‌ها و رزیدنتمان در استیشن نشسته بودیم. 

    به کاردیولوژی علاقه دارم و دوست دارم هرکجا کشیک هستم نوار قلب‌ها را نگاهی بیندازم. از ابتدای اینترنی این عادت را در خودم نهادینه کرده‌ بودم. 

    چندین نوار قلب روی میز جلویی افتاده بود و بی آنکه بدانم برای کدام بیمار است، یکی را برداشته و نگاه کردم. در لید II و III قطعه‌ی ST مختصری elevate بود ولی چیزی که واضح‌تر بود تغییرات آینه‌ای به صورت ST depression در لید aVL بود. یاد گرفته بودم که این یک acute occlusion MI است و همه‌چیز قویاً به نفع inferior MI. 

    به رزیدنت و اینترن کناری‌ش گفتم: دکتر ر. خانم فلانی را ویزیت قلب گذشته‌اید؟ گفت نه، مگر چه شده؟ منتظر آزمایشاتش هستیم. گفتم این مریض MI است.

    در ادامه بیمار به اتاق CPR منتقل شد و پس از اعلام کد ۲۴۷ مستقیماً جهت primary PCI به کت‌لب منتقل شد. خوشبختانه زنده ماند.

    این مریض واضحاً miss شده بود و سکته‌ی قلبی‌اش دو ساعت‌و‌نیم دیرتر تشخیص داده شده بود.

    اما چرا؟

    بیمار خانمی ۵۰-۶۰‌ ساله‌ و با سابقه دیابت و هایپرتنشن که با درد سوزشی شکم در ناحیه اپیگاستریک و تهوع و استفراغ از ۳ ساعت پیش مراجعه کرده بود. 

    آن اینترنی که مریض را ویزیت کرده بود و اوردر اولیه گذاشته بود هم به MI فکر کرده بود. چون هم برایش نوار قلب درخواست داده بود و هم تروپونین. با آزمایشاتی دیگر و در کنار نرمال سالین و یک پنتوپرازول وریدی به دلایل نامعلوم. اما نوار با اندکی تاخیر گرفته شده بود و او هم اصلا پیگیر نوار قلب نبود. انگار که اصلا مهم نیست.

    همیشه می‌شنویم و به ما تأکید می‌کنند که در بیماران مسن، خانم‌ها و دیابتی‌هایی که با درد شکم می‌آیند، حتما به سندرم کرونری حاد فکر کنید، ولی چه شد که این بیمار این‌همه دیر تشخیص داده شد؟ 

    بیمارستان‌های دولتی معمولاً شلوغ هستند و کمبود نیروهای پرستاری بیداد می‌کند و حجم بیمارانی که در هر شیفت باید کارهایشان را انجام دهند خیلی بیشتر از توانشان است و حق دارند خودشان اولویت‌بندی کنند. 

    اما نقش ما پزشکان اینجا در تعیین اولویت‌بندی آنان خیلی کلیدی است. اگر شک داریم به شرایط کشنده‌ای مثل MI، مصرانه از پرستاران یا هر کسی که مسئول گرفتن نوار است بخواهیم آن را سریع‌تر اخذ کند. این را بهانه نکنیم که نوار دیر به دستمان رسید. همیشه دیده‌ام که اگر ما بخواهیم و بر اورژانسی بودنش تأکید کنیم، با ما به خوبی همکاری می‌کنند و نوار قلب خیلی سریع‌تر گرفته می‌شود.

    برای همین دوست دارم به دوستانم در مدرسه‌ی پزشکی توصیه کنم که مریضی که با درد قفسه‌ی سینه‌ مراجعه کرده و بر اساس شرح‌حال و معاینه‌ای که کردید شک دارید MI باشد، کنار تختش بایستید و از همکاران پرستار بخواهید نوار قلب از او بگیرند و تا نوار قلبش را نگرفته‌اند کار دیگری نکنید و بعد از دیدن نوار تصمیم تشخیصی-درمانی را بگیرید. دیر تشخیص دادن MI برای بیمار، خانواده‌اش و ما فاجعه‌آمیز است.

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.
پیمایش به بالا